专业综合 第01篇

第一篇 症状与体征第一节 发热1、 概念机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围（腋温37，口腔温度37.3、肛温37.7），称为发热。2、病因和发病机制（助理不要求）发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚如下图。（1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。外 源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调 节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。(zy2006-3-032; zy2001-2-069;zy2000-2-2)内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细 胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升， 导致产热增加，散热减少，体温上升。(zy2005-3-032;zy2002-3-001;)（2）非致热源所致：见于体温调节中枢直接受损；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。zy2006-3-032不直接通过体温调节中枢，仅需内源性致热源发挥作用的致热源是A. 肿瘤坏死因子B嗜酸性粒细胞C病原微生物D干扰素E. 白介素-1zy2006-3-032答案：C解析：病原微生物为外源性致热原，多为大分子物质，因分子量大，不通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，仅需内源性致热原发挥作用。4、 临床表现：发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义（1）发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：低热：体温为37.338。中度发热：体温为38.139。高热：体温为39.141。超高热：体温为41以上。（2）临床过程与特点在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。体温下降期：由于机体的自卫作用，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。此期多有大量汗出。（3）常见热型及临床意义热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。（1）稽留热：是指体温明显升高在3940及以上，24小时内体温波动相差不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。(zy2005-3-033; y2003-1-159)zy2005-3-033稽留热最常见的疾病是A.肺结核B.大叶性肺炎C.急性肾盂肾炎D.疟疾E.胸膜炎答案：B解析：稽留热指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。zy2003-1-159体温在39以上，24小时内波动1，这种热型为A.弛张热B.间歇热C.稽留热D.波状热E.不规则热答案：C解析：体温在39以上，24小时内波动36级震颤 无 36级以上可伴有震颤传导 局限 沿血流方向传导较远而广思路扩展：严格掌握生理性杂音和器质性杂音的特点。2产生机制（助理不要求）震颤的产生机制与杂音相同，系血流经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。例如、狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。由 于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音，且在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤，这是因为人体对声波振动频率感知 方式不同。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波频率处于既可触知 的上限，则可闻杂音而触不到震颤。3临床意义震颤具有重要的临床意义，如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变，按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。（zy2004-3-034；zy2001-2-001）详见下表：胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘34肋间 收缩期 室间隔缺损胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭心尖 舒张期 二尖瓣狭窄心尖 收缩期 重度二尖瓣关闭不全zy2004-3-034胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤，常见病变为A.动脉导管未闭 B.肺动脉瓣狭窄C.房间隔缺损D.室间隔缺损E.主动脉瓣狭窄答案：A解析：时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间、胸骨左缘第2肋间、胸骨左缘第34肋间主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损,张期心尖部三尖瓣狭窄连续性,骨左缘第 第十八节 心界1正常心界范围正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0cm，搏动范围直径为2.02.5cm。第十九节 心音1心音组成（助理不要求）正常心音有4个，按出现的先后命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。（1）S1出现在心室收缩早期，标志着心室收缩的开始；（2）S2出现在心室舒张早期，标志着心室舒张开始；（3）S3出现在心室舒张早期，第二心音之后0.120.18s ；（4）S4出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s（收缩期前）。通常只能听到S1 和S2，在某些健康儿童和青少年也可以听到S3。一般听不到S4，如能听到可能为病理性。2听诊特点及临床意义(一) 第一心音音调较低(5558Hz)；强度较响；性质较钝；历时较长(持续约0.1s)；与心尖搏动同时出现；心尖部听诊最清晰。(二) 第二心音音调较高(62Hz)；强度较Sl为低；性质较Sl清脆；历时较短(0.08s)；在心尖搏动之后出现；心底部听诊最清楚。(zl2004-2-019)歌诀：第一心音音调低，强调响，性质钝，历时长，心尖部听诊最为强。zl2004-2-019第二心音听诊的特点是A.音调较低B.强度较响C.历时较长D.不如第一心音清脆E.心底部听诊最清楚19答案：E 解析：第二心音听诊的特点是心底部听诊最清楚。第一心音 第二心音音调低强度较响低钝历时长心尖最清楚 音调高强度低历时短心底最清楚第二十节 心音分裂心音分裂的种类、听诊特点及临床意义：第二心音S2分裂即主动脉瓣肺动脉瓣关闭时间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。临床较常见，可有四种种情况：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。1生理性分裂深吸气时出现分裂，青少年常见。2通常分裂吸气、呼气时均可听到第二心音分裂，但吸气时更明显。可出现于右室内排血时间延长的情况，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压（肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）等；也可出现于左室射血时间缩短的情况，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。3固定分裂分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响，分裂的两个成分时距较固定，可出现于房间隔缺损。(zl2004-2-019; zy2002-3-004)2008第二心音固定分裂最常见于何种疾病 A动脉导管未闭 B室间隔缺损 C房间隔缺损 D右束支阻滞 E左束支阻滞 答案：C 解析：第二心音包括两个主要成分即主动脉瓣关闭和肺动脉瓣关闭时产生的声音，正常情况 下二者同步关闭，形成单一的声音即第二心音，若主动脉瓣与肺动脉瓣明显不同步关闭时，则可引起第二心音分裂，包括生理性分裂(正常人深吸气时，肺动脉瓣关 闭迟于主动脉瓣，多见于健康儿童及青年)、通常分裂(病理情况下，右室排血量增多，使肺动脉瓣关闭延缓，如完全性右束支阻滞、肺动脉瓣狭窄等；或左室射血 时间缩短，主动脉瓣关闭提前，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等)、反常分裂(又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣。