ICU常用评估工具

ICU常用评估量表常用评估量表ICU ZY一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估ICU常用评估量表常用评估量表GCS评分注意点：评分注意点：1.应记录最好的评分应记录最好的评分2.总分总分3-15分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于2分，应引起重视分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分3方面方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌挤捏斜方肌 压压迫上眼眶迫上眼眶 以以指关节摩擦胸骨指关节摩擦胸骨 外外周：周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续20-30秒秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法 疼痛级别评估法疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1.数字评分法（数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛2描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。3.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表表情图表情图 分值（分）分值（分）012345678910说明说明非常愉快非常愉快，无疼痛无疼痛有一点疼痛有一点疼痛有轻微的疼有轻微的疼痛痛，能忍受能忍受患者疼痛并患者疼痛并影响睡眠影响睡眠，尚能忍受尚能忍受疼痛难忍受疼痛难忍受，影响食欲影响食欲，影响睡眠影响睡眠剧烈疼痛，剧烈疼痛，哭泣哭泣4.疼痛行为列表（疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值分值描述描述面部表情面部表情1放松放松2面部部分绷紧（比如皱眉）面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛做鬼脸，表情疼痛上肢上肢1无活动无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺呼吸机的顺应性应性1耐受良好耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗人机对抗4没法继续使用呼吸机没法继续使用呼吸机BPS评分评分 总分：总分：312分分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation (Critical-Care Pain Observation ToolTool，CPOT)CPOT)观察指标观察指标描描 述述评分评分面部表情面部表情观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情放松、中性的表情0 0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）睁眼或流泪）表情紧张表情紧张1 1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲脸部扭曲 表情痛苦表情痛苦 2 2身体活动身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位或正常体位 没有活动没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意动获取别人注意防卫活动防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床击医护人员，试图爬离病床躁动不安躁动不安2 2CPOT评分 观察指标观察指标描描 述述评分评分呼吸机的顺呼吸机的顺应性应性 （插管患者）（插管患者） 无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动0 0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受咳嗽但耐受1 1不同步：人机对抗不同步：人机对抗,报警经常被触发报警经常被触发人机对抗人机对抗2 2发声（拔除发声（拔除气管插管患气管插管患者）者） 正常音调交谈或不出声正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟叹息，呻吟 1喊叫，哭泣喊叫，哭泣 2 2 肌肉紧张度肌肉紧张度 被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗放松放松 0 0被动运动时有抵抗被动运动时有抵抗紧张，僵硬紧张，僵硬 1 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬2 2CPOT评分CPOT总分为总分为08分，评分分，评分3分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值(cutoff值值)，敏感度为敏感度为754，特异度为，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工具。具。三、镇静评估三、镇静评估1. Ramsay 评分评分 2. Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统1. Ramsay 评分评分 分值分值状态状态临床症状临床症状1 1清醒清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2 2清醒清醒能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静3 3清醒清醒只对指令应答只对指令应答4 4睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5 5睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6 6睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标RamsayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 2. Richmond镇静躁动评分镇静躁动评分（RASS） 分值分值状态状态临床症状临床症状+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静警觉但安静清醒自然状态清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤RASS 评估步骤：得分1观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-53. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)分值分值状态状态临床症状临床症状7危险躁动危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑，或身体焦虑，或身体躁躁动，经言语提示劝阻可安静动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒服从指令安静，容易唤醒服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后之后迅速入睡迅速入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令镇静镇痛监测与评估的目镇静镇痛监测与评估的目标标 患者安静合作 评分达目标 无循环波动 无躁动发生 及时诊断调整治疗评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASS和和SAS（B，2012IPAD指南指南） 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断镇静评分应用注意事项 无评估，勿镇静四、谵妄评估四、谵妄评估 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。精神状态急性变化及波动为特点。 谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常异常( (存在幻觉与错觉存在幻觉与错觉) )及意识障碍、精神活动亢及意识障碍、精神活动亢进、行为异常进、行为异常( (活动过度或活动减少活动过度或活动减少) )、睡眠觉醒、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动周期紊乱和情绪波动 。 谵妄分为三种类型谵妄分为三种类型: : 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型、活动过少型、混合型 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主应敏捷为主 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（A A，2012IPAD2012IPAD指南）指南）监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)ICUICU意识紊乱意识紊乱评估法（评估法（CAM-ICUCAM-ICU）有研究显示：敏感性有研究显示：敏感性95%95%，特异，特异性性98%98% 1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征患者有特征1+2+1+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄，则诊断为谵妄 CAM-ICU谵妄评估 第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估） 第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)CAM-ICU评估特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性阳性 阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动是否CAM-ICU评估特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性阳性 阴性2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听到字母A，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母 S A V E A H A A R T评分：如果读到字母A，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。得 分 （ 共10分 ）： 2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标NT）指导语在图片部分注明得 分 （ 共 10分）：CAM-ICU评估特征特征3：思维紊乱思维紊乱 如果相加总分小于如果相加总分小于 4 分为阳性分为阳性阳性阳性 阴性阴性3A：是非题是非题 ：A 或或B组选一测试，必要时可以交替使用组选一测试，必要时可以交替使用相加总分相加总分（3A+3B）（共（共5分）分）A 组组 B 组组1石头是否浮在水面上？石头是否浮在水面上？1叶子是否浮在水面上？叶子是否浮在水面上？2海里是否有鱼？海里是否有鱼？2海里是否有大象？海里是否有大象？31斤是否比斤是否比2斤重？斤重？32斤是否比斤是否比1斤重？斤重？4你是否能用榔头钉钉子？你是否能用榔头钉钉子？4你是否能用榔头切割木头？你是否能用榔头切割木头？得分：（总共得分：（总共4分，病人每答对分，病人每答对1题得题得1分）分） 3B：指令指令 跟病人说跟病人说:1伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指）根手指） 2 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）手指数） 如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加再增加 1 根手指根手指”。如果病人能够成功地完成全部指令，就得如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分分CAM-ICU评估特征特征4： 意识清晰度的改变意识清晰度的改变如果如果RASS的实际得分不是的实际得分不是“0”（零）分为阳性（零）分为阳性阳性阳性 阴性阴性CAM-ICU 总体评估总体评估特征特征1和和2均为阳性，均为阳性，加上加上特征特征3或或4阳性，阳性，为阳性：为阳性：阳性阳性 阴性阴性重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）谢谢聆听谢谢聆听