分娩镇痛

分 娩 镇 痛l疼痛概述l国内外开展分娩镇痛的现状l分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义l椎管内阻滞镇痛法椎管内阻滞镇痛法疼痛概述一、疼痛概述一、疼痛概述疼痛概述v疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。体对有害刺激的一种保护性防御反应。v疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。v 疼痛是身体局部或整体的感觉。疼痛是身体局部或整体的感觉。v国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）疼痛概述疼痛中枢疼痛中枢疼痛中枢痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器局部组织损伤局部组织损伤局部组织损伤有害刺激有害刺激有害刺激ACACAC 释放降低痛阈物质和致释放降低痛阈物质和致释放降低痛阈物质和致痛物质如：痛物质如：痛物质如：p p p物质、物质、物质、5-5-5-HTHTHT、缓激肽、组胺等。、缓激肽、组胺等。、缓激肽、组胺等。皮肤、内脏、肌肉、皮肤、内脏、肌肉、皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神骨、关节等处的神骨、关节等处的神经末梢。经末梢。经末梢。大脑大脑大脑脊髓脊髓脊髓丘脑丘脑丘脑机械损伤机械损伤机械损伤化学因化学因化学因素素素温度变化温度变化温度变化痛觉冲动痛觉冲动痛觉冲动脊髓丘脑束、脊髓丘脑束、脊髓丘脑束、 脊脊脊髓网状束上行髓网状束上行髓网状束上行引起疼痛引起疼痛引起疼痛心理因素心理因素心理因素 病理改病理改病理改变变变疼痛概述6疼痛消疼痛消失失急性组织损伤急性组织损伤急性疼痛急性疼痛神经系统可塑性改变神经系统可塑性改变慢性疼痛慢性疼痛正常恢复正常恢复药物治疗 自发痛自发痛 牵涉痛牵涉痛 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉超敏痛觉超敏 疼痛异化疼痛异化 精神心理损害精神心理损害神经微创介入治疗神经微创介入治疗神经病理神经病理神经生化神经生化神经电生理神经电生理神经病理性疼痛神经病理性疼痛6疼痛概述是一种警报信号，有利于个体规避伤害。是一种警报信号，有利于个体规避伤害。是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。时也是帮助医生诊断病情的依据。是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。造成器官功能障碍。造成器官功能障碍。造成药物滥用、自杀等社会问题。造成药物滥用、自杀等社会问题。疼痛概述短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛( (持续持续1 1年以上年以上) )是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素疼痛概述l从伦理及人道主义的角度而言，从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼缓解疼痛是基本人权（痛是基本人权（pain relief is a basic pain relief is a basic human righthuman right）” ” 。 l疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。五大生命体征。疼痛概述10手手 术术发生率发生率（）参考文献参考文献乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica疼痛概述住院手术病人住院手术病人68%手术后出现手术后出现中中重度疼痛重度疼痛,且且27%常规镇痛常规镇痛后不能缓解后不能缓解门诊手术患者中门诊手术患者中38%因术后疼因术后疼痛返院痛返院,占当日返院原因占当日返院原因第一位第一位小至腹股沟疝大至体外循环手小至腹股沟疝大至体外循环手术术,术后慢性疼痛发生率高达术后慢性疼痛发生率高达19%56%疼痛概述l面谱表情面谱表情 l语言测定评分（语言测定评分（verbal rating scale VRSverbal rating scale VRS） l数字测定评分（数字测定评分（numberical rating scale numberical rating scale NRSNRS） l视觉模拟评分视觉模拟评分(visual analogue scale (visual analogue scale VAS) VAS) VRSVRS和和NRSNRS是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，VASVAS评评分则是基础的研究工具分则是基础的研究工具 疼痛概述疼痛概述0 0级：无痛级：无痛1 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。受干扰。2 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂求服用止痛剂3 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。疼痛概述 用用用0-100-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0 0为无痛，为无痛，为无痛，101010为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。的数字。的数字。疼痛概述 画画画10cm10cm10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最横线，一端代表无痛，另一端代表最横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛。剧烈疼痛。剧烈疼痛。 5 5 5 0 0 0疼痛概述二、分娩镇痛的现状二、分娩镇痛的现状分娩镇痛的现状高度关注疼痛高度关注疼痛（Pain）l19951995年，美国疼痛学会首先提出年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征疼痛为第五大生命体征”的概念的概念l20012001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上提出：提出：“消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权” ” 20012001年年1 1月月1 1日美国执行日美国执行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行立法立法，对患者在诊治，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。过程中的疼痛控制提高到人权的高度。 l国际疼痛研究学会（国际疼痛研究学会（IASPIASP）将）将20042004年年1010月月1111日定为首个日定为首个“世世界镇痛日界镇痛日”，主题为，主题为“缓解疼痛是人的一项权利缓解疼痛是人的一项权利”。l 20072007年年1010月月1414日，中华医学会疼痛学分会有关世界疼痛日，中华医学会疼痛学分会有关世界疼痛日日中国镇痛周暨在中国医院系统建立新的一级学科中国镇痛周暨在中国医院系统建立新的一级学科疼痛科疼痛科的新闻发布会在北京举行。的新闻发布会在北京举行。 l韩济生院士宣布本年度世界疼痛日韩济生院士宣布本年度世界疼痛日中国镇痛周的主题是中国镇痛周的主题是“关注女性疼痛关注女性疼痛”分娩镇痛的现状W H O W H O 全球策略提出全球策略提出： 20152015年人人享有生殖健康年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一是现代医学领域的研究课题之一。 分娩镇痛的现状 1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端开端 1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛 1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩 1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛 20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉 1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛分娩镇痛的现状 国外开展分娩镇痛的现状 美国 65% 产妇分娩镇痛 ，剖宫产率 10%20%（30%)，200万例/年 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%分娩镇痛的现状 Rates for epidural analgesia Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates in labour and cesarean section rates Epidural(硬外) rate(%) Cesarean section rate(%) Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 10 10-20 France 35-50 10-20 Hungary 35-50 20-30 Singapore 10-35 12 Spain 50-75 10-20 Zimbabwe 30 分娩镇痛的现状 剖宫产率高 平均达50%50%, 最高达80% 已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%,全国累 计例数85% 10%-20%85% 10%-20% 我国我国 1% 1% 50%50%l与发达国家整体差距甚远，具有很大的与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力发展潜力分娩镇痛的现状l“分娩必痛分娩必痛”的传统观念已发生改变的传统观念已发生改变l生活质量的日益提高生活质量的日益提高l人文关怀的医疗理念人文关怀的医疗理念l在在高收入群体和高知识群体高收入群体和高知识群体中对高层次的中对高层次的技术服务的认同更为广泛技术服务的认同更为广泛l“治病型治病型” “治病型治病型+ +服务型服务型” ” 分娩镇痛的现状 1.社会综合因素：社会综合因素：l 担心分娩疼痛的总计达担心分娩疼痛的总计达65.6 l 试产后再剖宫产是试产后再剖宫产是“吃二遍苦吃二遍苦” l 百姓对剖宫产认识存在误区百姓对剖宫产认识存在误区l 初产妇增多初产妇增多l 选择时间分娩求个选择时间分娩求个“良辰吉日良辰吉日” l 巨大胎儿增多，增加了难产几率巨大胎儿增多，增加了难产几率l 越来越多的越来越多的“被迫剖宫产被迫剖宫产” 2. 医院方面的因素医院方面的因素: l 自然分娩收费明显低于剖宫产自然分娩收费明显低于剖宫产l 部分医护人员倾向剖宫产分娩部分医护人员倾向剖宫产分娩l 科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等 l 少数医务人员迎合孕妇和家属心理和愿望以博得好感，以求提高医院满意度少数医务人员迎合孕妇和家属心理和愿望以博得好感，以求提高医院满意度l “过度诊断和治疗过度诊断和治疗”的现象的现象,年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术 3. 产科医疗纠纷和诉讼增加：产科医疗纠纷和诉讼增加：l 医患关系紧张医患关系紧张l 医护人员自我保护意识增加医护人员自我保护意识增加 l 采用采用“事后诸葛亮事后诸葛亮”的逆向思维方式的逆向思维方式分娩镇痛的现状l现有医疗体制结构的限制现有医疗体制结构的限制l麻醉科医师不足麻醉科医师不足l科室间协调困难科室间协调困难 l医务人员的观念滞后，害怕医务人员的观念滞后，害怕承担承担医疗风险医疗风险l分娩镇痛技术和提倡自然分分娩镇痛技术和提倡自然分娩的宣传力度不够娩的宣传力度不够 分娩镇痛的现状 国内开展分娩镇痛的情况 南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市 北方城市如青岛、西安、天津市等 北京：空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等 北大医院分娩镇痛的现状l开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术，而是涉及观念、，而是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素l要想使得分娩镇痛技术健康、可持续的发展，需要广要想使得分娩镇痛技术健康、可持续的发展，需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们充分认识到这项技术的充分认识到这项技术的社会价值社会价值，树立起正确的理念，树立起正确的理念l积极开展分娩镇痛，降低剖宫产率，积极积极开展分娩镇痛，降低剖宫产率，积极倡导自然分倡导自然分娩，提高我国的人口素质娩，提高我国的人口素质l并积极创建适合中国国情的并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系分娩镇痛的医疗服务体系分娩镇痛的现状三、分娩疼痛的产生机理三、分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义及分娩镇痛的意义分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义l精神因素精神因素 - - 分娩镇痛分娩镇痛l产力产力l产道产道l胎儿胎儿分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义 自然分娩的产程第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，95% 分娩镇痛法分娩镇痛法l全麻全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）（只有麻醉医师才有资格使用！）l应用方法：面罩吸入应用方法：面罩吸入l优点：优点：1. 1. 使用简便使用简便 2. 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 3. 血压稳定，不刺激呼吸道血压稳定，不刺激呼吸道l缺点缺点：1. 1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-502. 30-50秒的潜伏期秒的潜伏期 3. 3. 抑制咽喉反射，易抑制咽喉反射，易误吸误吸 4. 4. 污染空气，紫外线污染空气，紫外线 氮氧毒性气体氮氧毒性气体 5. 5. 骨髓抑制骨髓抑制分娩镇痛法分娩镇痛法分娩镇痛法分娩镇痛法五、椎管内阻滞镇痛五、椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 公认的镇痛效果最可靠公认的镇痛效果最可靠, ,使用最广泛的分娩镇痛法。使用最广泛的分娩镇痛法。 是是“金标准金标准”优点：优点： 1. 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 5. 新药物新药物罗哌卡因罗哌卡因，新技术，新技术CSEA+PCEACSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响对产程和胎儿无影响缺点：缺点： 1. 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 2. 技术风险，技术风险，3%3%的镇痛失败率的镇痛失败率 3. 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程 及母婴产生不良影响及母婴产生不良影响 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛l镇痛时机镇痛时机-目前专家意见倾向于只要母亲有止目前专家意见倾向于只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛痛的要求就可以开始实施分娩镇痛l分娩镇痛后的腰痛与麻醉无关分娩镇痛后的腰痛与麻醉无关-20122012年英国著名的荟年英国著名的荟萃分析（萃分析（Cochrane ReveiewsCochrane Reveiews），收集了世界范围内有关这方面的研究，），收集了世界范围内有关这方面的研究，三个累计三个累计18061806位产妇的研究，随机分组，比较没有用硬膜外分娩镇痛的位产妇的研究，随机分组，比较没有用硬膜外分娩镇痛的913913位，和使用硬膜外分娩镇痛的位，和使用硬膜外分娩镇痛的893893位产妇的腰痛发生率，两组位产妇的腰痛发生率，两组-分别分别出现了出现了361(40%)361(40%)位和位和337(38%)337(38%)位慢性腰痛病人。完全否定了腰痛与硬膜位慢性腰痛病人。完全否定了腰痛与硬膜外镇痛有关的假设。而且，也让大家知道，产后腰痛的发生率在外镇痛有关的假设。而且，也让大家知道，产后腰痛的发生率在40%40%左右左右椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛l选用选用感觉运动阻滞分离感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物特性明显的局麻药物 罗哌卡因罗哌卡因l单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度l局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局麻药的用量局麻药的用量lPCEAPCEA可将局麻药用量减少可将局麻药用量减少25%25%65%65%l将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔( (CSEACSEA) )将将整个产程所需镇痛药量减少一半整个产程所需镇痛药量减少一半椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼1025g 舒芬太尼 510g 布比卡因1.252.5mg 罗哌卡因23mg 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 CSEA EA镇痛例数镇痛例数 14961496例例 14001400例例首次用药量首次用药量 罗哌卡因罗哌卡因3mg 3mg 罗哌卡因罗哌卡因30mg30mg起效时间起效时间 3-53-5分钟分钟 10-2010-20分钟分钟镇痛平面镇痛平面 低于低于T T8 8 低于低于T T8 8 镇痛效果镇痛效果 佳佳 佳佳持续时间持续时间 30304040分钟分钟 60609090分钟分钟低血压低血压 3.6% 1%3.6% 1%恶心呕吐恶心呕吐 1.5% 0.5%1.5% 0.5%价格价格 800800元元 700700元元椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 CSEACSEA在分娩镇痛中应用时在分娩镇痛中应用时应注意的问题应注意的问题 1.1.穿刺技术：穿刺技术： 一定的失败率，一定的失败率，1% 1% 左右左右2.2.产后头痛：产后头痛：(1) (1) 刺穿硬脊膜：刺穿硬脊膜：0.3% 0.3% (2) (2) 腰穿针尖形式及粗细腰穿针尖形式及粗细 (3)“(3)“金属屑金属屑”带入蛛网膜下腔带入蛛网膜下腔3. 3. 低血压：低血压： 发生率较硬膜外镇痛高发生率较硬膜外镇痛高 预防：静脉输液、左侧卧位预防：静脉输液、左侧卧位4. 4. 价格：价格： 比硬膜外穿刺包贵比硬膜外穿刺包贵100100多元多元 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛l活跃期镇痛（宫口活跃期镇痛（宫口3cm)3cm) 单次注药单次注药-用于产程较短的镇痛用于产程较短的镇痛 持续输注持续输注(8(810ml/h)10ml/h) PCEA PCEA最简便、更合理、用药量更少最简便、更合理、用药量更少l潜伏期镇痛潜伏期镇痛 （宫口（宫口1 13cm)3cm) 舒芬太尼舒芬太尼1010g g 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛l最大限度地减少了药物的使用剂量最大限度地减少了药物的使用剂量l维护了产妇的自尊维护了产妇的自尊l减少了产妇的忧郁减少了产妇的忧郁l由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度l减轻了医务人员的工作负担减轻了医务人员的工作负担椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛配方：配方：l0.1%0.1%罗哌卡因罗哌卡因 + 2+ 2g/mlg/ml芬太尼芬太尼 5050100ml100mll0.08%0.08%罗哌卡因罗哌卡因+0.5+0.5g/mlg/ml舒芬太尼舒芬太尼5050100ml100mll0.075%0.075%布比卡因布比卡因+ 2+ 2g/mlg/ml芬太尼芬太尼 5050100ml100mll0.075%0.075%布比卡因布比卡因+0.5+0.5g/mlg/ml舒芬太尼舒芬太尼5050100ml100mlPCEAPCEA设定设定 PCAPCA模式：模式：PCA Dose 6ml, Lock time 15minPCA Dose 6ml, Lock time 15min 1 h limits 24ml 1 h limits 24ml 宫口开全时停泵宫口开全时停泵椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 分娩镇痛的适应证 无剖宫产的适应证 无硬膜外穿刺的禁忌症 产妇自愿椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 l风险存在：风险存在： 有创性操作有创性操作l风险几率：风险几率： 极低极低l风险对策：风险对策：1. 1. 选择适应证选择适应证 2. 2. 规范化、管理制度规范化、管理制度 3. 3. 必备监护抢救设备必备监护抢救设备 4. 4. 医护人员素质业务水平高医护人员素质业务水平高椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛四、分娩镇痛的展望四、分娩镇痛的展望分娩镇痛的展望当前开展分娩镇痛率低的原因不是专业技术问题当前开展分娩镇痛率低的原因不是专业技术问题主要障碍主要障碍l缺少足够的麻醉医师缺少足够的麻醉医师l较低的收费标准，单病种限价较低的收费标准，单病种限价已成为分娩镇痛发展的桎已成为分娩镇痛发展的桎梏梏 分娩镇痛的特点是费时、费力、收益少分娩镇痛的特点是费时、费力、收益少 l不能很好的调动医务人员的工作积极性，使之最终无法不能很好的调动医务人员的工作积极性，使之最终无法实际运作或无法长期坚持实施实际运作或无法长期坚持实施 解决办法解决办法l医保政策医保政策l医院给予倾斜政策医院给予倾斜政策l院方协调麻醉科与产科的利益分配院方协调麻醉科与产科的利益分配分娩镇痛的展望分娩镇痛的展望l1942年年Robert Hingson首次将硬膜外镇痛用于产科，首次将硬膜外镇痛用于产科，l1953年美国麻醉医师建立了年美国麻醉医师建立了Apgar评分系统，评分系统，l1968年成立美国产科麻醉和围产医学会，到年成立美国产科麻醉和围产医学会，到80年代广泛开展分娩镇痛。年代广泛开展分娩镇痛。l美国麻醉医师学会的美国麻醉医师学会的1988年第年第1版版椎管内产科麻醉管理条例椎管内产科麻醉管理条例、1999年第年第1部部产科麻醉临床指南产科麻醉临床指南、2007年年产科麻醉行业指南产科麻醉行业指南和第和第2部部产科麻醉临床指南产科麻醉临床指南、2011年正式成立产科麻醉亚专业。年正式成立产科麻醉亚专业。l1971年美国妇产科学院呼吁麻醉医师进产房，年美国妇产科学院呼吁麻醉医师进产房，l2003年年12月的月的产科镇痛临床指南产科镇痛临床指南重新定义了分娩镇痛产妇的第二产重新定义了分娩镇痛产妇的第二产程，程，l2004年年7月慎重地告诫产科医师月慎重地告诫产科医师“眼睁睁地看着产妇经历已经证实为有眼睁睁地看着产妇经历已经证实为有害的产痛是极不人道的害的产痛是极不人道的”，l2006年废除对产程早期椎管内分娩镇痛的限制年废除对产程早期椎管内分娩镇痛的限制分娩镇痛的展望分娩镇痛的展望l麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取采取漠视漠视态度态度 l分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责 l麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选l四个基本要求四个基本要求： 1. 1. 数量数量上的要求：人手不足上的要求：人手不足 2. 2. 质量质量上的要求：一定年资，熟练掌握上的要求：一定年资，熟练掌握EAEA、CSEACSEA操操作作 3. 3. 思想思想上的要求：奉献精神、团队精神、高上的要求：奉献精神、团队精神、高“情商情商” 4. 4. 身体身体上的要求：上的要求：2424小时值班，工作辛苦小时值班，工作辛苦 分娩镇痛的展望分娩镇痛的展望l相互尊重相互尊重l相互信任相互信任l相互理解相互理解l相互支持相互支持分娩镇痛的展望分娩镇痛的展望分娩镇痛分娩镇痛任重道远任重道远分娩镇痛的展望分娩镇痛的展望