阴道镜培训课件01230

阴道镜的临床应用阴道镜的临床应用泗洪县人民医院泗洪县人民医院副主任医师副主任医师刘金艳刘金艳个人简介 刘金艳，副主任医师，从事妇产科工作10余年。2010-2011年在南京市妇幼进修妇产科、阴道镜及宫腔镜的诊疗应用。2011年苏州大学医学院硕士研究生毕业。擅长围产医学，产前保健，熟练计生手术、剖宫产术、妇科常见病的诊治及手术操作、宫颈疾病及宫颈癌的诊断治疗。泗洪泗洪县人民医院县人民医院一.阴道镜检查的主要形态学基础 宫颈组织解剖学（复习）l原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色；l原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液l原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端l新鳞柱交界(NSCJ)：转化区最近端l转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间区域 正常转化区正常转化区 原始鳞状上皮原始鳞柱交界新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿转化区化生的 鳞状上皮腺开口转化区类型（复习）u1型转化区：v SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见u2型转化区：v 部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界 u3型转化区：v SCJ伸入颈管，上界不可见阴道镜检查满意v满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全窥见 即看到完整鳞柱交界 v1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满意v3型转化区为阴道镜检查不满意6阴道镜检查满意自然状态醋酸后阴道镜检查不满意醋酸前醋酸前醋酸后醋酸后转化区lCIN和宫颈浸润癌发生区域，l阴道镜检查重点l阴道镜学者必须具有，最重要解剖概念二、阴道镜检查指征l宫颈细胞学异常 l肉眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常l临床可疑宫颈病变、宫颈癌lHPV感染l外阴、阴道可疑病变宫颈细胞学异常（TBS诊断标准和巴氏分级）vTBS:不典型鳞状上皮细胞 意义不明（ASC-US）不典型鳞状上皮细胞 不除外高度鳞状上皮 内病变（ASC-H）低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺上皮细胞(AGC)腺原位癌(AIS)腺癌v巴氏分级：巴氏B级阴道镜检查与宫颈细胞学l细胞学诊断与病理学诊断：二者不完全吻合l细胞学诊断：提示宫颈高度病变的几率多大l宫颈涂片异常：不能确定病灶的确切部位l阴道镜：为活检定位，提高活检的准确性三.阴道镜检查优缺点优点l可以早期诊断宫颈癌前病变及宫颈癌，镜下鉴别良恶性病变，定位活检，提高诊断准确率，避免过度诊断与治疗vCIN/癌 检出率v 114例CINv 细胞学未见异常 2例 阴道镜检查异常v 阴道镜未见异常 3例 细胞学检查异常v 细胞学+阴道镜，检出率 99l阴道镜是观察与长期随访宫颈病变的有效辅助检查l通过阴道镜检查可以诊断HPV的亚临床感染阴道镜检查优缺点缺点l宫颈管内病变易漏诊:有一定假阴性l鳞柱交界完全能看到：阴道镜检满意 假阴性很低 满意阴道镜下宫颈活检浸润癌漏诊率5.3%不满意阴道镜下活检 漏诊率23.0%l病变大小 114例CIN：检出病变97.4%未见异常3例：灶型CIN I，灶型CINII 宫颈光，CINI-II 宫颈光 原因：鳞柱交界上移至颈管内 阴道镜检查不满意 病灶局限 l需要一定的培训四、阴道镜检查步骤及所需器械所需器械l各种报告表，病历、登记表l妇科检查床l阴道镜l器械盘l5醋酸l复方碘溶液l棉签、大棉球l阴道窥具、l检查手套l活检钳 阴道镜检查步骤l轻置窥器,充分暴露宫颈l盐水棉球轻拭去黏液和分泌物l肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂、白斑赘生物等l5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察3-5分钟 识别新鳞柱交界、转化区、确定有无病变、病变部位、范围、程度v调节放大倍数（常用6-15倍），全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管v绿色滤光镜仔细观察血管（不强调常规应用）v碘试验阴道镜检查步骤v活检：可疑区、异常部位多点活检vECC：必要时v记录阴道镜所见v阴道镜初步诊断五、醋酸试验和碘试验原理及意义 醋酸试验l目的：观察宫颈上皮对醋酸的反应根据上皮与血管的变化识别有无病变l原理：醋酸与上皮细胞核蛋白、蛋白可逆性反应，影响光线通透l醋酸反应取决于上皮细胞核蛋白、角蛋白醋白上皮醋白上皮lCIN、早期癌l未成熟鳞状上皮化生l先天性转化区l炎症导致的鳞状上皮愈合与再生l白斑（角化过度）l湿疣醋白上皮l高级别CIN及临床前期浸润癌：醋白上皮致密、厚、不透明，边界明显，消失慢l未成熟鳞状上皮化生和再生上皮：醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状，无明显边界、消失快 1-2分钟内l炎症和修复：醋白上皮广泛分布，不仅限在转化区。碘试验v目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮v原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元复方碘溶液：棕褐色或黑色v糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征v方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域v配置：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘碘试验l碘染着色：正常/成熟分化的鳞状上皮l碘染不着色：正常 柱状上皮 未成熟化生上皮 炎症 先天性转化区 绝经后/或雌激素缺乏异常 宫颈癌：表面不平可造成碘液的残留 高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色 低度病变：明亮桔黄色，或呈龟背样、斑点状六、阴道镜检查时间 v时间：宜月经干净后3-4天v必要时，月经周期任何时间七、阴道镜检查禁忌证 l无绝对禁忌证l相对禁忌证：急性下生殖道感染 阴道大量出血 月经期八、阴道镜检查注意事项l阴道镜检查前：了解细胞学结果l至少48小时内不宜：阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、阴道用药、性生活l全面观察宫颈、颈管下段、阴道、外阴l用醋酸后观察宫颈上皮、血管：至少3-5分钟 必要时3分钟后重复醋酸l细胞学持续可疑/阳性、阴道镜检无异常/鳞柱交界未见/整个转化区未见：常规ECC，必要时锥切九、阴道镜检查诊断标准诊断依据l病变分布区域 CIN、早期癌：转化区l颜色、浑浊度 l表面构型：病变轮廓、边界l血管结构：血管形态、间距等 异常血管：点状、镶嵌、异型血管十、正常宫颈阴道镜所见l原始鳞状上皮 光滑、平坦、粉红色，对醋酸无明显反应 无血管/细小毛细血管 碘试验：棕褐色 黑色l柱状上皮 涂酸后 葡萄状 碘试验：不着色l正常转化区正常阴道镜所见正常阴道镜所见1 1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区型转化区，满意检查，正常宫颈转化区醋酸一分钟自然状态醋酸三分钟碘染色十一、宫颈病变异常阴道镜所见l醋白上皮：持续时间越长，病变越严重 l碘不着色：CIN，浸润癌l异常血管 点状血管：毛细血管点状图像。细点状：LSIL，不成熟化生等 镶嵌：新生血管构成的图像，细小镶嵌：LSIL，不成熟化生等 粗大、不规则镶嵌：HSIL 异型血管：形态极不规则，宫颈浸润癌醋白上皮醋白上皮点状血管镶嵌、点状血管镶嵌、点状血管异常阴道镜检查所见阴道镜诊断CINv特征：转化区内见边界清楚、致密不透明醋白区 接近鳞状交界，或见异常血管低度CINl醋白上皮：薄、表面光滑，出现较慢，消退快 境界清楚或边界不规则，呈羽毛状、指状、角状等 l碘部分着色，常斑点状l可见细点状血管，规则细镶嵌低度低度CINCIN高度CINv醋白上皮：v碘不着色：呈芥末黄v粗大点状血管v粗大不规则镶嵌v柱状上皮内见浓厚醋白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蛎白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蛎白 出现较快，消退慢，出现较快，消退慢，境界清楚、规则、锐利，可隆起或卷曲境界清楚、规则、锐利，可隆起或卷曲 病变可延伸至颈管病变可延伸至颈管表面轮廓不规则或结节状等表面轮廓不规则或结节状等醋白病变内可见一个多个边界醋白病变内可见一个多个边界醋白病变伴有不同颜色强度醋白病变伴有不同颜色强度当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清晰，边缘卷曲，触血伴有非典型血管当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清晰，边缘卷曲，触血伴有非典型血管时要高度警惕是否存在高度病变。非典型形态是多种多样的，可能是发夹样、时要高度警惕是否存在高度病变。非典型形态是多种多样的，可能是发夹样、螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其他奇形怪状，无规则分支、粗细不一。螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其他奇形怪状，无规则分支、粗细不一。高度高度CIN早期浸润癌肉眼难识别，阴道镜图像与CIN 相仿，阴道镜下不易鉴别，CIN 合并下列情况时应怀疑早期浸润癌：l醋酸反应快，持续时间长（3分钟）。l醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色，乳白色或黄白色，边缘清晰，表面隆起不规则。l病变范围广，累及象限多或累及宫口。l较CIN “三联证”更异常，点状血管和或镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增大。突破镶嵌框架的异型血管，碘试验阴性，芥末黄或土黄色。l异型血管：螺旋状发夹状逗点状蝌蚪状等。宫颈浸润癌v外生型：菜花样、结节状，质地脆或硬、易触血v内生型：筒状增粗v醋白上皮剥脱v溃疡：空洞型，火山口状 v粗点状血管、不规则镶嵌v异型血管宫颈浸润癌怀疑浸润癌v醋酸反应快、醋白上皮持续时间长（3分钟以上）v醋白上皮厚、致密，灰白、灰黄或暗红色，云雾状，猪油状，脑回状。边界清晰或卷曲，表面隆起而不规则，结节不平。v病变广泛，累及象限多或整个宫颈，常累及颈管，可堵塞宫颈外口，上皮质脆易脱落，触血或渗血v阴道镜图像复杂多样，异型血管明显增多，奇形怪状 血管形态、口径、排列、走向及间距极不规则。宫颈浸润癌宫颈浸润癌宫颈腺上皮病变阴道镜图像提示腺上皮病变l转化区样和乳头状所见 柱状上皮绒毛上致密醋白病变，隆起的醋白病变表面不规则，增大或融合绒毛呈乳头状l异常血管：粗大、僵直、水平走向及间距增大根茎样、树枝样，无CIN中典型点状血管和镶嵌等l腺开口异常增多、扩大，形态、大小不一，腺开口周围致密醋白病变 腺开口被醋白上皮堵塞甚至隆起，l灰白色致密醋白病变隆起不平，伴执笔状异型血管l网状结构伴大量粘液分泌：为粘液腺癌特征十二、阴道镜直视下宫颈活检指征v临床怀疑宫颈高度病变或浸润癌：宜在宫颈病变最严重部位或四象限 多点活检，必要时ECCv阴道镜下LSIL，结合细胞学结果，可行活检阴道镜直视下宫颈活检指征l细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC、癌，阴道镜检查未发现异常 阴道镜检查满意，宜在转化区内接近鳞柱交界处四象限多点活检l阴道镜检查不满意，应行ECC，必要时诊断性锥切阴道镜直视下宫颈活检指征v绝经后女性 转化区不能完全看见，细胞学异常 宜四象限多点活检ECC阴道镜直视下宫颈活检注意事项v宫颈转化区活检 异常区域活检，先后唇、后前唇，多点活检v活检：2-3mm深v怀疑癌：必须包括部分癌周围上皮十三、宫颈管刮术指征l细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性l细胞学检查提示腺上皮病变，无论阴道镜检查有无异常。l宫颈细胞学为高度病变（HSIL），宫颈活检同时行ECC。l阴道镜诊断高度病变，无论细胞学检查结果如何。l阴道镜下病变累及宫颈管。l细胞学异常或临床可疑，尤其怀疑颈管型宫颈癌，即使宫颈表面光滑也应ECC 阴道镜图文报告必须记录：l患者信息l必要病史l阴道镜检查指征 l阴道镜检查满意/或不满意 l阴道镜检查初步诊断十四、阴道镜检查图文报告要求阴道镜检查报告图像要求v1-4幅有代表性图像 应用醋酸前、后 碘实验后 十五、阴道镜检查报告（筛查版）一、阴道镜检查满意或不满意二、转化区正常或异常阴道镜检查报告（一）正常阴道镜所见：l原始鳞状上皮l柱状上皮或柱状上皮异位l正常转化区：未成熟化生上皮 柱状上皮小岛 腺体开口 纳囊阴道镜检查报告（二）异常阴道镜所见：1、病变部位：v转化区内v转化区外阴道镜检查报告2、醋白上皮颜色v淡、薄，透明或半透明v浓、厚，混浊或不透明 醋白上皮边界v模糊或不规则v边界清晰 醋白上皮轮廓v光滑、扁平v粗糙不平v其他：菜花、结节或溃疡等阴道镜检查报告3 血管 未见血管 异常血管：点状血管l细小均匀l粗大镶嵌l细小而规则l粗大而不规则异型血管 发夹状、螺旋状、蝌蚪状等 阴道镜检查报告4.腺体开口l腺体白环l腺体开口被堵塞隆起l腺体开口异常增多、扩大，无规则5.碘试验 不着色（呈亮黄）不着色（呈芥末黄/暗黄）6.其他（注明）阴道镜检查报告三、阴道镜拟诊：1阴道镜检查未见异常2阴道镜检查异常v宫颈病变：低度CIN（LSIL）高度CIN（HSIL）可疑早浸或浸润癌 腺上皮病变或可疑腺癌阴道镜检查报告v宫颈管内病变：CIN 腺上皮病变 可疑癌阴道镜检查报告3.其他 急性宫颈炎 慢性宫颈炎 宫颈息肉 宫颈白斑 宫颈柱状上皮异位（外翻）乳头状瘤 宫颈尖锐湿疣 宫颈特异性炎症（请注明）其它（请注明）