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第九章 严重创伤,学 习 目 标,掌握:严重创伤、多发伤、复合伤等概念;多发伤的临床特点、初级评估、救治与护理。 熟悉:创伤的分类，修正的创伤记分、简明创伤分级法、损伤严重度评分，多发伤的重点评估、确立诊断和持续评估。,导 入 病 例,处理方案 A 首先解除呼吸道问题 B 对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容 C 处理颅脑中枢损伤 D 处理泌尿系损伤 E 最后处理骨折,车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨闭合性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？,前 言,创伤死亡，我国第5位死因及35岁以下居民的1位死因。 死亡原因：脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能不全。,降低创伤死亡率的关键： 提高院前急救水平和规范院内救治流程 积极开展创伤救治与预防,黄金1小时,第一节 概述,创伤（trauma） 广义：是指人体受外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍。 狭义：机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏和（或）功能障碍。,严重创伤：是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。,一、创伤的分类,1.按致伤原因分：可分为冷武器伤、火器伤、 烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤 2.按致伤部位分：颅脑外伤、颌面颈部外伤、 胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、下肢伤,3.按损伤类型分： 开放性创伤：是指皮肤或黏膜有伤口（擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤） 闭合性损伤：是指皮肤或黏膜表面完整（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）,4.按受伤组织与器官的多少分类 单发伤 多发伤,5.按伤情分： 轻伤：是指无生命危险，现场无需特殊 处理的伤情。 重伤：是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在12小时内处理。 危重伤：是指有生命危险，需紧急处理的伤情。,分类核查表列出的危及生命的条件包括： 收缩压120次/分和呼吸次数30次/分或12次/分。 头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。 意识不清。 腕部或踝部以上的创伤性断肢。 连枷胸。 有两处或两处以上长骨骨折。 3米以上高空坠落 符合以上一项即为危重伤。,二、创伤评分系统,创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理，在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。,（一）院前评分,1.修正的创伤记分（revised trauma score, RTS) 2.院前指数（pre-hospital index, PHI） 3.CRAMS评分,分 值 4 3 2 1 0 意识状态 1315 912 68 45 3 GCS 呼 吸 1029 29 69 15 0 （次/分） 收缩压 89 7689 5075 149 0 （mmHg）,1989年修订,修正的创伤记分 （revised trauma score, RTS),RTS分值范围：012分 分值愈低，伤情愈重。 RTS 11分：轻伤 RTS 11分：重伤 RTS 12分：送到创伤中心,例：患者车祸后1小时，GCS评分为12分，血压80/52mmHg，脉搏116次/分，呼吸32次/分。 计算该患者RTS值。,3+3+3=9,（二）院内评分 AIS-ISS 编码系统,1. 简明创伤评分（ AIS ）：是单发伤编码定级的方法。 2. 损伤严重度评分（ ISS）：是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。,1.简明创伤评法 （ abbreviated injury scale ，AIS ）,例： 上肢尺骨粉碎骨折 AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤 AIS为：4 1 10 00.2,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,诊断编码,伤情严重性,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特别指明的部位9,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,全区域1、血管2、神经3、器官(包括肌肉/韧带)4、骨骼(包括关节)5、头-意识丧失(LOS)6,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,（0299）：该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序。,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,代表具体的损伤程度、类型或性质。,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,2.损伤严重度评分 （ injury severity score, ISS）,计算ISS的一般原则： 本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。 ISS=AIS12+AIS22+AIS32,例：某伤员诊断为：右35肋骨骨折(AIS=2)；右气胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫伤(AIS=1)。求该伤员的ISS值？ ISS=32+42+32=34,ISS分值范围为175 75分见于以下两种情况： 有3个AIS为5的损伤； 任何一个损伤为6时，ISS就自动确定为75分。,将ISS=16分作为重伤的解剖标准： ISS16分定为轻伤， ISS16分为重伤， ISS25分为严重伤。,三、创伤后的病理生理变化,局部反应（创伤炎症反应） 表现为：红、肿、热、痛 一般情况下3-5日后趋于消退 过强而广泛的炎症反应局部组织张力过大血液循环障碍更多的组织坏死严重损伤,全身反应 神经内分泌系统变化 代谢变化 免疫功能抑制，易继发感染 易发多器官功能不全(直接损伤内皮细胞) 体温变化（创伤后坏死组织吸收热）,四、创伤气道的评估与建立,（一）评估气道 1、初期评估：问、视、听、触、测 2、辅助检查：颌面部、颈、喉 对初步考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用纤维支气管镜进行损伤定位检查,（二）创伤气道建立 若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施 将患者仰卧平放 保护颈椎 开放气道 清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐,1.颌面部损伤的气道处理：气管插管 2.喉及气管损伤的气道建立：气管切开或紧急切开探查气道的准备,颈部和可疑颈椎损伤：纤维支气管镜直视插管。 喉损伤：声门下气道开放技术 气管损伤：纤维支气管镜直视插管通过受损气管段的远端。,病例介绍,患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。,1.该患者是否属于多发伤？ 2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估？ 3.应立即开展哪些现场救护？ 4.到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估 5.完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施？,第九章 严重创伤 第二节 多发性创伤,多发性创伤(multiple trauma)是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,区别以下概念,1.多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的伤。 2.复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。 3.联合伤：创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。,髋关节脱位合并股骨颈骨折 车祸致头面、前胸大面积烧伤合并胸骨骨折 高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂,多处伤,复合伤,多发伤,病例介绍,患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。,1.该患者是否属于多发伤？ 是,一、病因与临床特点,病因多种多样 交通事故、高处坠落、挤压伤、刀伤、塌方,临床特点,1.伤情重，变化快，死亡率高 严重多发伤后都伴随着一系列的复杂全身应激性反应，其反应程度与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。,2.休克率发生高 休克发生率 50% 胸腹伤者67% 低血容量性最多见 有时与心源性休克并存,3.低氧血症发生率高 早期高达90% 尤其颅脑外伤伴发昏迷者 隐蔽型：缺氧体征不明显，病人烦燥不安,4.容易漏诊 闭合伤、开放伤同时存在 脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、 早期胃肠破裂等也是漏诊的常见疾病。,5.感染发生率高 开放性损伤 消化道破裂 呼吸道闭合性损伤 败血症、脓毒血症,6.多器官功能障碍发生率高 急性肾衰竭、ARDS、心力衰竭甚至多脏器功能衰竭。,7.伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难 多个组织、器官、跨专科 各专科病情危重、均需手术,8.并发症发生率高 应激性溃疡 凝血功能障碍 脂肪栓塞,二、病情的评估与判断,初级评估（首阶段评估、次阶段评估） ABCDE + FGHI,方便记忆 没有顺序,首阶段评估 A(airway)气道：检查气道同时保护颈椎保护颈椎保持伤者气道通畅 B (breathing)呼吸：确保呼吸通畅暴露伤者胸部观察有效的呼吸支持,C (circulation)循环 D (disability)能力丧失：AVPU检查手指脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔 GCS E (exposure)暴露：安全脱衣裤保暖脱上衣脱长裤脱鞋袜,病例介绍,患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。,2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估？ A气道 保护颈椎，开放气道 B呼吸 球囊面罩吸氧 C循环 胸外按压，建立静脉通路 D能力丧失 AVPU、GCS E暴露,次阶段评估 F (follow up)跟进： 监测生命体征辅助检查允许家属陪同伤员 G (give comfort)关怀措施 H (history)病史：伤前情况受伤情况既往疾病了解伤情伤后处理情况 I (inspect)检查：全面体格检查，防漏诊。,重点评估 颅脑外伤意识状态瞳孔头面部 体征肢体运动辅助检查 颈部外伤 胸部外伤 腹部外伤,泌尿系统损伤 骨盆骨折 脊柱骨折与脊髓损伤 四肢损伤评估 局部情况血管损伤周围神经损伤筋膜间隔综合征脂肪栓塞综合征,病例介绍,患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。,4.到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估 颅脑外伤：意识状态、瞳孔、头面部体征、CT、 MRI 颈部外伤：颈部活动与外形、有无损伤、压痛 胸部外伤：胸部呼吸运动、胸腔穿刺 腹部外伤：腹痛、腹胀、腹腔穿刺 四肢损伤：骨折、血管损伤、周围神经损伤,持续评估,持续评估：是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估。,救治与护理,（一）救治原则和程序 优先解除危及生命的情况，目的是挽救生命。,基本程序 ABCDEVIPCO FGHI 安全转运救护方案医院 ABCDEFGHI重点评估决定急诊科救护和后续性治疗方案,V（ventilation）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧 I （infusion）迅速建立2-3条静脉通路，快速输液、输血扩充血容量 P （pulsation）监测心电、血压 C （control bleeding）紧急控制出血（内、外） O （operation）急诊手术治疗,黄金1小时,（二）护理措施 1.现场救护 原则：先抢救生命，后保护功能； 先重后轻，先急后缓。,尽快脱离危险环境 现场心肺复苏 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 处理创伤性气胸,保存好离断肢体 处理伤口不要随意去除伤口内的血凝块或异物严禁回纳骨折临时固定脑组织脱出保护、不可加压包扎 抗休克 现场观察,2.转运和途中救护 3.急诊科救护 呼吸支持 循环支持 控制出血 镇静止痛和心理治疗,防治感染 密切观察伤情 支持治疗 配合医生对各脏器损伤的治疗,病例介绍,患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。,3.应立即开展哪些现场救护？ 尽快脱离危险环境 现场心肺复苏 解除呼吸道梗阻 输液、扩容抗休克 处理活动性出血 无菌敷料垫封闭胸部开放性伤口,5.完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施？ 气管插管 抗休克 控制出血 防治感染 密切观察病情 支持治疗,1.对于多发伤的临床特点下列哪项说法最正确? A 因伤情变化导致的死亡率不高 B 伤情较严重，而且休克率高 C 伤情明确不易漏诊 D 伤情复杂时应根据手术的难易程度决定手术顺序 E 感染所致的死亡率达78%,B,2.多发伤的现场急救中，下列哪些措施是正确的 ? A 开放性气胸者应立即封闭伤口 B 对外露的骨端应先行复位后再固定和转运 C 对躯体异物留存者，都应即刻拔除 D 腹部刀割伤致肠管膨出，可用适当容器盖住 E 畸形的伤肢不可勉强复原，应就其姿势固定,ADE,3.骨折病人，应采用（ ）的急救原则 A 等待救护人员到来 B 立即送往医院 C 先固定后搬运,C,