鼻咽癌适形调强放疗研究的三个热点问题

鼻咽癌适形调强放疗研究的三个热点问题【关键词】鼻咽癌适形调强；放疗；热点0引言近年来，适形调强放疗IRT在临床上的应用逐渐增多，本文的目的是将它应用于鼻咽癌治疗时的一些热点问题进展综述，以期引起同行的关注。1鼻咽癌IRT靶区的勾画适形调强放疗是一种高精度的放疗，只有被照射对象的形状在三维方向上被准确确定之后，适形照射才有意义。在美国第43届肿瘤和放射治疗年会上，研究头颈部肿瘤的IRT小组对鼻咽癌靶区的选择与勾画已经达成一致1。在新的参考标准出台前，该意见具有重要的指导价值，现表达如下：1.1肿瘤靶体积的勾画肿瘤靶体积GTV包括鼻咽部原发肿瘤和转移性淋巴结。原发肿瘤的GTV依靠临床和放射学的评价来确定。淋巴结GTV的诊断标准为：直径1假如是二腹肌淋巴结，直径1.21.5的淋巴结；球形而不是椭圆形的小淋巴结；内部呈不均质性，提示中心有坏死的淋巴结；三个以上成簇的临界淋巴结2。1.2临床靶体积的勾画临床靶体积TV包括可能存在镜下或亚临床进犯的周围组织。确定鼻咽癌TV的范围时应考虑肿瘤的部位、大孝分期、分化程度以及形态学类型等因素。鼻咽癌TV常规应包括颅底、翼板、鼻咽前间隙内侧为咽，外侧为翼状肌和腮腺深叶，较早的肿瘤也要包括翼状迹颅底的蝶窦和海绵窦应包括在TV内。TV宽度至少为78，以包括卵圆孔、颈动脉孔、棘孔，因为这些部位都是肿瘤向海绵窦扩散的主要途径。TV还要包括咽旁间隙、咽后间隙、斜坡、上颌窦的后1/3、后组筛窦和鼻腔的后1/3。下界应到达扁桃体中部程度。颅底受侵的病例，还要包括垂体、视神经和视穿插，并将上述构造的剂量限制在4555Gy每天分割剂量2Gy。1.3淋巴引流区TV的选择与勾画鼻咽癌的颈部淋巴引流区的TV应包括双侧25级淋巴结，双侧2级淋巴结均应从颅底开场勾画。2级淋巴结如有转移，同侧1B级淋巴结也要包括在内。关于颈部淋巴引流区划分的详尽的T图谱可在下面两个网站找到3：grups.ert.be/radi/EDUATIN.ht；.rtg.rg/hnatlas/ain.htl。1.4颈部淋巴结手术后的TV勾画假如鼻咽癌患者的颈部淋巴结被切除活检，IRT的TV要包括整个手术区。假如淋巴结在镜下有被膜外侵，那么该区域应被认为是高危险区，要给予较高剂量。1.5一旦TV勾画完毕，GTV和TV就统一外扩获得PTV。考虑摆位误差，PTV通常外扩35。但是，鼻咽癌IRT避开腮腺技术也给人们带来一些疑虑。第一：是否会因为使用该技术而降低靶区的适形性和影响靶区的剂量覆盖？Ka等的24研究证实：对于T1、T2a期鼻咽癌，TV和PTV不会包括到双侧腮腺，因此不会降低靶区的适形性和影响到靶区的剂量覆盖；但对于T2b、T3、T4期鼻咽癌，假如伴有茎突后肿大淋巴结或咽旁间隙的肿瘤浸润，TV和PTV往往会包括同侧的腮腺深叶，强行使用避开腮腺技术就会有损靶区的适形性和剂量覆盖；第二：是否会因为使用该技术而降低肿瘤的部分控制率？Kng21、Saarilahti等25的研究一致认为：运用该技术不会降低鼻咽癌的部分控制率。目前对头颈部肿瘤IRT治疗后部分失败方式的研究也显示，避开腮腺技术与该部位的部分失败无明显相关性26,27；第三：运用该技术后，患者口干程度的减轻，是否会最终转化为生存质量的进步？Lin等28以患者IRT治疗后的进食情况、交谈情况、疼痛程度和情绪作为观察目的进展研究，结果证明：IRT避开腮腺技术通过降低患者的口干程度，明显地进步了患者上述方面的生活质量。Parliaent等29的研究也得出一样的结论。但Ringash等30认为：即使患者的口干病症不能缓解，放射治疗后6个月，其生活质量也会逐步恢复到放疗前的基准程度。因此，对于鼻咽癌患者放疗后口干与生活质量的关系还有待深化研究。由上述可以看出，鼻咽癌IRT治疗在保护腮腺功能方面有独特的优势，它能从根本上缓解患者的口干问题，从而根本解决了长期以来困扰放疗界的这一难题，并有望进步患者与口腔安康相关的生存质量，且不会降低部分控制率，但由于IRT技术应用时间不长，它保护腮腺功能的远期效果仍有待观察。小结：靶区的选择与勾画是鼻咽癌IRT治疗的关键，T、RI和PET在其中扮演着重要角色，IRT对腮腺的保护作用显示了该技术的明显优势，对这些热点问题和其它一些热点问题如质量控制、生物靶区等的研究，最终将进一步深化和开展这一方兴未艾的技术。