picc置管术及护理

PICC置管术及护理 . PICC经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter） 什么是PICC：经外周插管的 中心静脉导管，用于为 病人提供中期至长期的 静脉治疗（5天-1年） 1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2.成功率高，并发症少 3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4.化疗病人避免了化疗药物的外渗 5.保留时间长,导管最长可留置1年 6.可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定 PICC的特点 1. 有缺乏外周静脉通道的倾向 2. 需输注刺激性药物，如化疗药 3. 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 4. 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5. 同 样适用儿童 PICC管的适应症 . 1.不能确认外周静脉 2.病人的顺应性差 3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外 伤史、血管外科手术史、放疗史 4.有严重的出血性疾病 5.上腔静脉压迫综合征 禁忌症 . 更换敷料 更换肝素帽 冲洗导管 其他(取血、更换连接器、导管再通、原位换管、拔管等） 维护主要内容 ： 目的：预防感染 频率： l 置管后24-48小时 l 隔天、2次/W、1次/W l 敷料松动、潮湿或有血迹时随时更换 更 换 敷 料 病人评估 确认病人身份 与病人良好的沟通 获得病人的同意 体位：舒适、安全 观察穿刺侧手臂、贴膜、导管情况 准备用物 无菌换药包（换膜包） 无菌手套 酒 精 碘 伏 生理盐水 无菌纱布（透明贴膜） 抗过敏胶布 无菌胶布 注射器 肝素帽或正压接头 步骤 洗手、戴口罩、手套 核对、测量 自下向上平衡皮肤拆除原有贴膜 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包，戴 好无菌手套 用酒精消毒皮肤三遍，方法及范围同PICC穿刺(穿刺点旁1CM 内的皮肤不能用酒精消毒） 碘伏消毒二遍皮肤、三遍导管、一遍皮肤（碘伏棉球消毒穿 刺点时均要在穿刺点按压片刻），待干。 消毒白色固定翼酒精、碘伏各一遍，离穿刺点0.5cm处骑导管 安放好。 用无菌纱布复盖，胶布固定。（贴上新的敷贴） 整理用物，洗手。 导管固定因人而异。以Ubp形状固定,避免导管在任何部位造 成死角或患者手臂弯曲造成导管损伤 步骤 暴露体外部分的导管-U、L、P型 固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的 1/2处 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的 方式，以脱敏胶布妥善固定 有用的技巧： 更 换 敷 料 目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换？ 每天、隔天、2次/W、1次/W 肝素帽松动或受损时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后 更换肝素帽 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲 肝素帽 取下旧有肝素帽 消毒导管连接器的外壁 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 固定好肝素帽和连接器 更换肝素帽步骤 冲 洗 导 管 目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期:1次/隔天、2次/W、1次/W 每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品 或输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体 操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理盐水 使用小号针头插入肝素帽，用 脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5-1ml生理盐水时，边 注射边关开关边向后缓慢拔针 冲 洗 导 管 生理盐水用量: 成人用量：20ml 儿童用量：6ml 特别限制生理盐水 用量的病人减半 冲 洗 导 管 维护好后固定的导管 肘窝上 肘窝下 警 告 使用 10ml以上 注射器 建议使用 20ml以上 注射器 维 护 时 刻 输液前： 用1020ml生理盐水冲 管 确认导管通畅后再输液 。 输液后： 输液完后，用20ml生理盐水以 连续脉冲方式注入生理盐水， 当剩余最后0.5-1ml盐水时， 边直推注射器的活塞边关开关 边分离注射器。（即脉冲冲管 加正压封管） 注意：不能抽回血 ，避免血液残存、 粘附在导管壁内， 引起堵管及血栓形 成 维护要点 脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅 封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水 治疗间歇期 脉冲 式SAS 封管 法 生理盐水 (S) 治疗用药 (A) 生理盐水 (S) 100 U/ mL 肝素盐水 正压封管 S 生理盐水 A 药物注射 S 生理盐水 H 肝素溶液 封管方式（SASH ） 脉冲式： “一推一停” 冲管方法 维 护 时 刻 如果治疗中： 前组速度快+后组速度慢的中间间隔 不相容药物 连续输液情况下,应每12小时冲洗一次 一定要手动脉冲冲管+正压封管 再接后一组输液，不能直接接其它液体 或靠重力静滴方式冲管！ 肝素12500u加入150mlNS中 抽取10ml封管，1次日 有出血倾向的患者可以用 NS10ml3次/日 封管液配制 维护注意事项 不能用10ml以下的注射器 不能高压注射造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体 内 不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管 一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用 手动冲管后再接其他液体 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理 留置过程中的观察 置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围 患者自身护理： 保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时 请护士更换。 置管一侧手臂不可提过重物品。 注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时就诊。 儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC导管体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外。 PICC院外自我维护指导 PICC院外自我维护指导 患者置管后由责任护士进行患者及患者家属离院后导管维护的健康指导。 同时行心理护理，减轻患者焦虑，紧张的情绪。 在院期间指导患者及其家属注意护士换药，处理情况。 具体指导患者家中相对固定的看护人员进行简单的培训，主要是换药步骤的培训. 包括用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带，用一只手稳定住导管的圆盘 (hub). 另一只手将敷料向穿刺点上方(由下至上)撕下，以防导管脱出. 不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，观察以确认导管没有发生移位. PICC院外自我维 护指导 检查导管穿刺点有无发红、肿胀及渗出物。 用碘酒棉球消毒穿刺点，从穿刺点向外做旋转运动， 直径应不小于68 cm，共3遍，待干。 用酒精棉球以同样的方法脱碘，并使穿刺点完全干燥 。 用无菌纱布复盖，胶布固定。（贴好新的透明贴膜） 整理用物，洗手。 培训后让其演示，以确定其自我维护的可靠性。 PICC院外自我维 护 向病人及家属交代注意事项 出血的处理 手肿胀的处理 换膜和接头的时间 静脉炎的预防 严禁高压注射 出血的处理： （1）穿刺术后最 常出现的并发症 （2）立即压迫穿 刺处（即纱球或棉 球所 覆盖的位置） 10-15分钟 （3）3天内请您 尽量减少屈肘动作 向病人及家属交 代注意事项 1 手肿胀的处理: （1）手掌的屈伸运动，即握拳松 拳 握拳连续做此动作数次。 （2）手握热毛巾，促进血液回流，注 意水温，防止烫伤。 （3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂 向病人及家属交 代注意事项 2 换膜和接头的 时间： (1)置管术后 24小时至72小时 须 更换贴膜 一次 (2)穿刺处无 异常每周更换贴 膜 及接头一 次 向病人及家属交 代注意事项 3 静脉炎的预防和 处理 (1)每日热敷后涂抹静脉炎膏， 每日 3次，连续使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不 适感 觉及时告诉护士，护士会根 据情 况给予处理。 向病人及家属交 代注意事项 4 严禁高压注射 CT、核磁共振检查时所需要的加强给药 易造成导管破裂 向病人及家属交 代注意事项 5 1、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。 2、脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。 3、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于 高压注射泵推注造影剂。 4、自下而上去除敷料, 切忌将导管带出体外。 注意事项 1 5、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引 起化学性静脉炎。 6、将体外导管放置呈S型弯曲,以降低 导管张力,避免导管在体内外移动。 7、体外导管须完全覆盖透明敷料下, 以免引起感染。 8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖 区域内皮肤。 注意事项 2 8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜 覆盖区域内皮肤。 9、疑有污染、出汗多、贴膜卷边等 特殊情况，应随时更换。 10、告知病人每次换贴膜时随身携 带PICC置管维护登记表。 注意事项 3 脉冲式冲管方法 穿刺时的并发症、原因及处理 1 1、渗血、血肿、渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤 性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有 出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿 斯匹林）的病人、化疗病人斯匹林）的病人、化疗病人( (凝血机制障凝血机制障 碍碍, ,营养不良营养不良, ,血浆蛋白降低血浆蛋白降低),),穿刺后活穿刺后活 动过度动过度 处理： 穿刺后24小时避 免过度活动； 安装完毕后于穿 刺点加压止血； 有出血倾向病人 术后第一个24小 时采取加压敷裹 ，敷料湿了及时 更换敷料； 必要时给予止血 剂。 1、渗血、血肿 （续） 2 2、心律失常、心律失常 原因：与导管尖端位置过深刺激上腔原因：与导管尖端位置过深刺激上腔 静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉神经丛有关；病人体位改变或测量 静脉长度不准确，导管进入右心房。静脉长度不准确，导管进入右心房。 处理：退出导管少许，观察病人情况处理：退出导管少许，观察病人情况 。 预防：准确测量静脉长度，递管动作预防：准确测量静脉长度，递管动作 轻柔轻柔 3 3、刺激神经、刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管原因：由于穿刺过深而刺激血管 周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神 经经 处理：避免穿刺过深；避免在静处理：避免穿刺过深；避免在静 脉瓣处进针脉瓣处进针 原因:未及时上肝素帽 ，空气进入血液 系统，空气意外注入。 表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意 识改变，休克甚至死亡 处理：预防为主，处理包括体位、通知 医生、监测生命体征 4、空气栓塞 5、导管异位 原因: 病人体位不当；选择头静脉穿刺； 异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史； 测量误差 处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位 ；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲 管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力 影响，血液的流动,90导管会自己下来。 6 6、送管困难、送管困难 表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇 样弯曲样弯曲 原因：选择头静脉穿刺原因：选择头静脉穿刺; ;病人体位不当；选病人体位不当；选 择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕 ；静脉分叉；病人情绪紧张。；静脉分叉；病人情绪紧张。 处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后 送管送管; ;一边输液一边送管。重新穿刺。一边输液一边送管。重新穿刺。 预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下 两横指处进针两横指处进针; ; 7 7、拔导丝困难、拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理 角度处；角度处； 处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿 刺时的体位，暂停刺时的体位，暂停1-21-2分钟后轻力拔出导丝分钟后轻力拔出导丝 8 8、穿刺入动脉、穿刺入动脉 处理：处理： 拔管拔管 静脉炎：机械性、血栓性、药物 性 感染 血栓 堵管 导管断裂或破损 局部皮疹 肉芽组织增生 PICC穿刺后的 并发症、原因 及处理 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎 静脉炎分类 （按发生分 类） ： 静脉炎分级 级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿, 条所状物形成,可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿， 条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度 大于2.5cm,有脓液流出 临床表现： 沿静脉走行 发红、肿胀、疼 痛 有时可以表 现成局限症状 -严重时触及 条索状静脉 静脉炎（续） 定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无 菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7 天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当； 穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺 鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激 ；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。 1、机械性静脉炎 处理： 在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟， 连续2-3天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散 ，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管 机械性静脉炎（续） 预防： 穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速 穿刺后常做握拳动作 机械性静脉炎（续） 原因：刺激性药物、PH或渗透压 超出正常范围、不合理的稀释、 快速输注、微粒、留置时间与导 管尖端位置 预防：确定导管尖端位置；充分 血液稀释；合理药物稀释；滤器 使用 处理：通知医生；拔管 、化学性静脉 炎 3、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜 形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细 不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导 管尖端及导管内形成血栓） 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀， 疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变 。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 处理： 通知医生，静脉 造影 尿激酶溶栓 拨管（医嘱） 血栓性静 脉炎（续 ） 原因：不正确洗手；不正确的皮 肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺 时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养 ；抗生素；拔除导管 4、细菌性静脉 炎 原因: 1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染 预防： 1.选择导管柔软的留置产品 2.避免在关节部位穿刺 3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病 人要防水 4.老年人特别要注意伤口防护 5、拔针后静脉 炎 导管断裂或破损 原因： 体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导 管，不正确的固定或换药不当；高压注射 泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导 管时镊子损伤导管） 处理： （体外部分断裂予以 修复。） 体内断裂设法固定导 管，用手指压迫导管 远处的血管，或用止 血带绑住腋下，病人 制动，通知医生，必 要时静脉切开/血管 介入取出断裂之导管 。 导管断裂或破损 （续） 预防为主，严格执行无菌操作预防为主，严格执行无菌操作 局部感染 隧道感染 全身感染 感染 临床表现： -局部红肿,硬结 -局部触痛 -局部皮温升高 -局部脓性分泌 物（针眼2CM内 ） 局部感染 临床表现： 局部红、肿 局部触痛 隧道式导管周围 2cm的组织硬结 隧道感染 临床表现： -寒战 -发热 -头痛，背痛 -低血压 -恶心，呕吐 等 全身感 染 长期住院 无菌操作，洗手 病人的状况（如 免疫力低下病人 ） 护理措施（敷料 更换频率？皮肤 消毒？） 感染的原 因 无菌屏障中央静脉插管 细菌定植 菌血症 手套、口罩 小铺巾（OR) 23% 4% 无菌手术衣、 手套、口罩 11% 1% 大铺巾（SICU) 导致感染的危险因素 预防为主，严格执行 无菌操作 1、局部及隧道感染 的处理： 加强换药，穿刺 点涂百多邦，酌情口 服抗生素。 2、全身感染的处理 ： 停止从该管道 输液 通知医生，血 和管尖培养。 拔除导管，静 脉用抗生素。 感染处理 CR-BSI的检验与诊断1 血液培养注意事项：需抽 取两次血。一次由静脉导 管抽取或尖端培养, 一 次由对侧外周静脉抽取血 液进行培养，抽取血液至 少10ML。 导管移位 原因：病人过度活动；严重呕吐； 胸腔压力改变；不恰当的导管固定 ，导管意外外移 临床表现：滴速减慢；输液泵警报 ；无法抽到回血；外露刻度增加； 输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常 预防：固定技术；导管尖端位置 在上腔静脉下1/3 处理：通知医生，行X线重新定 位；不要重复插入外移导管；可 能更换导管 导管移位（续） 原因： 药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁 处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管 表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液 困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管 堵管 堵塞程度： 不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保 留 20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲 管 完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导 管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟 内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作 一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。 血栓性堵管怎样溶栓？ 溶栓剂的配制溶栓剂的配制 万单位的尿激酶加万单位的尿激酶加mlml 生理盐水生理盐水 脲激酶 20ml空注射器 脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇 。（国内暂无） 药物配伍禁忌引起堵塞可根据药 物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾 ，改变沉淀物的溶解能力。 药物性堵管怎样 溶栓？ 原因：皮肤过敏、天气炎热使局 部出汗。 处理：暂时用纱布及弹力绷带固 定，严重时，皮肤科会诊。 局部皮疹 原因：穿刺口慢性炎症反复发作 。 处理：通常不需处理，拔管后酌 情切除。 局部肉芽组织增 生 拔管困难 处理：稍等片刻，热敷，包起来，下 午或明天再拔，敷料保 留24小时，稍加压。