提高B超引导PICC一次置管成功率.ppt

提高B超引导PICC一次置管成功率 中国石油天然气集团公司中心医院 石油天使QC小组,目录,自选课题程序,目录,指令性课题程序,1,小组简介,现场型、服务型、 攻关型、管理型、 创新型,PICC简介,PICC： Peripherally Inserted Central Catheter 经外周静 脉置入中心静脉导管， 导管尖端位于上腔静脉，为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天1年）。,一次置管成功：一次穿刺成功、一次送管成功、一次终端到位成功,图1：肿瘤科2016年12月2017年3月B超引导PICC一次置管成功率,2016年12月2017年3月PICC成功率平均值达到了51%，为了提高患者治疗效果、 减轻患者痛苦、减少患者经济负担，我QC小组选定了此课题。,51%,制图人：王彦超 制表时间：2017年2月27日,制表人：王彦超 制表时间： 2017.3.20,现状调查一,2017年4月2日，QC小组成员调查了2016年12月2017年3月我科PICC一次置管成功率与 失败率比例,详见图2：,成功率 51%,失败率 49%,制图人：陈金香 制图时间： 2017.4.22,图2：2016年12月2017年3月PICC一次置管成功率与失败率比例分布,现状调查二,表1：2016年12月2017年3月PICC一次置管失败具体情况,2017年4月3日，QC小组成员对2016年12月2017年3月月PICC一次置管失败率进行了调查, 详见表1：,制表人：陈越 制表时间： 2017.4.23,现状调查二,由上作图3：,图3：2016年12月2017年3月月PICC一次置管失败率比例分布排列图,制图人：王彦超 制图时间： 2017.4.28,目标设定,从排列图看出，穿刺2次及以上、导管终端进入颈内静脉占总频数的86%，因此PICC穿刺2次 及以上、导管终端进入颈内是造成PICC一次置管成功率低的主要症结。经查阅文献，研究讨 论后，小组决定有能力解决主要问题的65%，计算公式：（1+51%）86%65%84% 则PICC一次置管成功率由51%提高到84%，但考虑到一些患者血管条件差，不可避免，因此 将目标值定为80%。,制图人：宣亚男 制图时间： 2017.5.10,图4：现况值与目标值比较,原因分析,2017年5月19日，QC小组组长组织全体组员使用头脑风暴法展开了热烈的讨论，对可能引起穿刺2次 及以上、导管终端进入颈内静脉两大症结发生的原因进行分析，共找出13个可能引起穿刺2次及以 上、导管终端进入颈内静脉两大症结的末端因素，并把其整理为因果图，见图5、6：,原因分析,图5：穿刺2次及以上原因分析因果图,制图人：武素宁 制图时间： 2017.5.20,原因分析,图6：导管入颈内静脉原因分析因果图,制图人：唐雪飞 制图时间： 2017.5.23,要因确认,表2：要因确认计划表,QC小组成员对13个可能引起穿刺2次及以上、导管终端进入颈内静脉两大症结的末端因素制定了要因确认计 划，并按计划逐一进行了确认，要因确认、实施情况及判别标准请见表2：,要因确认,制表人：陈越 制表时间：2017.6.2,要因确认,确认标准：培训率=100%、考试合格率90% 确认方法：现场查看PICC培训、考核情况 确认内容：小组成员于2017年6月3日查看PICC培训、考核情况, 详见表3、图7：,确认1：培训不到位,表3：培训、考核率,制表人：王彦超 制表时间： 2017.6.3,要因确认,确认结果：非要因 确认人：王彦超 确认日期： 2017.6.3,调查结果显示培训率达100%、考试合格率90% 。,图7：考试合格率,制图人：王彦超 制图时间： 2017.6.3,平均 94%,要因确认,确认标准：穿刺者有资质率达100% 确认方法：现场查看PICC穿刺记录中的穿刺者，并查看穿刺者资质 确认内容：小组成员于2017年6月4日查看PICC穿刺记录中的穿刺者情况, 详见表4： 确认结果：非要因 确认人：陈越 确认日期： 2017.6.4,确认2：穿刺者无资质,表4：穿刺者资质,制表人：陈越 制表时间： 2017.6.4,调查结果显示我科穿刺者均持有资质，资质率为100%。,要因确认,确认标准：导针架选择正确率100% 确认方法：查看PICC穿刺时选择导针架深浅情况 确认内容：小组成员查看2017年6月5日到15日PICC穿刺时导针架选择深浅情况, 共查看17例，详见 表5： 确认结果：非要因 确认人：刘硕 确认日期： 2017.6.15,确认3：导针架选择不当,表5：导针架选择情况,制表人：刘硕 制表时间： 2017.6.15,调查结果显示我科穿刺者穿刺时导针架选择正确率为100%。,要因确认,确认标准：患者穿刺置管史2次发生率 60% 确认方法：查看PICC穿刺记录中患者反复置管情况 确认内容：小组成员2017年6月6日查看PICC穿刺记录中患者反复置管情况, 置管患者共101例，具体 情况详见表6： 确认结果：非要因 确认人：武素宁 确认日期： 2017.6.6,确认4：反复穿刺置管,表6：患者反复置管情况,制表人：武素宁 制表时间： 2017.6.6,调查结果显示我科患者穿刺置管史2次发生率为7%。,要因确认,确认标准：满足最大无菌屏障要求 确认方法：现场查看PICC置管操作空间 确认内容：小组成员2017年6月7日查看PICC穿刺时操作空间情况, 详见图8： 确认结果：非要因 确认人：王翠翠 确认日期： 2017.6.7,确认5：操作空间狭窄,图8：PICC穿刺时的操作空间,制图人：王翠翠 制图时间： 2017.6.7,调查结果显示我科PICC穿刺时空间足够满足最大无菌屏障。,要因确认,确认标准：PICC穿刺时探头、皮肤、血管与床面的角度为90 确认方法：查看PICC穿刺时探头、皮肤、血管与床面的角度情况 确认内容：小组成员2017年6月8日查看PICC穿刺时探头、皮肤、血管与床面的角度情况,详见图9： 确认结果：要因 确认人：谢兰兰 确认日期： 2017.6.8,确认6：探头、皮肤、血管与床面不垂直,图9：探头、皮肤、血管与床面的角度情况,制图人：谢兰兰 制图时间： 2017.6.8,调查结果显示我科PICC穿刺时探头、皮肤、血管与皮肤的角度90,要因确认,确认标准：探头成像能够呈现清晰血管 确认方法：现场验证探头成像情况 确认内容：小组成员2017年6月9日查看PICC探头成像情况, 详见图10： 确认结果：非要因 确认人：王彦超 确认日期： 2017.6.9,确认7：超声探头老化,图10：探头成像情况,制图人：王彦超 制图时间： 2017.6.9,调查结果显示超声探头成像能够呈现清晰血管。,要因确认,确认标准：头静脉选择率20% 确认方法：查看PICC穿刺记录选择血管情况 确认内容：小组成员2017年6月10日查看PICC穿刺记录选择血管情况，详见表7： 确认结果：非要因 确认人：宣亚男 确认日期： 2017.6.10,确认8：选择头静脉,表7：血管选择情况,制表人：宣亚男 制表时间： 2017.6.10,调查结果显示头静脉选择率为2%。,要因确认,确认标准：导管调整到位率99% 确认方法：查看PICC穿刺记录调整导管到位情况 确认内容：小组成员2017年6月11日查看PICC穿刺记录调整导管到位情况, 详见表8： 确认结果：非要因 确认人：陈越 确认日期： 2017.6.11,确认9：血管解剖变异,表8：导管调整到位情况,制表人：陈越 制表时间： 2017.6.11,调查结果显示导管调整到位率100%。,要因确认,确认标准：置管患者有血管外科手术史发生率20% 确认方法：现场查看置管患者病史情况 确认内容：小组成员2017年6月12日现场查看置管患者病史情况, 详见表9： 确认结果：非要因 确认人：刘硕 确认日期： 2017.6.12,确认10：血管外科手术史,表9：患者血管外科史情况,制表人：刘硕 制表时间： 2017.6.12,调查结果显示我科置管患者有血管外科手术史发生率为0%。,要因确认,确认标准：导管终端到位率90%（除导管入颈内数据） 确认方法：查看PICC穿刺记录导管终端到位情况 确认内容：小组成员2017年6月13日查看了除导管入颈内静脉数据以外，PICC穿刺记录导管终端到 位情况，详见表10： 确认结果：要因 确认人：武素宁 确认日期： 2017.6.13,确认11：外测量不准确,表10：导管终端到位情况,制表人：武素宁 制表时间： 2017.6.13,调查结果显示导管终端到位率为71%。,要因确认,确认标准：送入导管速度超过1cm停顿 确认方法：现场查看PICC穿刺 确认内容：小组成员于2017年6月1日查看PICC穿刺时送管速度情况，共31例，详见表11： 确认结果：非要因 确认人：王翠翠 确认日期： 2017.6.14,确认12： PICC穿刺时导管送入速度过快,调查结果显示PICC穿刺送管时速度为每送入1cm停顿一次。,表11：PICC穿刺送管速度调查表,制表人：王翠翠 制表时间：2017.6.14,要因确认,确认标准：无外力作用能够自然弯曲 确认方法：现场查看导管头端弯曲情况 确认内容：小组成员2017年6月15日现场查看导管头端弯曲情况, 详见图11： 确认结果：要因 确认人：谢兰兰 确认日期： 2017.6.15,确认13：导管头端较硬,图11：导管弯曲度情况情况,制图人：谢兰兰 制图时间： 2017.6.15,调查结果显示导管头端较硬，不能自然弯曲。,1,探头、皮肤、血管与床面不垂直,2,导管头端较硬,主要原因,要因确认,3,确认了引起穿刺2次及以上、导管终端进入颈内静脉两大症结的影响因素后，我QC小组于2017年6月22 日进行讨论，制定了对策，详见表12：,表12：对策计划表,制表人：王彦超 制表时间：2017.6.22,实施一：探头、皮肤、血管与床面垂直,1：本小组于2017年7月1日对行PICC穿刺时患者上肢外旋，使穿刺点正面向上，如旋转不到位者可将患 者身体向穿刺侧转身,效果检查：在本小组的共同努力下， PICC穿刺时探头、皮肤、血管与床面垂直的执行率达100%。,结论：对策目标一实现,表13：探头、皮肤、血管与床面垂直的执行情况,制表人：陈金香 制表时间：2017.7.31,本小组于2017年7月30日调查了2017年7月1日至30日PICC穿刺时探头、皮肤、血管与床面垂直的执行 率，见表13：,实施二：将导管头端导丝外撤5厘米,1：本小组于2017年7月1日将置管时，当导管头端送入15到20厘米时，撤出导管鞘，撤出导管导丝5厘米,结论：对策目标二实现,效果检查：结果显示PICC穿刺时导管导丝外撤5厘米的执行率达100%。,制表人：王翠翠 制表时间：2017.7.31,表14：导丝外撤5厘米的执行情况,本小组现场调查了2017年7月1日至30日的PICC穿刺时导管导丝外撤5厘米的执行率，见表14：,实施三： 1、改变外测量、拍片时上肢与躯干角度； 2、改变一个测量点、增加一个测量点,1：改变外测量、拍片时上肢与躯干角度,文献报道：当患者置管侧患肢从 内收位到外展位90 时，大多数导管尖端平均向上移21mm，只有少数向下移动；相反，若患者置管侧上肢从外展90 到内收时，则大多数导管尖端平均向下移动21mm。,患者在我科住院期间90%的时间是在床上输液、休息或病区漫步，小组通过对患者生活中上肢与躯干角度 的观察发现，患者在输液或漫步时上肢与躯干的角度趋于30，故本小组将置管外测量角度调整为30。,本小组于2017年7月6日对行PICC置管患者外测量时上肢与躯干角度改为30，并与放射科沟通，确认拍片时改变上肢角度后不影响观片效果，将患者拍片时上肢与躯干角度改为30。,结论：对策目标实现,效果检查：在放射科的大力支持与本小组的共同努力下，体外测量与X线拍片时角度的执行率100%， 实现了体外测量、拍X线胸片、输液、带管生活中角度基本一致，杜绝了因置管侧上肢与躯干角度的 不统一而导致的导管终端位置的改变。,制表人：王翠翠 制表时间：2017.7.31,表15：调整角度执行率统计,小组成员调查了2017年7月6日至31日外测量与拍片时调整的角度的执行率，见表15：,2：改变一个测量点、增加一个测量点,小组成员对原测量路径与患者静脉解剖走形（以胸片为 例）进行比对，查看走形差距，测量方法中，整 个测量路径呈“横L型”，从解剖角度观察来看，整个测量路径和导管所经过的所有静脉走形差度大，造成 了测量准确率低。,小组成员提出合理化建议：测量时使置管侧上肢与躯干成30角；把测量方法中右胸锁关节测量点改为穿刺侧锁骨中点下缘；增加置管侧腋窝顶点，这样更接近于胸片上的导管走形（即置管所经的静脉走形）。,测量方法,改变测量点,增加测量点,我小组成员于2017年7月6日起按此方法实施。,外测量路径与胸片上静脉（根据导管走形）走形对比,结论：对策目标实现,效果检查：把测量方法中右胸锁关节测量点改为穿刺侧锁骨中点下缘；增加置管侧腋窝顶点两项执 行率为100%.,制表人：王翠翠 制表时间：2017.7.31,表16：改变一个测量点、增加一个测量点执行情况,小组成员调查了2017年7月6日至31日改变一个测量点、增加一个测量点的执行率，见表16：,表17：2017年7月 2017年10月B超引导PICC一次置管成功率调查表,制表人：刘硕 制表时间： 2017.11.2,本小组于2017年10月31日将所有对策全部完成，并按照对策实施了4个月，2017年11月2日小组 成员对2017年7月1日2017年10月31日B超引导PICC一次置管成功率情况进行了统计，见表17：,由上作图12：,本小组于2017年10月31日将所有对策全部完成，现进行活动前后与目标值进行比较，见图13：,制图人：刘硕 制表时间： 2017.11.5,图13：活动前后B超引导PICC一次置管成功率目标值比较,一、有效措施标准化见表18：,表18：有效措施标准化,制表人：谢兰兰 制表时间： 2017.11.28,2017年11月1日30日为本次QC活动巩固期，小组对此期间肿瘤科B超引导PICC一次置管 成功率进行调查，计算得出B超引导PICC一次置管成功率，实施前及实施后及巩固期数据见 表19：,制表人：谢兰兰 制图时间：2017. 11.30,表19：实施前、实施后及巩固期对比数据,二、巩固期跟踪,制图人：谢兰兰 制图时间：2017. 11.30,图13：实施前、实施后及巩固期对比数据,由上作图13：,本次活动不仅提高了我科B超引导PICC一次置管成功率，而且为患者医疗安全加强了保 障，同时也使小组成员团结合作，在护理患者专业知识等方面的能力得到了不同程度的提 高，见表20、图14：,表20：活动前后小组成员个人能力和团队协作能力统计,总结,制表人：陈越 制表时间：2017.12.8,图14：活动前后小组成员个人能力和团队协作能力统计,制图人：陈越 制图时间：2017. 12.8,虽然B超引导PICC一次置管成功率得到了较好的攻关，但对于PICC 留置过程中比较严重的并发症也时有发生，比如血栓的发生，所 以PICC致血栓的预防将成为QC小组下一个PDCA循环的攻关课题。,今后打算,下一个课题：降低PICC血栓发生率,谢谢！,汇报人：王彦超,