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第四章重症监护、石门清光署中药大学护理学院、急救护理技术、第一节重症监护病房的组织和管理、胃医学：危重患者器官功能障碍或功能不全的发病机制、诊断、监控和治疗；处理对象：危重，但在接受抢救治疗后有可能好转或痊愈的患者单位：重症护理室(ICU)；设施：监护和治疗是一家医院的综合治疗水平，1，ICU的设置，1，ICU的设置，ICU的模式：综合，专业，部分综合ICU的规模：床位(医院全部床位的1%2%)，床位单位面积20M2以上)、两者、ICU管理和ICU的基本功能：心肺复苏；呼吸机管理和氧气疗法；持续生物信号监测和有创血流动力学监测能力；急诊心脏临时起搏；快速响应各种测试结果。每个器官的功能都支持很长时间。全肠外静脉营养支持各种监测技术和操作患者转移过程中的生命支持，2，ICU管理，对ICU的护士要求：1，基本素质：爱岗业；基础病理生理学知识；护理知识或实践经验；逻辑思维工作能力(观察、急救、基础保护、医生沟通)；工具应用节目2，心理素质：清晰敏捷的思维；积极稳定的感情真诚的合作团队精神；坚持意志品质3，体力，2，ICU管理，常规工作制度(职务责任制，会津制，轮班制，观察记录制等)工作岗位教育制度消毒隔离制度结构制度仪器管理制度会面制度，3，ICU感染控制，ICU控制医院内感染的高发区ICU感染的措施1职员管理2患者管理3面会管理4医疗运营流程管理5物品管理6。环境管理7抗菌药物管理8。废物和粪便管理9。监视和教练，减少出入，外出时要换衣服或穿外出服。要进入ICU，必须穿更换专用工作服，换鞋，戴口罩，洗手，接触特殊患者，穿隔离服或保护围裙。严格执行手卫生规范，正确使用手套。感受知识的训练。关注卫生清洁人员的消毒隔离知识和技能培训。感染患者和非感染患者要分开安置，同种感染患者要相对集中，防止交叉感染。医护人员不能徐璐同时照顾其他类型的病人。尽量减少不必要的访客访问。探视者在怀疑或确认呼吸机感染症状时，或禁止婴幼儿进入ICU探视。探视者在进入ICU之前穿上隔离服、口罩和鞋套。进病房前后要洗手。在探视期间，尽量不要接触患者和周围物体的表面。探视时间不超过L小时。严格执行无菌技术原则。每天评估深静脉管、输尿管、支气管管等，尽快拔管。搞好口腔护理，吸引城门分泌物，管理呼吸机管道，预防呼吸机上性肺炎的发生。限制一次性物品的使用。使用后物品需要清洁、消毒或灭菌处理。定期清洁和消毒仪器、设备。定期擦拭病床、台面、书桌等进行消毒。保持ICU室内空气流通，没有新鲜空气的味道。地面湿式清洁，使用拖把分离，标记，悬挂晾干。禁止检查病房、走廊里更换的被服、服装。每天进行空气消毒，每月都有空气培养记录。定期监测院内感染发病率、感染类型、常见致病源、耐药状况等。院内感染官员人员要经常巡视ICU，监督各种感染控制措施的实施。，第二节ICU患者的治疗程序，对象和治疗原则，第一，治疗程序：你有ICU护士，急性心肌梗死，急性肺水肿患者，你需要做什么准备工作？治疗对象，心跳停止休克急性呼吸功能衰竭急性心肌梗死，不稳定型心绞痛，心跳功能障碍，急性肾功能衰竭出血，严重创伤，多发伤，高危手术，严重体液平衡失调，急性中毒，其他，不应该治疗的对象，无治疗前途已是脑死亡末期癌症急性传染病高龄肝肾功能等监护等级：1级体温监护呼吸功能监护循环系统功能监护中心神经系统功能监护肾功能监护，1，体温监测，是反映病情缓解或恶化的可靠指标。 这是感染，中枢神经系统功能下降，药物中毒副作用的第一个林爽反映。感染，创伤，手术后体温上升很多，临终患者的体温反而下降。高烧容易引起中枢神经系统损伤。低温会影响心血管系统和呼吸系统。发热的原因，感染性发热：继发性、医源性、二重性、肠原性等感染性发热：急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞、肿瘤监护病房最常见的感染部位：正常人体温：立温：36.337.2腋窝温度：3637肛门温度：36.537.5一般波动1以下，重症患者波动不规则，正常体温，口腔舌下温度36.337.2，一般误差大的中心温度：食管、郑智薰咽、膀胱、直肠发热(标准气温)低热：37.438中等发热：38.139高烧：39.1401超高温：41以上，体温的意义，体温变化趋势比绝对数值重要体温的热量变化趋势在重症监护下，意义有限的温度测量方法3360重症或机械通气：直肠或食道底部温度测量血流动力学监测器：肺动脉呼吸系统功能监测内容，林爽观察，呼吸频率：正常：成人1020次/分钟呼吸形态：胸部型，双打，林爽观察，频率异常：呼吸频率增加呼吸频率下降到10次/分钟以下，已知呼吸速度减慢，如吗啡，巴比妥类中毒，糖尿病昏迷，脑肿瘤等。 临床观察，深度上：呼吸深度取决于湿气量高于或低于正常水平。深度呼吸：常见于糖尿病昏迷，尿酸中毒浅呼吸。常见于呼吸肌麻痹、胸膜和胸壁疾病。激烈运动后，也努力增加呼吸深度、林爽观察、性质异常、呼吸呼吸困难等。你可以看到鼻翼煽动，嘴唇咆哮，呼吸机肿瘤，深昏迷，液体存在于支气管的病人节奏异常：湿气呼吸(秦始皇呼吸):表示呼吸衰竭即将死亡。严重充血性心力衰竭，肾功能衰竭，药物过量，颅内压增加等常见。监测呼吸功能，重要性：早期定性，位置诊断；评估原因、状况、耐受性、疗效和预后。危重患者监护、呼吸功能监测项目、肺容量监测：湿、肺活量、功能残肺通气功能测定：每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、最大通气量、时间肺活量、生理无效气道阻力测定血氧饱和度(SpO2)监测-第五生命肺活量临床上肺活量低于15ml/kg是机械通气的征兆之一。功能残量(PRC):这是呼吸下沉后留在肺里的气量。可以测量肺泡是否过度通气。肺通气功能每分钟通气量(VE):在休息状态下每分钟呼气或吸气的气量。VE=VT x呼吸频率是每分钟肺泡通气量(VA):在休息状态下，从每分钟吸入量到肺泡的气体交换的有效通气量。VA=(VT-VD) X RR生理无效钢(VD):解剖无效钢和肺泡无效钢的总和约为150毫升。循环系统功能监测(p35)，心率脉搏监测中心静脉压监测(p35)心电图监测(p39)，非肠道性监测，非肠血压血压的高低与心肌收缩力、心输出量、外周血管阻力、动脉壁弹性等测量方法有关。武昌CVP减少出血引起的低血压、脱水、周围血管张力减退等。中心静脉压(CVP)是指血液在右心房和右心房附近的上下静脉的胸腔分段压力下流动。(中央静脉压，CVP，CVP)右心室功能和血液容量的一般监测指标。正常值：512cmH20，(3)中心静脉压监测，中心静脉压的定义，各种大中型手术，特别是心血管、脑、胸大而复杂的手术，各种类型的休克脱水、出血和血液容量不足；右心室功能不全。大量静脉输血，输液。适应症，(3)中心静脉压监测，CVP导管穿刺部位选择测量，中心静脉管，单腔，双腔，中心静脉管，CVP监测方法，1，具有窗压监测功能的床边监测器监测。2、自制简易水柱压力测量。CVP的溶物准备测量：无菌治疗毛巾，压力表碘栓，棉签，无菌治疗板，普通输液机，三向活塞，生理盐水，空NS瓶，1，中心静脉管开放(见回避)2，按照密封静脉输液法排气。CVP监测方法，3，T字形前端与中心静脉导管主管腔连接器连接，尾部连接负荷压力管。CVP，sap，主管河，7、再次确认压力计没有空气。空NS瓶，测量方法，8，压力测量：调整3桶，关闭注入路径，打开压力测量管，使压力测量管与静脉导管连接，压力测量管内液体水平下降，液体水平下降到轻微波动，不再下降时阅读。牙齿读数是以cmH2O为单位的CVP值。压力管道、输液路径、输液路径、静脉管道、测量方法、9、压力测量：调节3桶，关闭压力管道，开放输液路径。压力计，输液通道，注意事项：面额下降速度均匀，渡边杏做得太快。当液面下降到影片滴管时，要避免形成多个水柱，以免影响压力测量值。面额，(5)心脏输出量监测(p38)，心脏输出量(cardiac output，CO)心脏在单位时间泵送的血液量正常值：46L/min病理成心输出量增加，贫血传记机械分离观察患者慢心率异常和传导阻滞窦性心动过缓。(威廉莎士比亚、坦普林、机电、机电)房室传导阻滞；心室传导阻滞观察患者是否有其他快速心律失常室上性心律失常(窦性心动过速、房室传导阻滞、房颤、阵发性室上性心动过速)牙齿。室性心动过速；早搏，心电图的连接和诱导的选择，4，中枢神经系统功能监护(p40)，CNS是人体的高级生命功能，不仅反映了大脑等局部病理状态，还反映了人体的整体状态水平和病情轻重。意识颅内压其他：脑电图、脑血流、瞳孔、反射、肌力、脑神经、贿质代谢等，意识反映了大脑皮层和脑干网状结构的功能状态，从轻到中等级，昏迷状态：醒来后不能正确回答问题，说话语无伦次。浅昏迷：对语言刺激没有反应。如果受到疼痛刺激，可能会有逃避动作，淡反射消失，深反射减退或消失。深昏迷：浅反射全部消失，瞳孔反射钝感或消失，四肢肌张力极低或强直，预后不好。意识-昏迷金志洙测定法，格拉斯哥昏迷评分法：不包括：瞳孔大小，光反应，眼动和其他脑干反应，生命体征观察和感觉成分检查意义：上升：脑水肿，脑积水，血管瘤，恶性高血压，占位符减少：腰穿，腹部复查肾功能，观察动态变化，估计预后。肾功能监测，1 .尿量2。尿比重3。尿常规和生化，尿量和尿，血肾功，肾功能监测内容，1。血尿素2。血肌症3。BUN/SCr，肾功能监测，尿量异常1，正常值：10002000ml/d2，多尿：2500ml/d包括内分泌紊乱，慢性肾炎，急性肾衰竭砷尿3，小尿：400ml/