临床合理用血及血液管理

临床合理用血及血液管理,主要内容,一、医疗机构临床用血管理办法浅析 二、各科临床输血要点 三、患者血液管理（PBM,一、医疗机构临床用血管理办法浅析,医疗机构临床用血管理办法 新版与旧版对比,新版（2012年版）：六章41条（部长令） 分为：总则、组织与职责、临床用血管理制度、监督管理、法律责任和附则,4,旧版（1999年版）：无章，22条（部发文） 旧版不足之处：法律责任不明确，无罚责,医疗机构临床用血管理办法 （新办法,第一章：总则 （4 条） 第二章：组织与职责 （7 条） 笫三章：临床用血管理 （19 条） 第四章：监督管理 （4 条） 第五章：法律责任 （6 条） 第六章：附则 （1 条） 共41 条,5,第一章 总则,管理目的 管理依据 管理机构 管理要求 管理范围,6,第二章 组织与职责,卫生部：临床用血专家委员会 省 级：临床用血质量控制中心 医疗机构：临床用血管理委员会或临床用血管理工作组 输血科（血库） 各级职责均已明确规定,7,第三章 临床用血管理,医疗机构 临床医生 输血科（血库） 采供血机构 各司其职,8,第四章 监督管理,新办法规定了县级以上地方人民政府卫生行政部门管理职能： 加强临床用血情况的监督检查； 定期对临床用血工作进行评价； 建立临床合理用血情况排名、公布制度； 将临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系,9,笫五章 法律责任,增加罚责 笫三十五条至第四十条规定了医疗机构、医务人员及县级以上卫生行政部门违反本办法的处罚条例,10,第六章 附则,第四十一条 本办法自2012年8月1日起施行。卫生部于1999年1月5日公布的医疗机构临床用血管理办法（试行）同时废止,医疗机构临床用血管理办法 （新办法）主要内容,一是健全组织管理： 明确了国家临床用血专家委员会、省级临床用血控制中心、医疗机构临床用血管理委员会或工作组、输血科或血库等管理组织和部门，明确设立职责，落实责任,12,医疗机构临床用血管理办法 （新办法）主要内容,二是明确管理要求： 对医疗机构、医务人员开展临床用血工作提出具体要求，对用血申请、用血适应证的掌握和技术选择以及用血后评估等过程予以规范,13,医疗机构临床用血管理办法 （新办法）主要内容,三是强化管理制度： 要求建立临床用血相应管理制度。 四是推进自体血回输等血液保护技术： 加强血液保护技术管理，推广自体血回输等节约用血的新型医疗技术，有效利用和节约血液资源，提高输血治疗水平，节约血液资源,14,医疗机构临床用血管理办法 （新办法）主要内容,五是加大监督管理处罚力度： 加大卫生行政部门监管工作力度，规定卫生行政部门建立临床合理用血的评价排名和公示制度，增加法律责任一章，对违反本办法的行为，加大处罚力度,15,新办法提升了法律地位，强化了法律责任,提升了法律地位 临床用血管理办法（1999年版）是以卫生部办公厅的名义下发，而临床用血管理办法（2012年版，简称新办法）则以卫生部部长令的形式公布，属于国务院部门规章,16,新办法提升了法律地位，强化了法律责任,强化了法律责任 医疗机构的法律责任 新办法第三十五三十八条和第四十条对医疗机构违反规定或未履行义务的行为将给予行政处罚，包括责令限期改正、通报批评、警告、罚款等,17,新办法界定了违规或未履行法定义务的行为（共10条,1.未设立临床用血管理委员会或者工作组。 2.未拟定临床用血计划或者1年内未对计划实施情况进行评估和考核。 3.未建立血液发放和输血核对制度。 4.未建立临床用血申请管理制度。 5.未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度,18,新办法界定了违规或未履行法定义务的行为（共10条,6.未建立科室和医师临床用血评价及公示制度。 7.将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标。 8.使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液。 9.违反本办法关于应急用血采血规定。 10.违反临床用血管理规定构成犯罪的，依法追究刑事责任,19,新办法规定了地方卫生行政部门的法律责任,县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监督职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。（第三十九条,20,新办法规定了卫生行政部门对临床用血的监管职责,卫生部监管职责 新办法规定：卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。 （第五条） 卫生部成立临床用血专家委员会，该委员会有4个方面的主要职责。（第五条,21,新办法规定了卫生部临床用血专家委员会职责（共4条,1.协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准； 2.协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平； 3.协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见； 4.承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务,22,新办法完善了组织结构，强化了管理职责,县以上卫生行政部门对临床用血的保障和监管职责（共11条） ： 1.负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理；（第二条） 2.成立省级临床用血质量控制中心，有指导、评价和培训等职责；（第六条） 3.指定血站向医疗机构提供血液；（第十三条） 4.核准医疗机构科研用血；（笫十三条,23,新办法完善了组织结构，强化了管理职责,县以上卫生行政部门对临床用血的保障和监管职责： 5.制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全；（笫二十六条） 6.加强边远地区临床用血保障工作，科学规划和建设中心血库与储血点；（第二十七条） 7.本行政区域内临床用血的监督检查；（第三十一条,24,新办法完善了组织结构，强化了管理职责,县以上卫生行政部门对临床用血的保障和监管职责： 8.建立临床用血评价制度，定期进行评价；（第三十二条） 9.建立临床合理用血情况排名、公布制度；（第三十二条） 10.将临床用血纳入医疗机构考核指标体系；（第三十四条） 11.将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标,25,临床用血管理组织结构及其职责,医疗机构法人的职责 加强临床用血管理，完善组织建设，建立建全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。 法定代表人的职责 法定代表人为临床用血管理笫一责任人。（第七条,26,临床用血管理组织结构及其职责,临床用血管理委员会 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责临床合理用血管理工作。（第八条） 临床用血管理委员会组成人员：主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、主要临床科室、护理、手术室等部门负责人组成。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作,27,临床用血管理委员会职责（共6条,1.认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； 2.评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； 3.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血评价工作，提高临床合理用血水平,28,临床用血管理委员会职责（共6条,4.分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； 5.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； 6.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。（第九条,29,典,输血科或者血库的设置要求和职责,医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。 不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。（第十条,30,输血科或者血库的职责（共9条,1.建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； 2.负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； 3.负责血液的预订、入库、储存、发放工作； 4.负责输血相关免疫血液学检测,31,输血科或者血库的职责（共9条,5.参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； 6.参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； 7.参与临床用血不良事件的调查； 8.根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； 9.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。（第十一条） 新办法要求输血科（血库）一个“建立”,三个“负责”,四个“参与”,强化了管理责能,32,新办法要求完善临床用血管理制度,医疗机构应至少在18个方面建立相应的管理制度并加以执行： 1.临床用血管理委员会工作制度；（第八条） 2.输血科或血库工作制度（临床用血质量管理体系）；（第十条，第十一条） 3.临床用血来源管理制度；（第十三条） 4.科研用血审批制度；（第十三条） 5.血液库存动态预警与临床协调制度；（第十一条，第十三条,33,新办法要求完善临床用血管理制度,6.应急临床用血预案；（第二十七条） 7.临床用血计划制订、实施、评估和考核制度；（第十四条） 8.互助献血管理制度；（第二十四条） 9.临床输血治疗知情同意；（第二十一条） 10.临床用血申请管理制度；（第二十条） 11.血液发放和输血核对制度；（第十七条） 12.自体输血技术管理制度和技术规范；（第二十二条,新办法要求完善临床用血管理制度,13.临床用血不良事件监测报告制度；（第二十五条） 14.临床用血医学文书管理制度；（第二十八条） 15.医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度；（第二十九条） 16.临床合理用血的评价与公示制度；（第十四条，第三十条） 17.输血科或血库工作的考核制度；（第三十条） 18.采供血相关操作规程和技术标准。（第二十七条）至少先要落实9个制度,35,新办法要求完善临床用血管理制度,设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作的的医疗机构至少要建立9个管理制度： 1.血液库存管理制度； 2.血液发放和输血核对制度； 3.临床用血申请管理制度； 4.输血技术管理制度； 5.临床用血不良事件报告制度,36,新办法要求完善临床用血管理制度,设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作的的医疗机构至少要建立9个管理制度： 6.临床用血医学文书管理制度； 7.临床用血和无偿献血培训制度； 8.科室和医师临床用血评价及公示制度； 9.卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公布制度,37,新办法要求保障临床应急用血,新办法强调建立临床应急用血保障机制 省级卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等应急用血；（第二十六条） 因应急用血，经省级卫生行政部门核准，医疗机构之间可以调剂用血。 ；（第二十六条） 为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合几个条件：（第二十七条,38,医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件,危及患者生命，急需输血； 所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗； 具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力； 遵守采供血相关操作规程和技术标准,39,新办法界定了医疗机构和血站的职责分工,患者亲属互助献血 医疗机构是开展互助献血的责任主体，而血站是互助献血血液采集、检测和血液调配的责任主体； 血液库存动态预警机制的建立和临床用血的协调 医疗机构输血科负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； 建立血液库存动态预警责任主体是血站，而协调临床用血的责任主体是医疗机构输血科,40,新办法强调加强血液保护,血液资源极为宝贵和稀缺，加强保护和合理利用非常重要。 输血科或血库的主要职责中强调了开展自体输血等血液保护及输血新技术的相关职责。 三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。（第二十二条,41,新办法强调保障妇幼输血,新办法第八条和第二十二条中专门对妇幼保健院的临床用血管理和技术要求做出了规定：二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会 三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全,42,结语,新办法完善了我国血液管理法规体系建设，其法律地位得到了提升； 新办法明确规定了医疗机构临床用血管理和卫生行政部门临床用血监督的法律责任； 新办法规定了医疗机构建立建全临床用血的管理方式； 新办法界定了医疗机构和血站在建立血液供应预警机制、互助献血等方面职责分工； 新办法规定了临床应急用血保障的多种途径,43,二、各科临床输血要点,45,外科输血,妇产科输血,儿科输血,内科输血,指引要点,46,指 引 要 点,一）、内科输血 慢性贫血 代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状） 重点针对病因治疗，不轻易输血。 严重失代偿性贫血（贫血伴有明显临床症状） 除病因治疗外，多数需要输血治疗,47,输血原则 不能以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状为主； 有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。因为这类患者多数血容量正常，输全血可能导致循环超负荷。 输血量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可。 输血指征 Hb60g/L伴有明显贫血症状者； 贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇,48,输血方法 贫血伴有心功能不全者输血速度要慢，最好在输血前注射速效利尿剂； 最好采用小量多次输血，先输12 U红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输12 U,49,应根据病情选择适当红细胞制品，如： 有输血引起的发热病史者选用少白的悬浮红细胞。需要反复多次输血者也宜选用本制品； 有输血引起的过敏反应者应选用洗涤红细胞； 有肝肾功能障碍者也应选用洗涤红细胞,50,输注剂量可根据预期达到的Hb水平进行粗略估算： 成人一般输注2U悬浮红细胞约升高Hb 10g/L，3U洗涤红细胞约升高Hb 10g/L（洗涤损伤部分红细胞,51,急性贫血多数为消化道出血 在用晶体液或并用胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。 失血量100g/L者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血； 失血量20%血容量，Hb100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞,52,原发性血小板减少性紫癜（ITP） 血小板输注不是主要治疗手段，首选肾上腺皮质激素、静脉注射的免疫球蛋白和脾切除治疗。 血小板输注虽能控制威胁患者生命的出血，但不能预防出血。因为患者体内有抗血小板自身抗体，输入的血小板很快被破坏，故不轻易给ITP患者输血小板,53,血小板输注指征： 怀疑有中枢神经系统出血者； 血小板数20109/L伴有危及生命的出血者； 脾切除术前或术中有严重出血者。 血小板输注剂量要适当加大（机采血小板可输2个治疗剂量）。 有人认为输注血小板之前先输入单一剂量的免疫球蛋白(0.4g/kg)，可使输入的血小板寿命延长,54,血友病 甲型血友病的替代治疗： 冷沉淀适用于儿童和成人轻型患者，常规剂量为2单位/10kg体重； 凝血因子浓缩剂（按药物说明书使用,55,乙型血友病替代治疗： 凝血酶原复合物（按药物说明书使用）； 凝血因子浓缩剂（按药物说明书使用）； 新鲜冰冻血浆（FFP）适用于轻型患者，1520ml/kg可提高血中因子活性水平5%10,56,血栓性血小板减少性紫癜（TTP） FFP输注 30ml/(kg.d)，制备冷沉淀后的血浆（冷上清）比FFP疗效好。血浆输注后48h无效可作血浆置换疗法。 血浆置换通常每次置换量为3540ml/kg，隔日1次，直到病情缓解。 血小板输注可促进血栓形成，应避免应用,57,弥漫性血管内凝血（DIC） PT或APTT延长，患者正在出血： 用7d之内的悬浮红细胞替代红细胞的丢失； 输注FFP15ml/kg，必要时重复使用。 纤维蛋白原1.0g/L输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂； 血小板计数50109/L输注机采血小板2个治疗剂量,58,肝素应用指征各家报道不一。 国外学者认为原发病因治疗4h后仍有明显的血管内凝血征象就有使用肝素的指征。 国内学者认为： 原发病因及时去除或疾病本身是自限性的，不必应用或短期应用肝素； 需要手术去除病因时可短期应用肝素,59,DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多发性栓塞征象或顽固性休克常规治疗效果不明显时也可试用肝素。普通肝素的常规使用剂量为（0.51）mg/kg，静脉滴入，每46h一次。目前倾向于应用低分子量肝素（见产科DIC,60,外科输血 急性失血 扩容治疗 首批晶体液扩容，用量为失血量的3倍（含钠的液体均为晶体液）； 人造胶体液扩容，包括右旋糖酐、羟乙基淀和明胶制剂三类。失血量30%血容量，需要加用胶体液。晶与胶的比例为3:1,61,输血指征 围术期输血： 有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb100g/L需要输血； 无心肺疾患年轻的患者，Hb70g/L才需要输血,62,急性失血输血： 失血量100g/L只需输液，不必输血； 失血量20%血容量，Hb70g/L需要输悬浮红细胞； 严重创伤合并感染，代谢率增高和氧耗量增加，应积极输注红细胞，使Hb达100120g/L可降低死亡率,63,大量输血（24h内输血量自身血容量或3h内失血量超过血容量的50）时病理性出血（渗血）常见原因： 低体温（体温35，最常见，最易被忽视）； 持续性低血压和低灌注（补液扩容太迟、太慢、太少）诱发DIC； 肝病； 稀释性血小板减少； 稀释性凝血因子减少,64,伤口弥漫性渗血应分析原因，针对病因治疗。 如血小板计数正常对照1.5倍应输FFP（1015ml/kg）。 如术中出现不可控制渗血，输注血小板或FFP可以不受上述实验室指标的限制,65,创伤 迅速建立两条较粗的的静脉通路，同时取血标本留作血型鉴定及交叉配血试验; 大量外出血要对出血部分采用直接压力控制,66,立即输注晶体液2030ml/kg进行液体复苏。 复苏后可能出现以下3种情况： 快速改善： 说明失血量20%自身血容量； 缓慢输液，维持量； 不需要输血，配血备用； 定期再评估,67,暂时改善： 说明失血量达血容量的20%40%或仍有活动性出血； 快速输液； 开始输血，悬浮红细胞为主； 详细检查并早期手术,68,无改善： 失血量40%血容量或有活动性出血； 继续快速输液； 紧急输悬浮红细胞或全血； 立即手术。 创伤患者出血的最终处理是手术，应在患者到达后的1h内开始,续,创伤凝血病(应用TEG能早期发现) 在创伤早期就发生，与低体温、酸中毒构成致死性“三联征”. 提倡早期使用新鲜冰冻血浆和血小板,目前有两个常用方案: 一是红细胞、FFP和血小板按1:1:1输注(450ml全血制备); 二是红细胞、FFP和血小板按6:4:1输注(单采血小板,69,70,烧伤 最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。 烧伤早期应用血制品应持审慎态度，原因是患者有血液浓缩和血粘度增加，再输血势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注,风,71,贫血原因 短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不严重； 随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血，血流经烧伤的组织和焦痂进一步发生溶血； 清创和植皮手术后更换敷料引起血液流失； 烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血,72,减少失血的措施 限制每次切痂和植皮的范围； 肢体清创和植皮使用止血带； 使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血； 手术时失血的回收； 手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血障碍,73,输血指征 无心肺疾患的烧伤患者多数不需要输血； Hb70g/L伴有供氧不足的征象时才考虑输血； 输血以红细胞为主，不必使用全血； 血浆的应用：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因此复苏液应以血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应，用于复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用。国内改变这一观点尚须时日,74,白蛋白的应用： 烧伤24h后适当输注白蛋白可减少晶体液用量。白蛋白只能用于补充血浆蛋白，不能用于补充“营养”。近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患者的死亡率曾引起争论，至今未定论,75,妇产科输血 妊娠合并慢性贫血 常见病因是铁缺乏，明确诊断后补充铁剂治疗，不轻易输血，因为输血不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响； 输血指征不能仅依据Hb的高低，而要以症状为主； 妊娠期代偿性血容量增高，有输血指征者只能输红细胞，不应输全血,76,输血指征 妊娠36周，Hb60g/L不伴任何症状应输红细胞。Hb 6080g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输红细胞,77,产科出血 扩容治疗 估计失血量在1000ml以上（约占产科出血患者的4%）应迅速开放2条静脉通路，在抽血做交叉配血的同时快速（45min内）输入平衡盐液2000ml，既能补充血容量，又能起稀释作用，预防DIC的发生（孕产妇处于高凝状态,78,失血量20%血容量，低血压时间长，输入晶体液和人造胶体液； 扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量0.5ml/(kg.h)则应减慢输液速度，否则应加快输液速度,79,输血治疗 产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血； 红细胞输注： Hb70g/L应输红细胞。如情况紧急，在交叉配血完成前，先输抗体筛选阴性的O型红细胞或同型红细胞，Rh(D)阴性妇女且有生育能力的使用Rh(D)阴性O型红细胞,80,FFP输注： 多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般不需输注FFP（凝血功能障碍除外）。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。 血小板输注：用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板计数（2050）109/L，临床有明显出血症状可输血小板。产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，血小板计数仅供参考，是否需要输注血小板应以临床出血症状而定。 冷沉淀输注： 较少应用，除非合并有DIC者,81,产科DIC 病因治疗（最为重要） 娩出胎儿和胎盘； 如有迹象表明子宫内有残留或坏死组织时，排空子宫； 给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩； 在多数情况下，去除宫腔内容物，补充有效循环血量，DIC多能迅速好转； 必要时尽早考虑子宫切除术,82,输血治疗 对于许多产科出血病例，应用平衡盐溶液维持血容量，使患者的血液不再处于高凝状态，可预防DIC的发生； Hb70g/L应尽可能输注保存7d之内的红细胞,83,如出血不能控制或广泛渗血，血小板计数正常对照1.5倍，立即用血制品作替代治疗，为去除病因赢得宝贵的时间,续,常用血制品为： FFP 15ml/kg； 冷沉淀2U/10kg； 浓缩血小板2个治疗量,85,肝素的应用 倾向于不用（高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外），理由是： 多数产科DIC病因明确且容易去除，一旦病因去除DIC就可逆转； 临床上所见DIC多为消耗性低凝期或继发性纤溶亢进期，初发性高凝期持续时间较短，不易发现； 高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶（AT,86,肝素的抗凝血酶作用依赖AT-，如果血循环中AT-水平较低，肝素的抗凝效果有限； 如果要用肝素则应与AT-浓缩剂合用，遗憾的是我国目前尚无该制品供应； 近年报道低分子量肝素对AT-依赖性较少，可以试用，剂量为75150 IU/(kg.d)，每天给药1次，连用35d。 为阻止体内凝血因子进一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、静脉注射用潘生丁等,87,自身输血 异位妊娠（宫外孕）的自身输血 临床输血技术规范附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置，而且必须采用合格的设备。 传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用6层消毒纱布过滤后由静脉回输体内的方法缺少法规支持。采用这种自身输血方法要冒一定风险，只能是不得已而为之。除了要征得患者家属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性,88,采用传统方法回收血液的注意事项是： 停经不超过3个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者才可回输； 出血在24h之内，血液新鲜，无严重溶血者才可回输; 患者的体温不超过38才可回输； 未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者才可回输； 回输的血液不得超过1.5L，否则会增加风险,89,产科自身输血 适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊娠的孕妇； 一般在妊娠3537周时贮备自身血液，分娩（剖宫产）时回输； 实践证明，自身输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响,90,儿科输血 再生障碍性贫血（再障） Hb60g/L，对贫血耐受性差可输红细胞； 血小板20109/L伴严重出血应输血小板； 中性粒细胞0.5109/L伴有感染注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF），不输浓缩白（粒）细胞,91,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症 在某些诱发因素作用下，患儿发生急性血管内溶血（贫血、黄疸及血红蛋白尿）。 治疗原则 去除病因、补充血容量、碱化尿液等。 输血 Hb 7090g/L有血红蛋白尿应输红细胞； Hb 70g/L，无论有无血红蛋白尿都应输红细胞； 应输入G-6PD正常者血液，防止2次溶血,92,地中海贫血 造血干细胞移植是治疗本病的唯一有效措施。 轻型者不需输血，重型者依赖输红细胞维持生命，最好从第一次输血起就选用少白细胞的红细胞,93,输血方法 低量输血： 间歇输红细胞使Hb维持在6070g/L的“安全”水平，摆脱近期死亡威胁； 高量输血： 通过输红细胞使Hb最低达到90100g/L，不是单纯为了减轻贫血症状，而是使患者的生长发育接近正常,94,超高量输血： 通过输血使Hb维持在正常水平，由于极大地增加了输血量，现已很少使用； 目前倾向于“中等量输血方案”： 维持Hb在90100g/L，每4周输注约10ml /Kg的红细胞. 为避免长期输血发生血色病，当血清铁1000g/L时需要用去铁胺或去铁酮治疗，最好用地拉罗司治疗,95,自身免疫性溶血性贫血 病因是患者体内产生了自身抗体，使红细胞破坏增速的一种获得性溶血性贫血； 本病首选肾上腺皮质激素治疗，不轻易输血,96,输血 病情稳定，即使Hb在40g/L左右原则上不输血。因为患者的自身抗体能使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血； 输入相对大量的红细胞，自身抗体可使输入的红细胞严重破坏，导致输血无效或溶血危象,Hb40g/L并在安静状态下有明显贫血症状者才考虑输血。出现嗜睡、反应迟钝、精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者应立即输血； 有输血指征者应输洗涤红细胞。输血前应用肾上腺皮质激素，1次输血量不宜太大，输血速度宜慢，病情垂危或年幼者输血速度为1ml/(kg.h,98,当患者的ABO定型发生困难时，可用温盐水洗涤红细胞后再定型，如仍有凝集现象可将洗涤后的红细胞在45水溶中放散数分钟，再用温盐水洗涤数次后重新定型； 如果ABO血型一时难以确定，病情又十分危及，需要紧急输血挽救患者生命时，可输O型洗涤红细胞或O型悬浮红细胞（洗涤需花费时间，紧急输血不能等待洗涤,99,在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同的血液做配合性试验，采用患者血清与献血者红细胞反应最弱的红细胞输注； 患者取血样1次仅作1次配血用,100,新生儿溶血病 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病； ABO血型不合（占2/3上以上） 患儿母亲常为O型，患儿为A型（50%）或B型（35%）； Rh血型不合 患儿母亲多为Rh（D）阴性，患儿为Rh(D)阳性。理论上母亲为Rh(D)阳性也可发生Rh溶血病，原因是Rh血型系统除D抗原外，还有E、e、C、c,101,换血指征 新生儿出生时Hb120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等； 出生后24h内，血清胆红素达到427.5mol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97mol/L(0.7mg/dl)者； 有进行性核黄疸症状者； 早产儿或前1胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征,102,换血时血液的选择 ABO溶血病选用O型红细胞及AB型FFP。悬浮红细胞要通过洗涤或离心血液去除上清液来去除添加液； Rh溶血病选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血液； 由于Rh(D)阴性血难找，现多采用冰冻红细胞。有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤36次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮也可用来换血,103,有心衰者可用血浆减半的少浆血； 注入血以保存5d之内的红细胞为好； 供者血液应加温到37以防体温降低； 有条件应对供者红细胞进行射线照射，而且要在临换血前照射，以防红细胞钾外漏,换血量为患儿血容量的2倍，新生儿血容量为85ml/kg。 每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注,新生儿免疫性血小板减少性紫癜 本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起新生儿的血小板破坏； 轻型病例不需要治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗,106,血小板计数20109/L（早产儿50109/L）可输注浓缩血小板（成人1个治疗量的1/3）。但输血小板只起临时止血作用，最好输注移除大部分血浆的血小板或经洗涤的母体血小板。 可用肾上腺皮质激素或静脉注射的免疫球蛋白治疗。 出血重或其他治疗无效者可采用换血治疗，以清除或降低患儿体内的抗体水平,三、患者血液管理（PBM） -国际上推广的输血医学新理念,1、国际输血理念的重大转变 2、什么是患者血液管理？ 3、实施PBM三大要素 4、如何实施PBM 5、实施PBM的策略,1、国际上输血医学理念发生了重大转变,二十世纪 经典输血医学 以血液成分为中心 成分输血,二十一世纪 循证医学指导输血 强调以患者为中心 加强患者血液管理（PBM,2、患者血液管理,患者血液管理（Patient blood management,PBM） 基于以循证医学为依据，以患者为中心，采用多学科的技术和方法，以达到减少或避免输异体血，改善患者预后，获得最佳病情转归的目的。 也有专家解释PBM基于循证医学，以提高患者疗效为目的，使输血患者得到最优的管理，并且保证血液临床输注效果所采取的系列措施的统称。（包括围手术期、自体输血及药物应用,3、实施PBM三大要素,促进自身造血 严格控制出血和失血 促进机体对贫血的生理代偿 （允许术后贫血的存在,4、如何实施PBM,纠正贫血，优化凝血功能 科学合理输血 血液保护技术,5、实施PBM的策略,严格根据临床指征实施输血 改善术前贫血、血小板低下与凝血障碍等症状 加强患者床旁输血相关指标检测 开展围手术期、自体输血 加强医护人员培训-提高意识 减少患者血液费用支出,作为医患应关注,是否考虑到过度输血与无用输血 是否尊重患者意愿 是否应用成熟技术 是否充分考虑输血风险与患者治疗利益最大化（充分评估,正确认识血液 血液是宝贵资源 血液是爱心馈赠 血液是风险因子,态度 珍惜血液 关注血液来源 尊重血液 关爱献血者 敬畏血液 关注输血安全