心血管病影像基础课：心导管术及临床应用

心导管术及临床应用心导管术及临床应用心导管术心导管术n从周围血管插入导管、送至心腔及大血从周围血管插入导管、送至心腔及大血管各处、用以获取血液样本及生理信息管各处、用以获取血液样本及生理信息从而达到检查、诊断目的的技术从而达到检查、诊断目的的技术n同时进行造影或治疗措施同时进行造影或治疗措施右心导管术右心导管术心导管术的开山之作！心导管术的开山之作！nForssmann W. Die Sondierung des rechten Herzens. Klin Wochenschr 1929; 2: 2085n1956年诺贝尔生理学及医学奖年诺贝尔生理学及医学奖右心导管术右心导管术1929.6-7适应证适应证n确定先心病分流水平、分流量确定先心病分流水平、分流量n评价各心腔、瓣膜和大血管的功能状态评价各心腔、瓣膜和大血管的功能状态n结构性心脏病（瓣膜病、心肌病等）血液动力学结构性心脏病（瓣膜病、心肌病等）血液动力学n肺血管疾病、腔静脉病变的血液动力学肺血管疾病、腔静脉病变的血液动力学n解剖畸形诊断（结合造影）解剖畸形诊断（结合造影）n评价肺动脉高压的评价肺动脉高压的金标准金标准n先心病介入治疗的基础先心病介入治疗的基础禁忌证禁忌证n无绝对禁忌证无绝对禁忌证n相对禁忌证相对禁忌证n急性感染期间急性感染期间n急性或亚急性细菌性心内膜炎急性或亚急性细菌性心内膜炎n严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺压迫部位血管穿刺n未控制的严重心律失常、电解质紊乱未控制的严重心律失常、电解质紊乱右心导管检查所需器械右心导管检查所需器械/设备设备n导管导管n端孔导管、端侧孔导管（端孔导管、端侧孔导管（MPA2)n漂浮导管、猪尾导管、漂浮导管、猪尾导管、JR4冠造导管冠造导管n导丝导丝n150cm普通导丝，超滑导丝普通导丝，超滑导丝n测压装置及导管工作站测压装置及导管工作站n血气分析设备及血氧仪血气分析设备及血氧仪右心导管技术右心导管技术n静脉穿刺静脉穿刺n股静脉股静脉n颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉、桡静脉（成人）颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉、桡静脉（成人）n获取各心腔、大血管的血样测定血氧饱和度获取各心腔、大血管的血样测定血氧饱和度n呼吸空气或吸入呼吸空气或吸入20mmHgn各心腔的压力异常各心腔的压力异常n肺动脉高压肺动脉高压n平均压平均压25mmHgn分级分级 2530（轻），（轻），3050（中），（中），50（重）（重）临床意义临床意义Chauveau, Marey. 1863临床意义临床意义n分流水平的确定分流水平的确定提示分流的心内血氧饱和度差（）提示分流的心内血氧饱和度差（）部位部位饱和度差（）饱和度差（）右房腔静脉右房腔静脉9右室右房右室右房5肺动脉右室肺动脉右室3注：注：Sat MV=(3Sat SVC+1Sat IVC)/4更接近实际更接近实际临床意义临床意义n肺循环血量的计算肺循环血量的计算n热稀释法：无分流心脏热稀释法：无分流心脏nFick法：房、室、大动脉连接关系正常的左向右法：房、室、大动脉连接关系正常的左向右分流先天性心脏病分流先天性心脏病nQPVO2/（ SatPVSatPA）Hb1.3310nQs VO2/（ SatAoSatVC）Hb1.3310n左向右分流量的计算左向右分流量的计算nQP/QS（SatAoSatVC）/（SatPVSatPA）nQP/QS 1.5提示分流量临床意义不显著提示分流量临床意义不显著临床意义临床意义n肺阻力的计算肺阻力的计算n物理基础：物理基础：Poiseille定律定律nTPRmPPA80/QP（dynscm-5）nTPRmPPA/QP（Wood Unit）n体表面积标化的肺阻力：体表面积标化的肺阻力：U.m2（非（非U/m2）n附加试验（重度附加试验（重度PH时进行）时进行）n吸氧试验：面罩吸入吸氧试验：面罩吸入80100的氧气的氧气1015 minn多用于先心病相关性肺动脉高压多用于先心病相关性肺动脉高压n药物试验药物试验n预测药物治疗的疗效预测药物治疗的疗效临床意义临床意义n全肺阻力全肺阻力n以以dynscm-5为单位为单位n正常：正常： 300n轻度增高：轻度增高：300500n中度增高：中度增高：500800n重度增高：重度增高：800n以以Wood Unit为单位为单位n正常：正常：8临床意义临床意义n附加试验附加试验n吸氧试验吸氧试验n肺阻力仍肺阻力仍7 Wood Unit，提示严重肺血管病变，提示严重肺血管病变n药物试验药物试验n依洛前列素：依洛前列素：mPAP下降下降 10mmHg且降至且降至40mmHg以下（以下（CO增加或不变）增加或不变）nNO：mPAP和肺阻力下降和肺阻力下降20临床意义临床意义n影响全肺阻力计算的因素影响全肺阻力计算的因素nQPnVO2（推算法）（推算法）n国内采用的方法多未考虑心率等因素的影响国内采用的方法多未考虑心率等因素的影响nSatPV（设定），（设定），SatPAnmPPAn导管因素导管因素n肺部疾病肺部疾病n药物因素：药物因素：n麻醉剂：氯胺酮（麻醉剂：氯胺酮（sPPA 10-20mmHg）n造影剂：双相变化造影剂：双相变化临床意义临床意义n最适合的疾病最适合的疾病n单纯左向右分流畸形：单纯左向右分流畸形：VSD，PDA，ASD，APW，主动脉窦瘤破入右心，冠状动脉瘘等主动脉窦瘤破入右心，冠状动脉瘘等n复合畸形复合畸形n有较大参考价值的疾病有较大参考价值的疾病n类似于左向右分流：类似于左向右分流： ECD，APVC ，DORV伴伴PH（VSD位于主动脉瓣下），校正型位于主动脉瓣下），校正型TGA伴伴PH临床意义临床意义n低估肺阻力的畸形低估肺阻力的畸形n原因：原因：SatPA过高测定过高测定（SatPVSatPA） QP TPR n常见情况：完全型常见情况：完全型TGA伴伴PH，DORV伴伴PH（VSD位于肺动脉瓣下）位于肺动脉瓣下）n婴幼儿更易低估：吸纯氧对肺动脉血氧提升显婴幼儿更易低估：吸纯氧对肺动脉血氧提升显著著n高估肺阻力的畸形主动脉弓离断高估肺阻力的畸形主动脉弓离断n包含部分体循环阻力包含部分体循环阻力小结小结n右心导管技术仍是评价肺动脉高压的最右心导管技术仍是评价肺动脉高压的最重要方法（金标准）重要方法（金标准）n需要多指标观察、相互印证、相互解释需要多指标观察、相互印证、相互解释n密切结合临床情况，可提高判断的准确密切结合临床情况，可提高判断的准确性性左心导管术左心导管术适应证适应证血液动力学评价血液动力学评价n瓣膜性心脏疾病瓣膜性心脏疾病n心肌病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病心肌病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病）、限制型心肌病）n某些先天性心脏病某些先天性心脏病n主动脉及冠状动脉、周围动脉疾病主动脉及冠状动脉、周围动脉疾病n心脏及某些脏器肿瘤心脏及某些脏器肿瘤禁忌证禁忌证n与右心导管检查类似与右心导管检查类似n严重的外周动脉疾病（插管困难）严重的外周动脉疾病（插管困难）n未控制的严重高血压未控制的严重高血压左心导管检查所需器械左心导管检查所需器械/设备设备n导管导管n猪尾导管猪尾导管n端孔导管、端侧孔导管、端孔导管、端侧孔导管、JR冠造导管冠造导管n导丝导丝n150cm普通导丝，超滑导丝普通导丝，超滑导丝n测压装置及导管工作站测压装置及导管工作站n血气分析设备及血氧仪血气分析设备及血氧仪左心导管技术左心导管技术n动脉穿刺动脉穿刺n股动脉股动脉n桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉n在在X线透视和导丝引导下将导管送至主动脉、左室或相线透视和导丝引导下将导管送至主动脉、左室或相应的主动脉分支应的主动脉分支n测定各心腔、大血管的压力测定各心腔、大血管的压力n获取各心腔、大血管的血样测定血氧饱和度：必要时获取各心腔、大血管的血样测定血氧饱和度：必要时n造影：必要时造影：必要时n穿刺静脉完成的左心导管检查：房间隔穿刺技术穿刺静脉完成的左心导管检查：房间隔穿刺技术临床意义临床意义n导管径路导管径路n异常导管径路提示解剖畸形异常导管径路提示解剖畸形n动脉导管未闭、室间隔缺损动脉导管未闭、室间隔缺损n连接关系异常连接关系异常n压力压力n有意义的收缩压差：有意义的收缩压差：20mmHgn各心腔的压力异常各心腔的压力异常n作用作用n诊断瓣膜病变诊断瓣膜病变n诊断血管狭窄诊断血管狭窄临床意义临床意义右向左分流的判定右向左分流的判定n左心系统血氧饱和度左心系统血氧饱和度 95%n95%n肺静脉：肺动静脉瘘肺静脉：肺动静脉瘘n左房：房水平右向左分流左房：房水平右向左分流n左室：室水平右向左分流左室：室水平右向左分流n主动脉：动脉水平右向左分流主动脉：动脉水平右向左分流二尖瓣平均跨瓣压差的测量二尖瓣平均跨瓣压差的测量二尖瓣平均跨瓣压差的测量二尖瓣平均跨瓣压差的测量二尖瓣平均跨瓣压差的测量二尖瓣平均跨瓣压差的测量u二尖瓣平均跨瓣压差左房平均压舒张二尖瓣平均跨瓣压差左房平均压舒张期左室平均压期左室平均压u左房平均压可由仪器测出左房平均压可由仪器测出二尖瓣平均跨瓣压差的测量二尖瓣平均跨瓣压差的测量u舒张期左室平均压可近似为舒张期左室平均压可近似为: : (DFPLVEDP/2)/DFP=LVEDP/2u二尖瓣平均跨瓣压差可简化为：二尖瓣平均跨瓣压差可简化为： MVPGMLAPLVEDP/2谢谢 谢！谢！