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经皮肾镜碎石取石术 的护理查房,1,查 房 目 的,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生的病因、 临床表现、发生部位等。 二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症 三、掌握PCNL术后观察要点及护理措施 四、掌握PCNL的并发症及护理 五、PCNL的出院指导,2,经皮肾镜碎石取石术介绍,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。1985年国内开始出现。 是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。,3,经皮肾镜碎石取石术介绍,PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。,4,经皮肾镜取石术(PCNL),5,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,6,肾结石概述,7,2020/10/18,8,肾结石概述,是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。 多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。 肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,9,术中取出的结石,开放手术,腔镜手术,10,发病原因,肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群分布与以下方面有关。 性别、年龄、 职业 地理环境和气候 饮食成分和结构 水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。,11,中医病因病机,中医认为其主要是肾虚、膀胱气化失司、湿热蕴结、煎熬津液，日久月累，聚而成石。 华佗中藏经云：“虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石。” 诸病源候论载，尿结石的形成系“肾虚而膀胱热” 朱丹溪在丹溪心法中说道：“淋有五，皆属热，湿热蕴结膀胱，膀胱气化不利，久结而成石。”,12,中医症候分类,湿热下注：腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦或数。 气滞血瘀：腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红,苔少或黄腻,脉细涩。 肾气亏虚：腰腹隐痛,排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢 冷舌体淡胖,苔白,脉沉细弱。 肾阴亏虚：腰腹隐痛,便干尿少,头晕目眩,耳鸣,心烦咽燥,腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。,13,临床表现,腰部疼痛： 肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。 肾绞痛发作时，患者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。 发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。,14,临床表现,尿： 约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通过化验尿能发现。 无症状： 不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。 当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿 。,15,PCNL适应症,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。 下列几种要首选经皮肾镜: （1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石； （2）开放式手术后残留和复发性结石； （3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石； （4）输尿管上段或连接部狭窄； （5）取肾盂、输尿管上段的异物等。,16,PCNL禁忌症,不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。 严重心、肺功能不全、无法承受手术者 严重的糖尿病和高血压未纠正者 结石合并同侧肿瘤 急性感染或有肾结核者不宜行PCNL 严重慢性肝、肾功能不全者 未控制好的尿路感染,17,护理查房,18,病例汇报：一般资料,患者，XX，男，42岁，主因“间歇性左侧腰困2月余，加重1周”，于2017年7月27日10：10入院。 神志清，测T36、P82次/分 R:17次分 BP：143109mmHg 查体：腹软，左肾区叩击痛弱阳性。左侧输尿管中上段走行区有压痛。 腰膝酸软,舌红苔少,脉细数，口苦口粘。 泌尿系彩超示：“左肾重度积水，左输尿管上段见1.8cm强回声光团” CT示：左肾盂输尿管连接部大小约1.5*1.0高密度影，左肾重度积水。 结石CT值最高1650HU。,19,病例汇报：一般资料,中医诊断：淋证，石淋 脾肾两虚 西医诊断：1. 左输尿管上段结石 左肾重度积水 2. 尿道膀胱炎,20,病例汇报：一般资料,完善相关检查后于2017年8月2日在全麻下行“左侧经皮肾镜钬激碎石取石术”，术后恢复良好，左肾盂造瘘管引流通畅，每日引流出2000ml-2500ml淡黄色尿液。 给予抗炎、预防电解质紊乱、补液治疗。 同时给予穴位贴敷利水消肿，缓解腰痛及膀胱刺激症状。,21,病例汇报：一般资料,2017年8月18日在全麻下行“左侧输尿管肾镜碎石取石术+左侧经皮肾镜碎石取石术。术毕安返病房，神志清，测P 88次/分、R 20次/分，BP 146/91mmHg，留置导尿管引流通畅，尿液淡粉逐渐转为淡黄色，左肾盂造瘘管引流通畅，引流出2500ml-3100ml淡粉色尿液。 予以生活协助，加强基础护理及专科护理，现患者生命体征平稳，血细胞分析：WBC,11.22x109/L,RBC,4.04x109/L.给予头孢甲圬，奥美拉唑抗炎、抑酸治疗。,22,23,护理诊断,2020/10/18,1.疼痛：与疾病、手术创伤有关 2.恐惧焦虑：与担心手术是否成功有关 3.知识缺乏：缺乏有关病因的预防复发的知识 4.潜在并发症：潜在的并发症：与出血、尿漏、周围脏 器的损伤、双J管移位有关 5.有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关,24,预期目标、护理措施,2020/10/18,1、疼痛：与疾病、手术创伤有关 预期目标：患者疼痛缓解或减轻 护理措施： 1、为患者提供舒适的休息环境。 2、心理安慰,耐心听取患者主诉，必要时遵医嘱予止痛剂。 3、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。,25,预期目标、护理措施,2、焦虑：与担心手术是否成功有关 预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术 护理措施： 1、介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的环境，评估患者焦虑的原因。 2、向患者讲解疾病相关知识，手术的必要性和方法，增强患者信心。 3、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理安慰。 4、向患者介绍疾病发生、发展，预后。,26,预期目标、护理措施,3、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关 预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识 护理措施： 1、向患者及家属讲解疾病的相关知识。让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。 2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。 3、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。 4、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及注意事项。,27,预期目标、护理措施,5、有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关 预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染 护理措施： 1、严格执行无菌操作。 2、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。 3、密切观察与感染有关的早期征象。 4、密切观察尿的颜色及量。,28,5、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。 6、遵医嘱合理使用抗生素。 7、加强营养,增强机体的抵抗力。,预期目标、护理措施,29,1、出血：术后出血是PCNL最常见并发症。 轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。 出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。,常见并发症及护理措施,30,保持大便通畅，避免用力排便，以免腹内压力升高，导致肾脏继发性出血。 拔肾造瘘管时动作要轻柔，避免粗暴及用力牵拉，导致血痂脱落引起出血。,常见并发症及护理措施,31,2、感染： 遵医嘱使用敏感抗生素35天。 术后密切观察病员的体温，高热病人给予物理降温或药物降温。 嘱患者多饮水，保持每日尿量2000ml，以达到自身冲洗的目的。,常见并发症及护理措施,32,保持留置导尿管及造瘘管的通畅，及时挤压引流管防止血块及碎石堵塞，以保证尿液的引流通畅和碎石块的排出，保持肾内低压状态，避免膀胱过度充盈引发尿液返流引起感染 如导尿管阻塞予生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。 发现寒颤，高热，引流液颜色浑浊，警惕感染性休克的发生。,常见并发症及护理措施,33,3、周围脏器损伤： 胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。 肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。,常见并发症及护理措施,34,4、尿外渗： 主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。 尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:术后注意保持肾造瘘管引流通畅； 注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致腹膜炎的发生。,常见并发症及护理措施,35,5、双“J”管移位： 术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状。 要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；,常见并发症及护理措施,36,置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。 同时不宜做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等 ，防止双J管移位。,常见并发症及护理措施,37,健 康 指 导,1、大量饮水 注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。,38,健 康 指 导,2、饮食指导 根据结石成分调整饮食结构 草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等； 尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液； 磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染； 磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。,39,40,健 康 指 导,3.活动与休息。 出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。 如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。,41,健 康 指 导,4. 留置双J管者。 告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1个月左右拔管。 5. 复诊。 定期行尿液检查，X线或超声检查，观察有无复发及残余结石情况。 若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。,42,经方分享,清热利湿、通淋排石: 用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。 组方: 瞿麦10g,扁蓄10g,车前子15g,石韦15g,白茅根10g,竹叶6g,地丁15g,黄柏12g,冬葵子12g,广金钱草30g,滑石10g,海金砂10g。 化瘀行气、渗湿排石: 用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。 组方: 三棱6g,莪术6g,穿山甲10g,皂角刺10g,川牛膝10g,丹参15g,乌药15g,广金钱草30g,滑石10g,枳壳10g,厚朴10g,赤芍10g,桃仁泥10g,车前子15g。,43,补肾益气、通淋排石: 用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。 组方: 熟地10g,山药15g,山萸10g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝6g,炙附子4g,枸杞子10g,黄芪20g,广金钱草20g,海金砂10g,滑石10g。 滋阴补肾,通淋排石: 用于肾阴亏虚型,多为病程较久者。 组方: 熟地15g,山药15g,茯苓12g,泽泻10g,黄精15g,女贞子15g,丹皮12g,川牛膝10g,广金钱草20g,车前子15g。,44,金钱草,海金沙,45,护理体会,泌尿系结石是泌尿外科的一种常见病、多发病，消除结石梗阻，恢复改善肾功能是治疗的最根本目的。 常规肾脏切开取石术时间长、创伤大、恢复慢，而经皮肾镜碎石术创伤小、恢复快、效果可靠，为泌尿外科患者提供了一个全新的选择和治疗方案。,46,护理体会,通过学习经皮肾镜碎石术围手术期护理，我们认为充分的术前准备，做好术前护患交流，使患者明确手术优点及注意事项并进行相关健康知识的灌输，帮助患者调整最佳心态，积极配合手术，同时精心、细致、有效的术后观察和护理也是提高手术效果的关键，详细的健康教育和具体的出院指导是提高手术成功率、减少和防止并发症，促进患者康复的重要保证，也更能体现该项技术的优点。,47,谢谢！,谢 谢 聆 听,48,
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