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PICC的置管、维护及常见并发症处理,济南军区总医院肿瘤科 胡君莉,PICC简介,PICC (peripherally inserted central catheter)经外周静脉置入的中心静脉导管,20世纪80年代在国外应用于NICU和需中长期家庭护理的患者中。20世纪90年代后期，美国BD公司引入中国，广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面。 优越性： 1、极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。 2、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响。 3、避免刺激性药物对静脉的影响和破坏。 4、保留时间长：推荐时间为一年，国外报道最长病例留置两年。 5、操作相对简单，可由护士床旁插管。 6、相比其他中心静脉导管并发症发生率低。,PICC简介,局限性： 1、输液速度受限，难以满足急救、临时血透等要求。 2、中心静脉压的测量准确性低。 3、最多只能做到双腔导管。 4、病人生活受到一定影响。 5、有产生静脉炎的可能。 6、对输液压力有一定限制。 现在国内使用的PICC有四种：巴德、BD、arowwer、贝朗 型号：1.9Fr（婴儿）、3Fr（儿童）、4Fr、5Fr 有头端开口和侧端开口两种（巴德三向瓣膜型）,输液速度,置管前评估,评估重要性：确保置管成功率；降低护理纠纷；保证良好的依从性。 1、治疗评估：治疗性质、目的、速度、药液性质等 化疗药物对外周血管的副作用：刺激性大，可致化学性静脉炎和静脉周围炎，药液外漏可致组织损伤、坏死。 常见刺激性药物：青霉素、头孢菌素、阿昔洛韦、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化钾、甘露醇、脂肪乳等。 药液性质（渗透压、pH值）:正常血液渗透压为280-295mosm/L, pH值7.35-7.45。pH 4.1或 8 将严重破坏组织细胞。,置管前评估,置管前评估,静脉知识：血管直径：手部静脉2-5mm，上肢头静脉6mm,贵要静10mm， 腋静脉16mm，锁骨下静脉19mm，上腔静脉20mm 血流速度：手部静脉10ml/min，前臂下部头静脉及贵要静脉40ml/min， 上肢头静脉40-90ml/min，贵要静脉90-100ml/min，腋静脉350ml/min， 锁骨下静脉350-800ml/min ，上腔静脉2000-2500ml/min 2、病人评估：疾病状况（心脏病、糖尿病、白细胞下降、凝血治疗）、 手术史、放化疗史 3、穿刺部位评估：皮肤、血管状况 置管前病人的宣教：向病人及家属详细介绍置管目的、优点、必要性、 操作方法、并发症及预防措施、置管后注意事项、如何观察、管道维护 时间等。要因人施教、详细具体。 带管回家的病人要有内容详细的维护手册，嘱病人按时维护。 签署知情同意书（病人本人或委托人）并请医生下医嘱,PICC置管方法,PICC适应症： 1、缺乏血管通道的患者 2、需长期静脉输液的患者：3天以上 3、输注刺激性药物，如化疗等 4、输注高渗或粘稠性液体 5、其他：如家庭病床患者 禁忌症： 1、缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管） 2、穿刺部位有感染或损伤 3、插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史 4、乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者 5、上腔静脉压迫综合症,血管的选择,首选贵要静脉：前细后粗、静脉瓣少、当上肢与躯体垂直时是到达上腔静脉的最直接通路 次选肘正中静脉：汇入贵要或头静脉 末选头静脉：表浅、暴露好、前粗后细、有分支、静脉瓣多、在腋下 有夹角 解剖路径：贵要静脉腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉 肘正中静脉 头静脉 穿刺点选择：首选右侧上肢穿刺（左侧易进入对侧锁骨下或颈静脉和奇静脉）。肘下两横指处进针最佳 置管操作过程略。,PICC的维护,维护内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料 时间：正常情况下1/3d, 巴德1/7d 注意：以下情况需立即更换透明敷料：穿刺点出血；出汗；穿刺处皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。 操作步骤：1、洗手、戴口罩、帽子。2、准备物品：酒精棉球、含碘消毒剂棉球、一次性换药包、无菌透明敷料（不小于10 x12cm)、无菌手套。3、询问过敏史，向患者解释操作过程，测量臂围（肘窝向上10cm处）。4、揭开末端包裹的纱布敷料、胶布等，酌情用松节油清除接头部位的胶布痕，从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷贴，防止导管拉出。注意：揭除贴膜时要与患者皮肤平行或呈180角，不可垂直撕拉。5、观察穿刺部位有无红肿、渗血渗液及导管外露长度。6、戴无菌手套。7、消毒：先用酒精脱脂，再用含碘消毒剂以穿刺点为中心环形消毒3遍，范围：两侧至臂缘，上下直径20cm。8、待消毒液自然干燥后，贴上新的透明无菌敷贴，贴时要注意无张力。9、小标签注明更换日期。10、维护单上记录换药情况：穿刺部位情况、接头及敷贴更换日期、外露长度。,PICC的维护,维护注意事项：1、冲、封管：（1）禁用小于10ml的注射器。因其压力大，可致导管破裂。（2）必须脉冲式冲管，彻底冲净管壁残留药液。（3）必须正压式封管，以防血液回流至导管。（4）遵循SASH原则:S生理盐水，A药物注射，S生理盐水，H肝素盐水。（5)100-200U/ml肝素盐水，小儿1-10U/ml封管。(6)输注血液或粘稠液体要增加冲管次数，有配伍禁忌的药物之间要冲管。(7)封管液的量：两倍于导管+辅助延长管的容积。 2、更换接头：每周一次，不输液时两周一次，若输注营养液或粘稠液体、血制品时需每日更换。若接头内有血液残留或完整性受损应立即更换。 3、更换敷料：前已述。 4、其他（1）严格无菌操作，不要用手触及无菌敷料覆盖区域内皮肤。（2）体外导管呈弯曲固定，以减低张力，避免导管移动。（3）体外导管必须全部覆盖在无菌贴膜内，以免感染。（4）酒精消毒时避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。（5）不能用于高压泵推注造影剂。,一、穿刺时并发症的预防及处理 1、送管困难： 原因：静脉痉挛；静脉瓣及分叉多，静脉有瘢痕、硬化。 预防：保持与患者良好的沟通，减低紧张及应激反应的强度，防止血管痉挛。 确保穿刺鞘在血管内，即送鞘顺利、回血好。 尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺，送管速度不要过快。 对于静脉瓣多的血管可一边推生理盐水一边送管。 2、导管异位： 原因：体位；动脉畸形；动作粗暴；肺部病变。 预防：摆好体位：上臂与躯体呈90。 送管到颈部时，嘱患者将头转向术侧，下巴抵住肩膀，必要时助手协助。 送管动作轻柔、匀速，防止粗暴。 若撤导丝困难时可将导管拔至25cm处重新送管。 置管后立即拍片确定导管头端位置：上腔静脉下1/3处。第三前肋间隙，第6、7胸椎，心包影膨出处。,PICC常见并发症及处理,3、误伤动脉、神经 原因：技术问题 预防：避免穿刺过深，进针时15-30 角穿刺。 穿到动脉时立即拔针，加压包扎止血。 避免在有静脉瓣处进针，防止刺激瓣膜神经，进针部位不要过高，若损伤神经可做理疗。 4、心律失常 原因：导管插入过长 预防：准确测量长度，避免导管过长。若出现心律失常回撤导管并经X光定位。,PICC常见并发症及处理,5、局部出血、血肿 原因：凝血机制异常；同一血管多次穿刺；同侧上肢多次穿刺。 预防：提高穿刺技术。 同一上肢再次穿刺时正确压迫上次穿刺点。 24h内冷敷， 24h后热敷。 涂抹静脉炎膏：利百素、喜疗妥。 理疗促进血肿吸收。 6、穿刺失败 原因：血管条件差；技术不过关 预防：正确选择血管。 提高穿刺技术。 宣教时向患者及家属讲明置管失败的概率。,置管后并发症及处理,一、机械性静脉炎：最常见 多发生在置管后2-10天 临床表现：沿静脉走行发红、肿痛，有“红线”样改变，触之有条索状改变。有时表现成局限症状：局部的硬结。 形成原因：置管过程中穿刺鞘和导管对血管内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激引发变态反应。 导管型号选择。 预防：做好宣教，加强交流，避免患者过度紧张引起血管痉挛。 操作时洗净手套上的滑石粉。 将导管充分浸泡在生理盐水中。 送管动作轻柔、匀速。 插管后自穿刺点上方涂抹静脉炎膏、热敷预防静脉炎的发生。（10天） 嘱患者密切观察穿刺点皮肤，发现异常立即报告，做到早发现、早处理。 新癀片、如意金黄散外敷消肿。 理疗，紫外线治疗仪。 合并使用抗菌素（体温升高时）。,置管后并发症及处理,二、导管堵塞：分为非血凝性堵塞和血凝性堵塞（末端开口式导管多见） （一）非血凝性堵塞 原因：维护不当：脂类堵塞、药物沉淀、配伍禁忌 表现：输液速度受限或完全不能回抽和输液，可逐渐或突然堵塞。 预防：严禁连续输入有配伍禁忌的药物。 输注血制品或粘稠药物后必须马上冲管。 给予充分、正确的冲管。 处理：易溶于酸性药物的沉积：0.1%NHCL 易溶于碱性药物的沉积：碳酸氢钠 脂类的堵塞：70%酒精，0.1%NaOH（氢氧化钠）,置管后并发症及处理,（二）血凝性堵塞：末端开口式导管多见 原因：导管末端位置不对或发生易位 胸腔压力增加 导管维护不当 表现：部分或全部的回抽或注入困难 可以突然发生也可逐渐加重 预防：导管末端位置正确 脉冲式正压封管 严格遵守正确的冲管液浓度、量和冲管频率的规定。 尽量减少可能导致胸腔压力增高的活动。 处理：尿激酶溶栓：浓度5000u/ml(一支10u的尿激酶加入20ml生理盐水内），一个三通，两个注射器（20ml、10ml各一），负压再通，保持30分钟至1小时，回抽有回血在冲管。,置管后并发症及处理,三、静脉血栓 生成原因：导管固定不良，末端位置不理想，血管壁受损或炎症 年龄大，血流速度缓慢 血液高凝状态 处理：溶栓 抗凝治疗 拔管 预防：根据血管粗细选择合适规格的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 保持导管末端在适当位置，固定好导管 嘱患者多活动插管侧上肢手指手腕 对易发生血栓的患者可预防性应用抗凝剂：低分子肝素钙皮下注射2/日（医嘱）,置管后并发症及处理,四、导管内回血 原因：导管受损/瓣膜受损 导管易位 突然的胸腔压力增加：例如咳嗽 处理：及时冲、封管，重拍片确定导管位置。 五、穿刺点渗液 原因：纤维蛋白鞘形成 患者低蛋白血症 导管于穿刺点下破裂 处理：溶解：持续慢滴肝素液（需在医嘱及监护下） 补充蛋白 将管道逐渐拔出检查,置管后并发症及处理,六、穿刺点渗血 原因：患者凝血机制异常 导管自由出入穿刺点频繁 穿刺位置不好：在活动最多处、皮肤穿刺点与血管穿刺点过近 处理：弹力绷带加压包扎止血 解决导管自由出入 穿刺点避开关节处，进针时不要直接进血管，在皮下走一小段最佳，还可避免感染性静脉炎发生 七、单纯的穿刺侧上肢肿胀 原因：静脉回流障碍 处理：抬高患肢、热敷、活动手掌,置管后并发症及处理,八、化学性静脉炎 原因：酒精进入导管隧道刺激 处理：涂抹静脉炎膏3-4次/日 预防：使用酒精消毒时避开穿刺点1cm 九、细菌性静脉炎及导管感染 原因：透明贴膜区域及导管被污染 导管自由出入体内 维护时无菌观念不严，未按要求 处理：做血培养选用敏感抗生素 必要时拔管并做管道的细菌培养：头段和皮肤段，无菌裁管，对侧抽血培养对照 预防：严格无菌操作 按时更换贴膜 固定好导管 体外导管需全部盖于无菌敷贴下 做好院外护理宣教 患者体温高于正常时不予置管,置管后并发症及处理,十、气栓 原因： 处理： 预防：,置管后并发症及处理,十、接触性皮炎： 原因：过敏体质 患者用药后增加了皮肤敏感性 处理：更换透气性强的贴膜或其他方法固定 预防:选择贴膜 在使用贴膜前用皮肤保护膜 十一、导管脱出移位 原因：固定不当 活动过大 胸腔压力改变 预防处理：良好地固定导管 穿刺时避开肘窝部位 更换敷料时切忌将导管带出体外 体外导管完全覆盖在透明贴膜下,请同行们批评指正！,谢谢 祝朋友们万事如意,
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