新生儿窒息复苏.ppt

新生儿窒息复苏,新生儿窒息的发病率,新生儿窒息是一个全球性的严重问题，其发生率很高，世界范围内发生率高达10-19% 即使在西方发达国家，仍有约5%10%的新生儿在出生时需要某种程度的呼吸支持，约1%的新生儿需要积极的窒息复苏 在我国，新生儿窒息发生率高达3.5%9.5%,复苏-准备,输液泵针筒 插管导芯 气管导管，每种各2根 面罩（早产儿、新生儿 和婴儿面罩 胃管（8和10F） 隔离衣、手套,热源 咽喉镜 喉镜柄2把 胎粪吸引器 毛巾 预热毯子 三通开关,复苏-准备,药物和液体 10葡萄糖 肾上腺素 纳洛酮 碳酸氢钠 扩容液（生理盐水、林格氏液、白蛋白）,自动充盈式球囊 无菌脐血管导管包 吸引导管 可测压的吸引器 注射针筒 脐导管,ABCD,出生,羊水清？ 有呼吸或哭？ 肌张力好？ 皮肤颜色粉色？ 足月？,否,考虑 神经肌肉病变导致呼吸抑制 气道发育畸形 肺疾患，如：气胸，先天性膈疝 先天性心脏病,保暖 正确体位，清理呼吸道（需要时） 擦干皮肤，刺激，重摆体位 给氧（需要时）,肾上腺素,正压通气 心脏按压,心率60次/分,正压通气,呼吸暂停 或心率100次/分,评估呼吸、心率、肤色,心率60次/分或持续 青紫或通气失败,30秒,考虑气管内插管,再次评估以下治疗的有效性 通气 心脏按压 气管内插管 肾上腺素 考虑是否存在 低血容量 严重代谢性酸中毒,心率60次/分,心率60次/分,30秒,30秒,是,常规护理 保暖 正确体位，清理呼吸道 刺激 擦干,保暖,有条件的医疗单位对体重15oo g、孕周32周的极低出生体重(VLBW)儿可将头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，先摆好体位再继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制也要避免高温。,复苏步骤-Airway,A 就是建立通畅的气道 正常新生儿出生后对宫外环境刺激有反应，表现为四肢活动，出现强有力的吸气动作和响亮的哭声,复苏步骤-Airway,A 若这些反应缺如或微弱，则应进行轻柔刺激： 保温：暖床、抹干 体位 position the head in a sniffing position to open the airway, 清理呼吸道 clear the airway with a bulb syringe or suction catheter, 刺激：弹足底和轻擦背部等，可使原发性呼吸暂停新生儿产生自主呼吸； 但若未能迅速建立有效通气，则表明新生儿处于继发性或终末性呼吸暂停，应立即改用辅助通气。,clear the airway with a bulb syringe or suction catheter,开放气道-体位,Position: -新生儿取仰卧位 -头轻度后仰 - “sniffing”体位 -使咽后壁、喉、气管在一条直线上,有关用氧的推荐,本指南仍推荐复苏时用纯氧，但也可用21 % 100% 的氧对足月儿或早产儿进行复苏。如用非纯氧复苏至出生后90 s时仍无改善则应将氧浓度提高到100 ； 对早产儿建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气氧气混合仪以及经皮氧饱和度测定仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧(以4O 为宜)并及时使用经皮氧饱和度测定仪监测氧饱和度使其维持在9O 95 。如用自动充气式气囊时去除储氧袋(或管)即可得到4O 浓度的氧。,复苏步骤-Breathing,气管插管指征 球囊面罩辅助通气无效 需要进行气道吸引 需要长时间的正压通气 进行胸外按压时 气道里用药 特殊情况：膈疝 或超低出生体重儿 (1000 g),复苏步骤-Breathing,B 复苏囊挤压频率应为4060次/min，压力适中，最初几次可高达3040cmH2O，5 s后降至2025cmH2O 如何判断正压通气是否有效 看、听、查,面罩正压通气,面罩正压通气,面罩正压通气频率,B 气管插管的选择,按体重如表 或导管大小（mm）胎龄（周）/10）,复苏-插管设备,体重 气管导管尺寸（mm) 喉镜 1kg 2 .5 0# 2kg 3.0 0# 3kg 3.5 0# 4kg 3.5 1#,B 气管插管内径及深度,气管插管方法,(1)左手持喉镜,使用带直镜片(早产儿用0号,足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管将喉镜夹在拇指与前3个手指间,镜片朝前小指靠在新生儿颏部提供稳定性喉镜镜片应沿着舌面右边滑入,将舌头推至口腔左边,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷 (2)暴露声门,采用一抬一压手法,轻轻抬起镜片,上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片 (3)插入有金属管芯的气管导管,将管端置于声门与气管隆凸之间,接近气管中点“ (4)整个操作要求在20内完成并常规作1次气管吸引插入导管时,如声带关闭,可采用手法,助手用右手食!中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生,声门就会张开,复苏步骤-Breathing,气管插管后接上复苏囊进行正压通气，确证气管插管位于气管内 如见明显胸廓抬举 或两侧肺部呼吸音清楚、对称 或呼气时插管内见到雾汽 或心率迅速增加 或胃部听诊无或很小气流声，即可确证插管位于气管内合适位置 有条件者可进行呼出气CO2检测，如检测到CO2时亦可确证气管插管位于气管内,复苏步骤-Circulation,在加压给氧30 s后，如心率仍60次/min，即应胸外心脏按压 胸外按压及正压通气持续进行直至心率大于60次/分 当自主心率60次/min时可停止按压，但仍需继续加压给氧,胸外心脏按压,指征：正压通气15-30秒后心率60部位：胸骨下1/3，两乳头连线中点下方拇指法：其他手指支撑背部，不用全手挤压胸部双指法：中食指压胸部，另手支撑，手指不完全离开胸骨深度：1/3胸部前后直径频率：120/min总应给与正压呼吸3:1,胸外心脏按压,按压时应平稳，不要冲击，按压和放松期相等 放松期不能离开胸骨 应定期检测脉搏，当心率60次/分时，无须继续按压 胸外按压必须与正压通气同时进行，因为通气是新生儿复苏中最重要的,胸外心脏按压,胸外心脏按压,复苏步骤-Circulation,同时进行胸外按压和正压通气常常降低通气效果；按3：1比例在胸外按压中插入辅助通气，较同时进行辅助通气和胸外按压更有效，因此每3次胸外按压随后一个简短的间期作一次有效通气，按压频率120次/分其结果是每分钟进行90次胸外按压和30次辅助呼吸,胸外按压,正确的胸外按压方法,胸部按压,4个动作为一周期，完成一个周期约2秒钟 每分钟应有120个动作，即：30次呼吸，90次心率,复苏步骤-Drugs,若窒息儿心率为0，或经上述AB二步和C步已至少30 s而心率仍60次/分，则应进入D步: 选用药物辅助治疗，包括1:10 000肾上腺素（Adrenaline）、纳洛酮（Naloxone）、5%碳酸氢钠（Sodium bicarbonate）、扩容剂和多巴胺（Dopamine）等。,复苏步骤-Drugs,1:10,000肾上腺素剂量为0.10.3ml/kg，静脉快速给药，如有必要，亦可考虑在静脉通道的建立过程中进行气管内给药，剂量达0.1 mg/kg，但其安全性及有效性未能确定,通气: 次/分 按压: 次/分 如果有效通气是经气囊面罩进行的,则需要短时中断胸部按压,以进行有效通气,按压与通气比为,40,120,3:1,最终每分钟按压90次,通气30次,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气时可能的情况,(1)气道机械性阻塞： 除胎粪阻塞外有 后鼻孔闭锁、Robin 综合征及喉 （2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、 先天性膈疝及肺发育不全等,后鼻孔闭锁,药物、扩容,新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次/min，应注入0.10.3ml/kg的1:10000肾上腺素(ET:0.10.3ml/kg的1:1000),药物,急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径,纳络酮,纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现： （1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制 （2）母亲分娩前4h内有注射过麻醉药史,纳络酮 23分钟后可重复,0.1mg/kg,药物,即使存在重度代谢性酸中毒，亦只可在建立有效通气之后应用碳酸氢钠,2005年美国新生儿窒息复苏指南,新进展 1、关于胎粪吸入综合症娩出过程中是否吸引的问题 2、关于窒息复苏过程中用氧的问题 3、关于气管内用药的问题 4、关于新生儿窒息复苏的亚低温治疗,羊水有胎粪污染 产时对鼻、咽口进行吸引 稀薄 稠厚 婴儿 婴儿 婴儿 婴儿 有活力 无活力 有活力 无活力 观察 气管内吸引 观察 气管内吸引 复苏PRN 复苏PRN 复苏PRN 胎粪吸引图,羊水胎粪污染新生儿,以往的窒息复苏方案均提倡在胎头娩出而胎肩尚未娩出时尽快清吸口咽部，并在胎肩娩出后，紧箍其胸部、阻止其啼哭或深吸气，同时继续清吸，必要时借助喉镜吸净声门旁胎粪 但近期大样本前瞻性的多中心试验发现，在分娩过程中抽吸胎粪并不能减少胎粪吸入综合征的发生率；故最新的新生儿窒息复苏指南不推荐在分娩过程中对羊水胎粪污染新生儿常规进行口咽部和鼻咽部抽吸,羊水胎粪污染新生儿,但若新生儿娩出后无呼吸，或伴有呼吸抑制、肌张力减低和心率100次/分，则应立即进行气管插管吸引，皮肤擦干和呼吸刺激都应推迟 对娩出后表现出强有力的呼吸动作、良好的肌张力和心率100次/分的活泼新生儿可不行气管内吸引，但若随后发生呼吸窘迫或抑制者，也应在给予正性压力通气之前进行气管插管和气管内吸引,快速评估如有胎粪污染,新生儿无活力的应立即气管吸引胎粪 有活力的：呼吸强、肌张力好、肤色红润及心率 100次 / min,羊水胎粪污染新生儿,吸引时推荐使用“胎粪吸引管”，方法为复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿上腭，左手食指按压胎粪吸引管手控口使其产生负压（120150 mmHg），边吸边退，带出胎粪，然后气管内加压给氧,羊水胎粪污染新生儿,胎粪吸入综合征新生儿复苏后处理对预后亦具有重要的意义 研究表明，胎粪吸入后可引起继发性肺表面活性物质缺乏，应用肺表面活性物质（Pulmonary surfactant, PS）替代治疗，或应用肺表面活性物质稀释液灌洗肺部均可改善氧合与肺功能,羊水胎粪污染新生儿,其他辅助治疗包括一氧化氮吸入（Inhaled nitric oxide）、高频通气及传统机械通气，必要时可考虑应用全氟化合物（Perfluorochemical liquid）灌洗肺部，进行部分液体通气，甚至体外膜肺进行治疗,羊水胎粪污染新生儿,胎粪吸入后亦可通过多种途径活化补体，引发全身性炎症反应， 静脉注射甲基强的松龙（Methyl prednisolone）或应用普米克令舒（Budecort）雾化吸入，有可能加速肺部阴影吸收、缩短氧疗时间以及住院时间。 其它药物，如N-乙酰半胱氨酸（N-Acetylcysteine）、DNA酶（DNAse）、抗蛋白酶药物（Antiprotease drugs）和低pH值缓冲液等可通过多种途径减轻肺损伤，亦有可能应用于胎粪吸入综合征的治疗,新生儿窒息的亚低温治疗,研究已经表明，亚低温治疗可以降低细胞代谢需要、减少细胞毒性物质的蓄积（如毒性氨基酸和氧自由基的细胞内蓄积）、抑制缺血后的炎症反应以及抑制程序化细胞死亡的细胞内途径，进而推迟神经元的退化，减轻缺氧缺血后的脑损害，可用于新生儿窒息的复苏后治疗,新生儿窒息的亚低温治疗,一般认为亚低温治疗的理想核心温度为32C34C 治疗开始时间最少应在缺氧缺血后6h以内，越早开始效果越好，而持续时间应延长至72h，甚至45天，可确保疗效 治疗期间必须同时给予镇静或麻醉治疗，才能产生保护作用，改善脑功能，若同时给予其它脑保护措施，可能会产生协同作用 治疗结束后应缓慢复温，不应快于0.5C/h，甚至更慢,新生儿窒息的亚低温治疗,全身性亚低温和选择性头部亚低温治疗 均有一定的保护作用 目前尚未能确定何者更好 但有研究认为选择性头部亚低温治疗对存在严重皮质损伤者效果更佳 尽管如此，目前尚无足够的证据推荐对窒息疑似新生儿，在复苏后常规进行全身性或头部选择性亚低温治疗,关于理想的窒息复苏氧浓度,越来越多的动物实验和临床研究结果证实，新生儿窒息时空气复苏与纯氧复苏同样有效，甚至对部分指标效果更好，但目前仍无足够的证据推荐改用空气复苏方案，标准方法仍是纯氧复苏。 然而对于新生儿窒息，究竟空气复苏与纯氧复苏何者更好？甚至哪种氧浓度才是最佳复苏氧浓度？这些仍是当前新生儿学界悬而未决但又急需解决的问题,出生,清理胎粪 有呼吸或哭 肌张力好 皮肤颜色粉色 足月,否,考虑 神经肌肉病变导致呼吸抑制 气道发育畸形 肺疾患，如：气胸，先天性膈疝 先天性心脏病,保暖 正确体位，清理呼吸道（需要时） 擦干皮肤，刺激，重摆体位 给氧（需要时）,肾上腺素,正压通气 心脏按压,心率60次/分,正压通气,呼吸暂停 或心率100次/分,评估呼吸、心率、肤色,心率60次/分或持续 青紫或通气失败,30秒,考虑气管内插管,再次评估以下治疗的有效性 通气 心脏按压 气管内插管 肾上腺素 考虑是否存在 低血容量 严重代谢性酸中毒,心率60次/分,心率60次/分,30秒,30秒,