ICU镇痛镇静、瞻妄评估

LOGOICU镇痛镇静、瞻妄评估镇痛镇静、瞻妄评估南华大学附属第一医院南华大学附属第一医院 重症医学科重症医学科 彭良善彭良善镇痛、镇静评估现状镇痛、镇静评估现状35%-55%的的ICU护士不能准确评估患者的疼痛；护士不能准确评估患者的疼痛；64%的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。在研究中，有近在研究中，有近50%的病人主诉过疼痛，的病人主诉过疼痛，15%的患者称一半的时间的患者称一半的时间感受过中度和严重的疼痛，近感受过中度和严重的疼痛，近15%的患者不满意对疼痛的处理。的患者不满意对疼痛的处理。 不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心肌氧耗，肺不张等等。增加心肌氧耗，肺不张等等。 1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 1999;15:3554.2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533.镇痛、镇静评估重要性镇痛、镇静评估重要性 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇患者的镇静镇痛治疗更加强调静镇痛治疗更加强调“适度适度”的概念；的概念； “过度过度”与与“不足不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估，系统一致的疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要1 Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29:225822632 Mularski RA. Pain management in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2004;20:381401镇静、镇痛评价方法镇静、镇痛评价方法 主观方法（subjective） 客观方法（objective） Validated tools that are easy to use, precise, accurate, and sufficiently robust 方便、精确、稳定镇静镇痛监测与评估的目标镇静镇痛监测与评估的目标u患者安静合作患者安静合作 评分达目标评分达目标u无循环波动无循环波动u无躁动发生无躁动发生u及时诊断调整治疗及时诊断调整治疗疼痛评估疼痛评估n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1. 数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实疼痛评估疼痛评估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛评估疼痛评估 疼痛评估疼痛评估3.面部表情评分法面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS) 由六种面部表情及由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机疼痛评估疼痛评估BPS评分 总分：312分u 3分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应u 12分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应疼痛评估疼痛评估 5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标描 述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期疼痛评估疼痛评估CPOT评分评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期观察指标描 述评分呼吸机的顺应性 （插管患者） 无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者） 正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉紧张度 被动运动时无抵抗放松 0被动运动时有抵抗紧张，僵硬 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2疼痛评估疼痛评估CPOT评分评分u CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。u ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。u 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。u CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)疼痛评估疼痛评估镇静评估镇静评估 Ramsay评分评分 Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS) RASS评分评分 脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）镇静评估镇静评估分数分数描述描述1病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应Ramsay评分评分镇静评估镇静评估Riker镇静躁动评分(SAS)分值分值描述描述定义定义7危险躁动危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎拉拽气管内插管辗转挣扎拉拽气管内插管6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡但又迅即入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表镇静评估镇静评估RASS评估步骤评估步骤u客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证u脑电双频谱指数（脑电双频谱指数（Bispectral Index， BIS指数）：指数）：1996年，年，FDA批准用于手术麻醉过程的监测批准用于手术麻醉过程的监测 客观镇静评估客观镇静评估BIS监测监测脑电双频指数（脑电双频指数（Bispectral index，BIS） 测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标标客观镇静评估客观镇静评估BIS值是一个无单位值是一个无单位数值，范围从数值，范围从0100 100：清醒状态：清醒状态 6585：睡眠状态：睡眠状态 4065：大脑皮层处于浅度：大脑皮层处于浅度抑制状态（镇静）抑制状态（镇静） 040：大脑皮层处于深度：大脑皮层处于深度抑制状态（麻醉）抑制状态（麻醉） 0：完全无脑电活动：完全无脑电活动客观镇静评估客观镇静评估清醒清醒轻轻/中度镇静状态中度镇静状态深度镇静状态深度镇静状态常规麻醉 深度催眠状态深度催眠状态无脑电信号无脑电信号中度催眠状态中度催眠状态1007060400BIS客观镇静评估客观镇静评估客观镇静评估客观镇静评估 镇静的客观评价方法例如BIS在ICU的临床资料有限，作为C级推荐。Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 危重病人的谵妄危重病人的谵妄v 80%的ICU病人会出现谵妄症状v 谵妄的特点 精神状态突然改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识状态改变 伴有或不伴有躁动 谵妄病人的临床表现谵妄病人的临床表现v 白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒v 情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有 情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差 情绪活跃型谵妄：言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.监护监护室患者意室患者意识识模糊模糊评评估法估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU) CAM-ICU的敏感性为93-100%，特异性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均实施时间2+/-1min ICU应常规进行谵妄评估。CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法(B级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.CAM-ICU谵妄评估谵妄评估u第一步：第一步：RASSRASS评分评分n如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估n如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估）u第二步：评估谵妄第二步：评估谵妄n监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征特征1：意识状态的急性改变或反复波动意识状态的急性改变或反复波动1A或或1B回答回答“是是”为阳性为阳性阳性阳性 阴性阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或或1B：在过去的：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动或既往谵妄评估得分的波动是是否否CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征特征2 2：注意注意缺损缺损 2A2A或或2B2B的得分小于的得分小于8 8分为分为阳性阳性阳性阳性 阴性阴性2A2A：ASEASE字母法字母法：记录得分（如果没有测试，：记录得分（如果没有测试，标标NTNT）跟跟病人说，病人说，“我要给你读我要给你读1010个字母，任何时候当你听个字母，任何时候当你听到字母到字母A A，捏一下我的手表示。，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调然后用正常的语调朗读下列朗读下列字母字母 S S A V E A H A A V E A H A A A R T R T评分：如果读到字母评分：如果读到字母A A，病人没有捏、或读到其他字，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。母时病人做出捏的动作均为错误。得 分得 分 （ 共（ 共1010分分 ）： 2B2B：ASEASE图片法图片法：记录得分（如果没有测试，：记录得分（如果没有测试，标标NTNT）指导语在图片部分注明指导语在图片部分注明得 分得 分 （ 共共 1010分）：分）：CAM-ICUCAM-ICU评估评估CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征3：思维紊乱 如果相加总分小于 4 分为阳性阳性 阴性3A：是非题 ：A 或B组选一测试，必要时可以交替使用相加总分（3A+3B）（共5分）A 组 B 组1石头是否浮在水面上？1叶子是否浮在水面上？2海里是否有鱼？2海里是否有大象？31斤是否比2斤重？32斤是否比1斤重？4你是否能用榔头钉钉子？4你是否能用榔头切割木头？得分：（总共4分，病人每答对1题得1分） 3B：指令 跟病人说:1伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数） 如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征4： 意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性阳性 阴性CAM-ICU 总体评估特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性：阳性 阴性评估的执行大于方法的选择！评估的执行大于方法的选择！镇痛、镇静评估镇痛、镇静评估评估？评估？执执行！行！镇痛、镇静评估镇痛、镇静评估