PICC的应用与护理.ppt

2019/8/3,PICC的应用和护理,广州市妇女儿童医疗心 儿童院区 NICU 郭晓萍,2019/8/3,前言,随着医学、护理学的发展，从单纯的疾病护理，发展到以病人为中心的整体护理。从单纯的输液工具头皮针，发展到面对静脉留置针，CCVA，PICC等多种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及应用。掌握好各种输液工具的应用，掌握更多的新技术，才能使我们更加有效地进行时间管理，提高日常工作效率，提高护理水平。,2019/8/3,一.什么是PICC ?,PICC的全称是: Peripheraly Inserted Central Cathcte 外周中心静脉导管,2019/8/3,二.PICC与中心静脉导管有什么不同?,PICC CCVA 感染率 2%以内 26%30% 操作者 经过培训的护士 医生 穿刺难度 在可见血管穿刺 不可见血管穿刺 穿刺成功率高 穿刺成功率低 对象 长期输液的病人 重症急诊病人 化疗病人 大手术病人 早产儿 家庭病床病人 TPN,2019/8/3,三.如何选择PICC导管?,应尽量选择型号最小,最细的 PICC导管进行穿刺.因为较粗的导 管易引起血管阻塞或血拴性,机械 性静脉炎。,2019/8/3,PICC常见的规格,型号 自然流率 最大流率 容积 1.9F 0ml/h 125ml/h 0.23ml 3F 22ml/h 400ml/h 0.25ml 4F 287ml/h 750ml/h 0.33ml 5F 350ml/h 750ml/h 0.44ml 5F(双腔) 0.3ml (每个管腔),2019/8/3,PICC的流速由那些因素决定?,由: 病人的情况、 静脉壁的完整、 静脉系统的阻力、液体的渗透 压、注射器的注射压力、导管 的长度和内径。,2019/8/3,四.PICC对操作者有那些要求 ?,操作者需要进行专门培训. 选择合适的病例. 选择合适的病人. 严格的无菌技术操作规程.,2019/8/3,五.PICC的优点:,保护血管. 减少病人的痛苦. 不易感染. 便于护理. 保留时间长,疗效好.,2019/8/3,六.PICC的适应症及禁忌症,PICC适应症: 须要长期输液,静脉很差的病人. 早产儿(23-30周). 用刺激性或毒性药物治疗的病人. 长期输液家庭病床病人.,2019/8/3,PICC的禁忌症 病人静脉条件太差. 穿刺部位有感染或损伤. 乳癌术后患侧臂的血管. 不配合的病人.,2019/8/3,七 血管选择,婴儿可用于PICC的静脉，包括贵要静脉、头静脉、正中静脉、耳后静脉、颞静脉、颈外静脉、大隐静脉等。,2019/8/3,八.PICC穿刺的首选血管?,血管 特点 肘正中静脉 粗、直、方便活动 静脉瓣较多 贵要静脉 粗、短、静脉瓣较少 90%的PICC在此血管穿刺 头静脉 前粗后细且高低不平， 进入无名静脉时有个角 度，导管易反折腋静脉,2019/8/3,2019/8/3,九.PICC穿刺术的物品准备:,PICC穿刺包 两副手套 肝素帽 稀释肝素液 生理盐水,2019/8/3,PICC穿刺包里有哪些物品,PICC穿刺包里有： 可撕裂套管针 导管（含导丝） 孔巾 方巾 10ML注射器 皮肤消毒剂 透明敷料 胶布 止血带 纸尺 纱布 镊子 剪刀,2019/8/3,PICC的穿刺步骤,摆放患儿测量定位物品准备 开包裁剪 消毒 穿刺 退出穿刺针 送管 退出导入鞘 固定 行X光检查确定导管前端位置 记录,2019/8/3,摆放患儿测量定位物品准备,患儿置于操作台，选择合适体位 手臂外展90度，稍抬起平患儿胸廓，从穿刺点起，沿血管走向达右胸锁关节加0.5-1cm。 测臂围,2019/8/3,物品准备,PICC包：BD公司生产的 1.9Fr规格PICC穿刺包内置有可撕裂套管针（引导针头）、导管、孔巾、方巾、5ml注射器、消毒剂（酒精与碘伏棉签）、敷料、胶布、止血带、纸尺、纱布、剪子、镊子。 安多福、75%酒精、生理盐水、肝素稀释液、肝素锁、消毒棉签；消毒口罩、手套、手术衣。,2019/8/3,开包裁剪,打开PICC包，洗手，戴手套； 物品摆放合理； 助手协助抽吸生理盐水； 将导管护套剥开在预计测量长度处，将PICC导管插入相应型号的切割孔中，切掉多余的导管部分；裁剪后导管注入并充满液体；裁剪小纱块。,2019/8/3,消毒,原则：先75%酒精清洁皮肤3次，再安多福消毒3次；让两种消毒剂自然风干 范围：以穿刺点为中心上至肩胛腋窝 消毒至手掌部位时由戴无菌手套者固定肘部位置 助手使用安多福继续消毒手掌至指尖、指缝三次 消毒完毕，助手洗手，戴无菌手套，铺无菌巾手臂下，铺孔巾。,铺孔巾,铺无菌巾于手臂下,安多福消毒3次,2019/8/3,穿刺,扎止血带，让血管充盈； 去掉穿刺针前段的保护套； 肘窝下1-2横指处进针 穿刺针以与皮肤20夹角在血管上方进针，有血液自穿刺针尾端流出，立即降低穿刺角度 将导入鞘送入少许，固定,退出穿刺针,穿刺,2019/8/3,退出穿刺针,松开止血带 左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压导入鞘尖端所处的上端的血管上，减少回血。 针尖保护套放入锐器收集盒 送管 助手按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中，将针尖保护套放入锐器收集盒。,针尖保护套放入锐器收集盒,送管,2019/8/3,送管及退出导入鞘,助手用镊子轻轻将PICC管夹送。 以每次0.3-0.6cm的速度送至预测长度。 操作者左手拇指固定导管圆盘，右手拇指压导入鞘前端，由助手将导入鞘退出； 劈开导入鞘时要确保劈开部分已完全退出皮肤外；,退出导入鞘,劈开导入鞘,2019/8/3,固定 PICC操作流程,用75%酒精清洁和安多福消毒穿刺点周围皮肤。 先固定圆盘 导管盘以S型，透明的敷料固定。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，注意不要盖住穿刺点。,穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血,先固定圆盘,导管以S型固定,2019/8/3,PICC穿刺术后护理措施,保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后的第 一个24小时更换一次敷料。 每周常规更换敷料及肝素帽1次。 更换敷料：注意不要损伤导管。揭去敷料 时，应顺导管的方向往上撕，以免拔出导管。 冲管：保证导管通畅，注意正压均速冲管。限用 10mL以上规格注射器进行冲管。 静脉推药时，速度不要过快。每周更换一次。 观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的早期症状。 做好护理记录，记录导管的名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况。 拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用力过度。 拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤 口，以免发生拔管后的静脉炎。,2019/8/3,更换敷料,皮肤消毒的要求及原则： 1.消毒范围尽可能大, 2.大于透明敷料的大小, 3.消毒时,尽可能使用机械摩擦力 必须等消毒剂完全干燥后才能粘贴敷料 更换敷料时需佩戴无菌手套。 透明敷料的撕除：建议以向心性撕除为主,以免导管移位,2019/8/3,更换敷料操作步骤,1、洗手。 2、小心地拆除原有敷料并丢弃，避免牵动导管，也要避免在靠近导管处使用剪刀或其他锐利物品。 3、检查导管穿刺点有无发红、肿胀、有无渗出物。 4、再次洗手，戴无菌手套。 5、用碘伏棉签清洁穿刺点，从中心向外螺旋清洁，范围至少达到5厘米，共清洁三遍，待干2分钟。 6、用酒精棉球清洁穿刺点，从中心向外螺旋清洁，范围至少达到5厘米，共清洁三遍，待干2分钟。 7、贴好透明贴膜。,2019/8/3,PICC的封管方法,用稀释的肝素液25ml，正压均速封管。,每毫升生理盐水中含有肝素 10单位,2019/8/3,PICC冲管时的压力为多少？,冲管时的压力应低于95125psi 注射器 压力（Psi） 1ml 150180 3ml 120 5ml 90 10ml 60,2019/8/3,冲管及封管,冲管液:等渗盐水 封管液种类 1.等渗盐水: 6小时冲管一次 2.稀释肝素溶液:每毫升含肝素1-10单位，用量1ml。抗凝作用持续12小时以上 冲管方法：脉冲式冲管 封管方式：正压封管，边推注药液边退注射器的方法，如果使用普通的肝素锁，也同样是边退拔出注射器的针头。 冲管、封管的正确步骤,1. 将注射器与可来福接头连接,2. 运用脉冲式技术,脉冲式冲管所产生的涡流可以充分将管粘附于管壁的物质冲刷干净,2019/8/3,十三.PICC导管穿刺时的并发症,1. 渗血、血肿： 2. 心律失常: 3 刺激神经: 4. 空气栓塞: 5. 导管异位: 6. 送导管困难: 7. 拔导丝困难: 8. 穿刺入动脉:,2019/8/3,渗血、血肿：,原因: 穿刺不当;有出血倾向的病人;服 用阿斯匹林的病人;选择血管不 当;穿刺部位活动过度.。 处理：避免活动过度，加压止血，更 换敷料，停服对凝血功能有影响 的药物。,2019/8/3,心律失常:,原因: 与导管尖端刺激上腔静脉 神经丛及病人的体位有关。 处理：准确测量静脉的长度，避免 导管过长，退出导管少许。,2019/8/3,刺激神经:,原因: 由于穿刺过深而刺激神经 所致。 处理：避免穿刺过深而刺激神经。,2019/8/3,空气栓塞:,原因: 由于拔去导丝后 未及时上肝素帽。 处理：拔去导丝后注意 抽回血，及时上 肝素帽。,2019/8/3,导管异位:,原因: 病人的体位不当；病人的血管 异位；在头静脉穿刺。 处理：避免在头静脉穿刺；摆好病人 的体位再穿刺；如果导管异位 入颈内静脉，可用510ml生理 盐水冲管，若导管进入无名静 脉，应拔管。 。,2019/8/3,当PICC导管置入困难时,2019/8/3,拔导丝困难:,原因: 送管不顺，导管打折所致；在 生理角度处。 处理：保持穿刺时的体位，如遇阻力， 12分钟后用轻力拔管。,2019/8/3,穿刺入动脉:,处理： 拔管。,2019/8/3,十四.PICC穿刺后的并发症,机械性静脉炎 血栓性静脉炎 细菌性静脉炎 导管断裂 感染 导管漂移 堵管,2019/8/3,机械性静脉炎,原因：选择导管的型号和血管的大小 不当；穿刺侧肢体过度活动。 处理：热敷20分钟/次，4次/日； 抬高手臂； 避免激烈运动； 若三天后未见好转或更严重， 应拔管。,2019/8/3,血栓性静脉炎,原因：选择导管的型号和血管的 大小不当；穿刺时损伤血 管的内膜；封管的方法不 规范。 处理：热敷； 尿激酶溶栓； 拔管；,2019/8/3,细菌性静脉炎,原因：消毒方法不正确 输液管道无菌状态破坏 处理：严格无菌操作，定期更换敷料和肝素锁，执行规范的消毒方法,2019/8/3,导管断裂,原因：送导管时使用镊子不当损伤 导管。换药不当所致。 处理：用手指压迫导管远端处的血 管，静脉切开术取出断裂之 导管；注意不要用扎止血带 来防止导管漂移，以免阻断 动脉血流。,2019/8/3,感染,原因： 与无菌技术有关； 与不及时换药有关； 处理： 口服抗生素； 加强换药； 做细菌培养，必要时拔管；,2019/8/3,导管漂移,原因： 与病人活动过度有关， 如：倒立、严重呕吐等。 处理：拔管。,2019/8/3,导管阻塞-可能的原因,血栓/纤维鞘阻塞 机体排斥反应 术肢活动度过大 滑石粉对血管的刺激 药物沉积未 严格遵守药物配伍要求配制各种药物,以致药物混合后由于pH 值改变,形成药物微粒，或输液速度过慢出现微粒积聚导管腔 输入过高浓度的液体 如静脉营养袋内配有脂肪乳、氨基酸及高浓度葡萄糖等,液体粘稠度高,脂肪乳剂分子大,容易在导管壁上形成沉淀,最终导致导管堵塞 不充分的冲洗 如输液完毕时没及时进行冲洗，或冲洗液的量不充分或冲洗方法不正确 导管尖端移位,2019/8/3,导管堵塞-预防及处理方法,穿刺前应用肝素盐水完全浸泡并预冲洗导管，穿刺后限制术肢活动 严格执行药物配伍制度，防止药物微粒的形成 定期冲管 每次输液完毕,必须用不少于10 ml 的生理盐水正压脉冲式封管,正压脉冲式封管是预防堵管的关键 每次静脉输液都要按规定的方式进行封管 必要时使用溶栓剂治疗,2019/8/3,PICC管堵塞的处理-回抽法,回抽法 血细胞凝集块堵塞可先用10 mL 注射器轻轻地回抽,尽可能将凝块从管中抽出。使用1. 9Fr 规格的导管出现液体微粒堵塞时,可用5 mL 注射器适当回抽,或稍加压推注肝素盐水,在此过程中使其脱离导管,使导管复通 。,2019/8/3,PICC管堵塞的处理-肝素再通法,肝素液再通法 导管堵塞后可试用肝素稀释液再通。将浓度为125 U/ mL 的肝素生理盐水5 mL 抽于5 mL 注射器中(新生儿5 U/ mL10 U/ mL 肝素液抽于2 mL 注射器中) ,用另一付10 mL 的注射器通过三通接头进行回抽,经过三通接头的调节,回抽后导管中的负压会将肝素液吸入,反复多次使血细胞凝集块溶解 。,2019/8/3,PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶注射器且关闭，另一端连接空注射器，抽液后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管闭。5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，再反复一次。,PICC管堵塞的处理-溶栓法,尿激酶浓度：10万单位的尿激酶加20m水生理盐水,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1: 在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1毫升溶栓剂的5毫升注射器 10毫升空注射器,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2: 打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3: 回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度 以使导管管腔内形成负压,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4: 旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5: 旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10毫升注射器抽吸约1ML血液，以确定导 管畅通，弃去回抽的血液,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7: 用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用5-10毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,2019/8/3,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step8: 在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器,2019/8/3,PICC相关操作流程,PICC置管操作指引 PICC 置管困难操作指引 PICC管理及维护操作指引 PICC穿刺部位感染处理指引 PICC 回抽阻塞处理指引 PICC完全性导管堵塞处理流程 PICC导管破裂的处理指引 PICC深静脉血栓形成处理指引 PICC导管尖端移位处理指引,2019/8/3,PICC置管,2019/8/3,谢谢,