《护士执业注册申请审核表》(新).doc

附件1护 士 执 业 注 册申请审核表 国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明 1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2.用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1 申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2 拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否 4 如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职 务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6 拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7 注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日5