建筑业企业资质申请表样本.doc

附件1：建筑业企业资质申请表 企申报企业：青岛XX建筑工程有限公司（公章）填报日期： 2010 年 X 月 xx 日填表须知一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十三部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297）型纸。企业申请资质类别和等级现有资质等级 资质证书号：A10140370200000主项资质类别及批准时间：房屋建筑工程施工总承包叁级 20XX/X/X增项资质类别及批准时间：1、建筑装修装饰工程专业承包叁级 20 xx/x/x 2、无 申请类型主项升级 增项升级 重新核定 延续 其他施工总承包本企业申请主项资质序列 房屋建筑工程施工总承包 类别 贰 级 专业承包本企业申请增项施工总承包资质本企业申请增项专业承包资质1. xxxxxx 类别 xx级7. 类别 级1. 建筑装修装饰工程类别 贰 级2. 类别 级8. 类别 级2. xxxxx 类别xx 级3.类别级9. 类别级3. 类别 级4.类别级10.类别级4. 类别 级5.类别级11.类别级5. 类别 级6.类别级法定代表人签字：xxx （公章）2010年 xx月xx日4资质类别：初审部门审查意见（特级企业除外）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本金2净资产 3近三年最高年工程结算收入4机械设备5质量检测设备6其他申请条件（是否越级申请等）人员指标7企业经理总工程师总会计师总经济师8项目经理人数(注册建造师)一级二级三级9有职称的工程技术和经济管理人员高级职称的工程技术人员中级职称的工程技术人员业绩指标10代表工程业绩代表工程1代表工程2代表工程3代表工程4代表工程5诚信记录11串通招标、行贿、无施工许可证开工、转包或违法分包12发生质量事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未履行保修义务13发生安全事故、瞒报安全事故、违反安全生产规程、无证上岗14涂改、伪造资质证书行为15其他违反法律、法规行为复印件与原件核对一致是 否核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章： 年 月 日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保存；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将自行组织审查。资质类别：初审部门审查意见（总承包特级企业）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本金2上缴营业税3统计报表、财务报表及验资报告等4银行近三年授信额度5厂房（场地）6其他申请条件（是否越级申请等）人员指标7企业经理技术负责人财务负责人8一级项目经理人数(一级注册建造师)9本类别相关行业工程设计甲级资质标准要求的专业技术人员科技进步水平10企业技术中心11企业近三年科技活动经费12国家级工法发明专利13获得过国家级科技进步奖项或主编过工程建设国家或行业标准14管理信息平台业绩指标15代表工程业绩代表工程1代表工程2诚信记录16串通招标、行贿、无施工许可证开工、转包或违法分包17发生质量事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未履行保修义务18发生安全事故、瞒报安全事故、违反安全生产规程、无证上岗19涂改、伪造资质证书行为20其他违反法律、法规行为复印件与原件核对一致是 否核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章： 年 月 日注：1、单位的印章应为本单位公章或经单位公章授权的具有同等法律效力的行政许可专用章，单位内设机构印章无效；2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将自行组织审查。企业法定代表人声明本人李峰（法定代表人）37020098112290000（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的建筑业企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字） （公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称青岛XX建筑工程有限公司企业注册地址青岛胶州市xxx路xx号邮政编码266318企业详细地址青岛胶州市xxx路xx号邮政编码266318营业执照注册号370200230000000企业类型有限责任建立时间2004年x月xx日联系电话0532-88888888传真0532-888888企业网址无电子信箱法定代表人李峰职务董事长职称助理工程师企业经理李峰职务总经理职称助理工程师技术负责人李杰职务副经理职称高级工程师发生重大质量安全事故发生 0 次经济损失 0 万元死亡 0 人重 伤 0 人 企业从业人员状况从业人员年末人数 1165人；年末离退休人员 0 人从业人员年平均人数 1165 人；其中：管理人员 308 人有中专以上学历 892 人工程技术人员工程技术人员总数140人有职称人员 150 人其中：中级职称 27 人其中：中级职称 34 人高级职称 2 人高级职称 2 人聘用退休技术人员 0 人注册人员情况总数 12 人持证上岗施工员76人，其中持证上岗76人一级建造师（项目经理） 0人质检员42人，其中持证上岗42人二级建造师（项目经理）12人预算员 6人，其中持证上岗 6人三级项目经理（建造员） 0人 安全员35人，其中持证上岗35人其他注册人员 0人企业财务生产经营状况注册资本 2000万元实收资本2000万元资产总额8747万元国有资本0万元固定资产1747万元法人资本0万元流动资产7000万元个人资本2000万元负债总额6138万元港澳台商资本0万元净资产2609万元外商资本0万元企业总收入8652万元建筑业增加值2772万元建筑业总产值13086万元固定资产年折旧额65万元利润总额456万元劳动者报酬1963万元所得税173万元生产税净额288万元净利润283万元营业利润690万元净资产收益率22%建筑业劳动生产率11.2万元/人生产经营用固定资产原值1812万元资产负债率 70%生产经营用固定资产净值1812万元资本保值增值率 无近三年工程结算收入（除总承包特级外企业填写）2007年2008年2009年无无 8652 万元近三年上缴建筑业营业税（总承包特级企业填写）2007年2008年2009年万元万元万元银行受信额度（总承包特级企业填写）2007年2008年2009年万元万元万元设备机械设备总台数73台机械设备总功率5029.2千瓦机械设备原值 1216.18 万元机械设备净值 1216.18万元动力装备率 4.32千瓦/人技术装备率1.04万元/人注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；2.企业类型按工商营业执照相关内容填写；3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。二、企业简介根据企业实际情况填写 注：本简介可复制加页。企业奖惩情况表获奖情况 无处罚情况无注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；2、本简介可复制加页。31三、企业组织机构框图总经理副经理总 工技术质量科安全设备科预算科工会财务科检测试验室办公室 项 目 部四、企业经理简历姓名李峰性别男出生年月19xx年x月相片职务总经理职称助理工程师 最高学历大专何时何校何专业毕业xxxx年/辽宁工程技术学院/工民建工程管理资历13年电话88888888移动电话13000000000工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2001年7月至2004年5月在青岛xx建筑工程有限公司从事技术管理任技术员2004年6月至2006年12月在青岛xx建设集团有限公司从事工程管理任技术科科长2007年1月至2009年3月在青岛xx建设集团有限公司从事管理任副经理2009年4月至今在青岛xx建筑工程有限公司从事管理任总经理奖惩情况奖励情况处罚情况无无本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业技术负责人简历姓名李杰性别男出生年月19xx年x月相片职务副经理职称高级工程师执业资格无何时何校何专业毕业1989年/山东xx校/建设管理最高学历大专工程管理资历21年电话13100000000工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1982年9月至1996年12月在青岛xx建筑工程有限公司从事质量管理任质量科长1997年1月至2005年7月在青岛xx建筑工程有限公司从事工程管理任项目经理2006年8月至2009年3月在青岛xx建设集团有限公司从事技术质量管理任副经理2009年4月至今在青岛xx建筑工程有限公司从事技术质量管理任副经理获奖情况奖励情况处罚情况无无主持完成过两项及以上施工总承包一级资质要求的代表工程的技术工作或甲级设计资质要求的代表工程或合同额2亿元以上的工程总承包项目1、项目名称：规模情况：证明人姓名证明人联系电话2、项目名称：规模情况：证明人姓名证明人联系电话本人签字：年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业财务负责人简历姓名王鑫性别男出生年月19xx年x月相片职务副经理职称会计师执业资格无何时何校何专业毕业1999年/山东xx学院/ 会计最高学历本科管理资历11年电话13900000000工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1999年9月至2000年10月在青岛xx建筑工程有限公司担任会计2000年11月至2004年5月在青岛xx建筑工程有限公司担任财务科长2004年6月至2009年3月在青岛xx建设集团有限公司担任财务副经理2009年4月至今在青岛xx建筑工程有限公司担任财务副经理奖励情况处罚情况无无本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业经营负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：1、企业经营负责人指特级、一级资质企业的总经济师；2、工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓 名学 历职 称身 份 证 号 码毕业时间/院校专业1杜庆本科高级工程师3702xxxxxxxxxxxxxXx市xx学校 71年工民建2李杰大专高级工程师3701xxxxxxxxxxxxxXxxxxx学校 65年建设经营管理根据企业实际情况填写注：1、本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2、本名单可复制加页。九、企业注册建造师（项目经理）名单序号姓名身份证号码专业级别证书编号1杜xx370200000000000000建筑贰级鲁2xxxxxx2管xx370200000000000001建筑贰级鲁2xxxxxx3根据企业实际情况填写456789101112十、企业具有本类别相关的行业工程设计甲级资质标准要求的专业技术人员序号姓 名年龄学 历职 称执业资格证书号身份证号码工程设计工龄毕业时间院校专业备注123456注：1、本名单可复制加页； 2、在备注栏中注明人员以下情况：注册与否，是否是技术负责人。十一、企业自有或租赁的主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元)自有或租赁原值净值1塔式起重机SZ350/山东淄博/2009.45150115.5115.5自有2塔式起重机QT240/山东烟台/2008.103906360租赁3塔式起重机QT240/山东章丘/2008.63906561租赁4强制式砼搅拌机JS500/山东潍坊/2009.464258.858.8自有5砼搅拌机SZ350/山东潍坊/2009.410501818自有6砼搅拌机JZM350/青岛/2009.83153.93.9自有7砂浆搅拌机HJ-200/青岛/2009.841.20.480.48自有8井架山东威海/2007.45150130120租赁9井架山东章丘/2008.32605248租赁十二、企业代表工程业绩一览表序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价(万元)结算价格（万元）1xx小区13#楼房屋建筑单体面积平方米10138.691654.681827.562008.09.212010.06.30合格2青岛xxxx设备有限公司车间房屋建筑单跨米24587.33612.272007.10.152010.03.25合格3xxxx二期24#-35#楼工程房屋建筑群体面积平方米53252.13993.914116.352007.10.102010.07.10合格4xxxx学院教学楼房屋建筑单项合同额万元3736.953273.783736.952008.09.252010.05.30合格5xx公司办公综合楼及装饰装修工程装饰装修工程造价万元565.69537.80565.692009.09.202010.06.25合格6xx大酒店装修工程装饰装修工程造价万元610.80635.61610.802009.09.302010.07.15合格十三、企业代表工程情况项目之一工程名称xx小区13#楼工程地址Xx市xx路xx号合同编号2009-235施工许可证号或开工报告批准文号xxxxxxxxx工程简介本工程建筑面积：10138.69平方米，框剪结构工程规模工程类别技术指标单位数量房屋建筑单体面积平方米10138.69合同价1654.68万元结算价1827.56万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 工程总承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包劳务分包开工时间20 xx年x月xx日竣工时间20 xx年x月xx日计划工期279天实际工期279天延误原因无质量评定合格安全评价合格获奖情况无建设单位xxxxx发展有限公司联系人xxx联系电话1370000000验收单位xx市建筑工程质量监督站联系人xxx联系电话1350000000其他说明：项目之二工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价结算价工程承包方式施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：十三、企业代表工程情况项目之五工程名称淄博齐丰石油化工有限公司办公综合楼及装饰装修工程工程地址淄博市石桥路57号合同编号2009-102施工许可证号或开工报告批准文号工程简介本工程建筑面积10370平方米，框架结构，四层工程规模工程类别技术指标单位数量装饰装修工程造价万元565.69合同价537.80万元结算价565.69万元工程承包方式施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：施工组织方式自行施工专业分包劳务分包开工时间2009年9 月20日竣工时间2010年6月25日计划工期275天实际工期275天延误原因质量评定合格安全评价获奖情况建设单位淄博齐丰石油化工有限公司联系人李义民联系电话13954285628验收单位淄博市工程质量监督站联系人高明军联系电话13365428369其他说明：项目之六工程名称金桥大酒店工程地址临淄区合同编号2009-116施工许可证号或开工报告批准文号工程简介本工程建筑面积：12730平方米，框架结构，4层工程规模工程类别技术指标单位数量装饰装修工程造价万元610.80合同价635.61万元结算价610.80万元工程承包方式施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：施工组织方式自行施工专业分包劳务分包开工时间2009年9月30日竣工时间2010年7月15日计划工期285天实际工期285天延误原因质量评定合格安全评价获奖情况建设单位淄博金桥实业发展有限公司联系人李海波联系电话15006582788验收单位淄博市工程质量监督站联系人肖吉祥联系电话13655425889其他说明：