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1南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院李李 俐俐内内 容容危机与契机危机与契机u药品零差率药品零差率u药师技能药师技能 u药师职业场所药师职业场所 实践与体会实践与体会2怎么做？能做什么？在哪里做？危机一：药品零差率危机一：药品零差率20092009年，年，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见革意见提出：提出：推进医药分开，通过设立药事服推进医药分开，通过设立药事服务费等多种方式逐步取消药品加成。务费等多种方式逐步取消药品加成。20102010年，年，关于公立医院改革试点的指导意见关于公立医院改革试点的指导意见中进中进一步明确：一步明确：逐步取消药品加成计划逐步取消药品加成计划，。药品零差率的进程药品零差率的进程u20122012年，年，北京北京 市公立医院改革试点方案出台，北京市公立医院改革试点方案出台，北京5 5家家医院实行药品零差价医院实行药品零差价u20142014年年4 4月月1 1日，日，浙江浙江 实行药品零差价实行药品零差价u20152015年年4 4月月1 1日，日，安徽安徽 实行药品零差价实行药品零差价u20152015年年1111月月1 1日，日，江苏江苏 实行药品零差价实行药品零差价院长的理念与措施院长的理念与措施理理 念念u降低运营成本、提高效率降低运营成本、提高效率措措 施施u药房托管、药房社会化药房托管、药房社会化u医药物流延伸服务医药物流延伸服务u 药房托管药房托管指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房交由下，将药房交由医药企业医药企业进行有偿的经营和管理的进行有偿的经营和管理的一种经营活动。一种经营活动。核心核心￥p医药企业获得药品医药企业获得药品配送份额配送份额p医院可以减少药房医院可以减少药房经营成本经营成本药房社会化药房社会化动动 因因u社会药房社会药房不实行不实行药品零差率药品零差率u医疗机构尝试门急诊药房社会化医疗机构尝试门急诊药房社会化u在医院周围开设社会药房在医院周围开设社会药房u 核心￥核心￥医药物流延伸服务医药物流延伸服务u商务部商务部全国药品流通行业发展规划纲要（全国药品流通行业发展规划纲要（2011-20152011-2015年）年） 提出提出u发展现代医药物流，提升药品流通效率和现代化水平发展现代医药物流，提升药品流通效率和现代化水平u近年来，药品流通企业与医疗机构开展了形式多样的医近年来，药品流通企业与医疗机构开展了形式多样的医药物流服务延伸合作药物流服务延伸合作u将现代化、自动化的物流服务和药库、药房管理方式将现代化、自动化的物流服务和药库、药房管理方式引入医疗机构引入医疗机构 核心￥核心￥管理由医疗机构负责管理由医疗机构负责契机：药学部主动应对契机：药学部主动应对 分分 析析u各种各种药房管理模式药房管理模式的利弊的利弊u寻找成本与药品安全的黄金分割线寻找成本与药品安全的黄金分割线 思思 考考u药事法规的落实问题药事法规的落实问题u药事管理委员会、药学部门及药师的药事管理委员会、药学部门及药师的职责职责u患者的用药安全的患者的用药安全的责任与风险问题责任与风险问题u药学部学科建设、药师的药学部学科建设、药师的职业前景职业前景问题问题u药房托管药房托管u医药物流延伸服务医药物流延伸服务u药房社会化药房社会化契机契机: :药学部主动应对药学部主动应对 u在院长角度考虑在院长角度考虑u成本与安全 u主动建议现阶段药房管理模式-延伸服务 u药房管理模式不变u低技术含量药品物流交由医药流通企业u处方审核等专业技术工作由医院药师完成u传统的现代药师形象传统的现代药师形象u窗口发药窗口发药被认为是营业员被认为是营业员u所谓审方、用药指导不够专业规范所谓审方、用药指导不够专业规范u对疾病知识、药物治疗指南等知之不多对疾病知识、药物治疗指南等知之不多危机二：调剂药师的技能问题危机二：调剂药师的技能问题u感冒药的处方成分、对应症状 u孕妇、婴幼儿、老年人u分别避免使用哪种成份的感冒药u哮喘、青光眼、甲亢、严重高血压、u分别避免使用哪种成份的感冒药在调剂岗位的药师比例在调剂岗位的药师比例 - -以我院药学部为例以我院药学部为例 12约约80%80%药师在调剂岗位药师在调剂岗位缺乏药学服务缺乏药学服务技能的调剂药技能的调剂药师人员众多师人员众多13医院药事管理医院药事管理临床药学专业服务临床药学专业服务临床用药管理临床用药管理ADR监测管理监测管理特殊药品管理特殊药品管理药品质量管理药品质量管理药品遴选与管供药品遴选与管供临床药学研究临床药学研究 药品处方集管理药品处方集管理临床药师工作临床药师工作科研、教学科研、教学药学信息技术药学信息技术 组织培训监督指导组织培训监督指导 制定用药规范制定用药规范TDM监测研究监测研究个体化用药研究个体化用药研究契机契机: :药师药学服务技能培训药师药学服务技能培训 u培训方式（分层培训）培训方式（分层培训）u国内、国外、省内、院内国内、国外、省内、院内（集中培训与临床轮转）（集中培训与临床轮转）u院内培训内容院内培训内容u常见病种药物治疗指南、药学监护内容常见病种药物治疗指南、药学监护内容u临床部分临床部分 u疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现u主要检查及意义、诊断要点、治疗原则主要检查及意义、诊断要点、治疗原则u药学部分药学部分u药物治疗策略、药学监护药物治疗策略、药学监护14多途径、多形式多途径、多形式契机契机: :开展院内青年药师培训开展院内青年药师培训（20142014）u集中培训了集中培训了2121种常见病种种常见病种u冠心病、高血压、心力衰竭、甲亢冠心病、高血压、心力衰竭、甲亢u糖尿病、骨质疏松、甲减、上呼吸道感染糖尿病、骨质疏松、甲减、上呼吸道感染u临床轮转临床轮转2 2个月个月u现有临床药师的病区现有临床药师的病区 1516危机三：药师的职业场所在哪？危机三：药师的职业场所在哪？ u契机契机1 1：开拓门诊诊区开拓门诊诊区u慢病管理、特殊病人慢病管理、特殊病人/ /制剂用药指导、制剂用药指导、u契机契机2 2：开拓外科围手术期用药管理开拓外科围手术期用药管理u疼痛管理、临床营养管理疼痛管理、临床营养管理u抗凝抗凝/ /抗血栓管理、抗感染管理抗血栓管理、抗感染管理u契机契机3 3：开拓内科疾病用药管理开拓内科疾病用药管理u契机契机4 4：开拓开拓临床药学实验与研究项目临床药学实验与研究项目17契机契机1 1 ：诊区用药：诊区用药指指导室导室u2014年10月尝试在内科诊区开设门诊服务方向服务方向服务内容服务内容吸入剂用药教育吸入剂用药教育 提供标准化用药教育服务提供标准化用药教育服务 提高用药依从性及疗效提高用药依从性及疗效用药咨询服务用药咨询服务 用法用量、不良反应、相互作用等用法用量、不良反应、相互作用等 特殊人群（老年、妊娠、哺乳期、肝肾特殊人群（老年、妊娠、哺乳期、肝肾功能不全）的用药咨询及建议功能不全）的用药咨询及建议老年慢性病管理老年慢性病管理 老年哮喘患者老年哮喘患者 老年慢阻肺患者老年慢阻肺患者 老年高血压患者老年高血压患者门诊诊区药师工作门诊诊区药师工作药师开展慢病管理研究药师开展慢病管理研究显著增加显著增加不同程度地降低不同程度地降低接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加患者的坚持用药行为随着时间的增加而降低患者的坚持用药行为随着时间的增加而降低研究表明，研究表明，长期用药管理长期用药管理对提高哮喘控制水平有重要作用对提高哮喘控制水平有重要作用慢病患者的坚持用慢病患者的坚持用药意识薄弱，药师药意识薄弱，药师工作任重道远！工作任重道远！门诊慢性病种众多门诊慢性病种众多原发性高血压原发性高血压 扩张性心肌病扩张性心肌病支气管哮喘支气管哮喘强直性脊柱炎强直性脊柱炎重症肌无力重症肌无力慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病.类风湿性关节炎类风湿性关节炎糖尿病糖尿病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮帕金森氏病帕金森氏病肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期） 脑出血后遗症脑出血后遗症慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症地中海贫血地中海贫血 肾病综合症肾病综合症 风湿性心脏病风湿性心脏病能力培训能力培训相关诊室相关诊室2 23 3周的培训学习周的培训学习22轮转科室轮转科室学习病种学习病种轮转科室轮转科室学习病种学习病种消化内科消化内科胃炎、幽门螺旋杆菌感染耳鼻喉科耳鼻喉科过敏性鼻炎、慢性咽炎心脏科心脏科冠心病、高血压皮肤科皮肤科带状疱疹、湿疹、慢性荨麻疹内分泌科内分泌科糖尿病、甲亢、甲减等妇科妇科妇科用药呼吸科呼吸科哮喘、上呼吸道感染、COPD产科产科妊娠期用药风湿免疫科风湿免疫科类风湿关节炎、SLE医学心理科医学心理科抑郁症、焦虑症、精神分裂症普通外科普通外科乳腺增生、淋巴结炎等骨科骨科颈椎病、骨关节炎、腱鞘炎等镇痛科镇痛科带状疱疹、神经痛等泌尿外科泌尿外科尿路感染、前列腺增生等普通内科普通内科上呼吸道感染等神经内科神经内科帕金森病、脑卒中、偏头痛高凝状态高凝状态恶性肿瘤恶性肿瘤妊娠和围产期妊娠和围产期雌激素治疗雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病炎性肠道疾病肾病综合征肾病综合征脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症血管壁损伤血管壁损伤创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症留置导管留置导管循环淤滞循环淤滞房颤房颤左心室功能障碍左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞静脉闭塞维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用在静脉血栓栓塞症发生中的作用VTEVTE发生的发生的危险因素危险因素契机契机2：开拓外开拓外科围手术期用科围手术期用药管理药管理- 参与血参与血栓预防与管理栓预防与管理 24 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）流行病学）流行病学普外普外25%25%妇科妇科16%16%髋关节置换髋关节置换50-60%50-60%膝关节置换膝关节置换40-85%40-85%多发性创伤多发性创伤50%50%心肌梗塞心肌梗塞24%24%脑外科脑外科22%22%脊髓损伤脊髓损伤67-100%67-100%中风中风55%55%欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果25n骨科大手术患者面临巨大危机骨科大手术患者面临巨大危机静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)危危 害害n无症状肺栓塞n症状肺栓塞n致命性肺栓塞n血栓后遗症n股青肿发病隐匿、高致死性欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果26u深静脉血栓后遗症深静脉血栓后遗症表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃疡，发病率约为疡，发病率约为23%到65%27股青肿股青肿急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。药师调研医院血栓预防现状药师调研医院血栓预防现状病历、医嘱系统调研全院各科室抗血栓药物使用情况报道：报道：25%25%报道：报道：22%22%报道：报道：50-80%50-80%4%4%患者使用药物预防VTE未使用药物预防VTERisk factorsRisk factors普外普外（100多份病历）神经外科神经外科（100多份病历）CapriniCaprini评分评分High使用药物预防调取病历查看调取病历查看VTEVTE预防情况预防情况颅脑手术脑卒中腹腔手术恶性肿瘤CapriniCaprini打分打分CapriniCaprini打分打分针对高危人群尚需积极的VTE预防！药师选择药师选择骨科骨科学习并研究工作模式学习并研究工作模式 临床药师临床药师常规工作常规工作抗血栓药物管理抗血栓药物管理u围术期抗血栓药围术期抗血栓药物的管理物的管理u术后抗凝药物使术后抗凝药物使用的观察用的观察药学查房药学查房u评估患者血栓风险评估患者血栓风险与出血风险与出血风险u了解患者用药的效了解患者用药的效应及不良反应应及不良反应个体化用药个体化用药医嘱审核医嘱审核u审核医师医嘱审核医师医嘱u与医师对特殊用与医师对特殊用药问题进行探讨药问题进行探讨u为医师提供个体为医师提供个体化给药方案建议化给药方案建议骨科（关节置换）相对成熟的抗凝模式36%7-8%血栓风险评估抗凝方案的调整 术前加量延长换药血药浓度监测抗凝效应监测高危人群高危人群Caprini评分分高危人群药物基因组学药代动力学模型预测愿景愿景全院血栓全院血栓防治小组防治小组 医师医师 药师药师 护师护师骨科普外科 神经外科 泌尿外科心胸外科妇产科内科效应监测安全性监测制定进一步的个体化给药策略TDM临床药学应用型研究群体药动学药动药效学根据病种特点制定防治规范外科抗凝药抗血小板药溶栓药医嘱审核医嘱审核契机契机2 2：开拓外科围手术期用药管理：开拓外科围手术期用药管理 - -参与术后疼痛管理参与术后疼痛管理- -驻麻醉科驻麻醉科 u20142014年年1 1月麻醉科牵头组建多学科术后疼痛管理月麻醉科牵头组建多学科术后疼痛管理团队团队u药师在团队中任重要角色药师在团队中任重要角色- -秘书秘书u目前在目前在麻醉科、骨科、普通外科、神经外科、门诊疼麻醉科、骨科、普通外科、神经外科、门诊疼痛科痛科开展工作开展工作u随访管理术后患者随访管理术后患者24072407人次人次(2014(2014年年1-121-12月月) )33患者手术结束，是否使用镇痛泵评估患者术后6h疼痛情况术后24h随访患者，进行初步疼痛筛查初步疼痛筛查麻醉医生通知临床药师临床药师临床药师临床药师核对镇痛泵配方麻醉医生护送患者安返病房。对需要疼痛管理的患者进行术后48h随访患者术后72h随访患者疼痛缓解不佳或有不能耐受的药物不良反应。疼痛缓解良好，结束随访将不合理镇痛方案，患者不能耐受的药物不良反应以及疼痛缓解不佳的情况，反馈给病区疼痛小组，及时调整镇痛方案。是否术后随访工作由临床药临床药师师完成34u审核医嘱u术后疼痛评估与随访u根据患者疼痛情况建议镇痛医嘱调整u为医患提供药学服务u向疼痛管理团队负责人汇报术后疼痛管理情况 u开展药师会诊，制定个体化镇痛用药方案u特殊人群与PCA管理PCAPCA（指南推荐指南推荐）使用率）使用率脊柱外科脊柱外科 20132013年年20142014年年手术人数手术人数185185176176PCAPCA使用数量使用数量5353112112使用率使用率28.6%28.6%63.6%63.6%与与1313年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固定融合术的患者中，定融合术的患者中，PCAPCA的使用率从的使用率从28.6%28.6%提升至提升至63.6%63.6%。 使用使用PCAPCA未使用未使用PCAPCA人数（例）人数（例）51513131平均费用（元）平均费用（元）1295129567967916391639770770p=0.022p=0.022注：费用包括所有镇痛药物、镇痛设备以及防治镇痛ADR的药物和措施所涉费用的所有费用 与与20132013年年1-41-4月同类型手术对比月同类型手术对比 年份年份术后术后6h6h术后术后24h24h术后术后48h48h术后术后72h72h轻度疼痛轻度疼痛20132013年年10410412612612912915615620142014年年143143157157158158163163中度疼痛中度疼痛20132013年年666647474848212120142014年年3030181818181313重度疼痛重度疼痛20132013年年151512128 88 820142014年年3 31 10 00 0轻度疼痛，轻度疼痛，VASVAS评分评分0-30-3分；中度疼痛，分；中度疼痛，4-64-6分；重度疼痛分；重度疼痛7-107-10分分38391 1：非常满意；：非常满意；2 2：满意；：满意；3 3：一般；：一般；4 4：不满意：不满意5 5：非常不满意：非常不满意影响华法林抗凝效果的因素影响华法林抗凝效果的因素遗传因素药 物食 物生活习惯不足过量华法林抗凝效果血栓出血华法林是一种治疗窗很窄的药物契机契机2.开拓外科围手术期用药管理开拓外科围手术期用药管理-抗凝临床药师抗凝临床药师-驻心脏外科药师参与后临床有效性研究统计药师参与后临床有效性研究统计 我院抗凝药师工作流程图我院抗凝药师工作流程图（20062006年开始）年开始） 患者入院患者出院患者术前准备患者手术患者入住ICU患者术后恢复建立药历参与查房调剂剂量用药教育随 访病例分析医学查房08:00-09:3009:30-12:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-16:3016:30-17:00临床药师工作时间及内容安排临床药师工作时间及内容安排 医生诊治医生诊治确立抗凝治疗指征确立抗凝治疗指征开具相关药物开具相关药物否否抗凝抗凝门诊门诊是是是否新是否新病人病人医生诊治医生诊治开具相关检查单及开具相关检查单及药物药物患者进行相关检患者进行相关检查并取药查并取药临床药师向患者了解临床药师向患者了解既往史、个人史、家族史、用药史、不良反应史等既往史、个人史、家族史、用药史、不良反应史等生活习惯、饮食习惯及依从性生活习惯、饮食习惯及依从性出血及血栓的迹象及症状出血及血栓的迹象及症状临床药师制定临床药师制定抗凝疗程及目前使用剂量抗凝疗程及目前使用剂量详细的用药教育并就教育效果进行评估详细的用药教育并就教育效果进行评估临床药师约定下次就诊时间临床药师约定下次就诊时间20102010年起，开设药师抗凝门诊（收费）年起，开设药师抗凝门诊（收费）近年来药师抗凝门诊工作量近年来药师抗凝门诊工作量抗凝门诊患者涉及疾病抗凝门诊患者涉及疾病抗凝门诊患者抗凝达标率抗凝门诊患者抗凝达标率 BOUNDA Guy-Armel, 郝智慧, 葛卫红等. 世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示J. 中国临床药学杂志, 2010, 19(4): 257-61.我院抗凝门诊患者我院抗凝门诊患者ADRADR发生率发生率药师管理：2012年就诊患者527名出血发生率 （8人）血栓发生率0 0医生管理：出血发生率6.9%6.9%血栓发生率7.0%不良反应发生率远远低于医生管理不良反应发生率远远低于医生管理51临床药师的抗凝宣教会临床药师的抗凝宣教会药物药物药物药物体体 会会u我院专职临床药师我院专职临床药师2727人人u门诊诊区，北院生殖中心u外科组u抗感染组抗凝组营养组疼痛组 u内科组u消化、呼吸、神内、肿瘤、心内等u妇科组u临床药学实验室临床药学实验室6 6人人52各组相互配合、互相支撑、开拓领域,为临床药学学科建设努力着!科室科室病区病区药师分布药师分布泌尿外科106病区郗有丽肾内科血透室苏适急诊医学科急诊病区蒋陈晓麻醉科AICU谢菡、吴晓燕重症医学科ICU梁培心胸外科7A病区徐航7D病区7B病区王宝彦心血管内科8A病区杨贤8B病区严思敏普通外科9A病区卞晓洁9C病区9D病区杨婷骨科10A病区谢菡、吴晓燕10B病区10C病区徐瑞娟10D病区谢菡、吴晓燕呼吸内科11A病区徐媛神经内科12A病区邵腾飞神经外科12D病区李一辰消化内科13A病区彭苗苗肿瘤科13D病区周海辉血液内科14A病区刘梦颖14D病区风湿免疫科14B病区姚瑶、束庆内分泌科14C病区计成老年科304病区蔡俊306病区5320142014年开展年开展新项目新项目HPLCMSHPLCMS2014年之前年之前（用试剂盒测）（用试剂盒测）2014年年（新建方法学（新建方法学14个，常规开展个，常规开展7个）个） 常规开展13项 已开展新项目拟开展项目甲氨蝶呤万古霉素卡马西平丙戊酸环孢素他克莫司地高辛茶碱百草枯羟氯喹替加环素 替考拉宁美罗培南伏立康唑S-腺苷蛋氨酸儿茶酚胺类头孢哌酮5-Fu伊立替康及其代谢物胺碘酮卡铂芬净维生素类u风湿免疫药物风湿免疫药物u羟氯喹、甲氨喋啶u抗生素抗生素u替加环素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁u易中毒农药易中毒农药u百草枯u科研合作科研合作uS-腺苷蛋氨酸（男科）20142014年新增常规开展监测的药物年新增常规开展监测的药物 u内分泌科内分泌科 尿中儿茶酚胺u肿瘤药物肿瘤药物 5-氟尿嘧啶、伊立替康及其代谢物u抗精神药物抗精神药物 氯氮平、利培酮u抗生素抗生素 头孢哌酮u心血管药物心血管药物 胺碘酮20142014年已建立检测方法拟开展的药物年已建立检测方法拟开展的药物 56检测血药浓度月均标本量检测血药浓度月均标本量 血药浓度监测金额增长情况血药浓度监测金额增长情况57与与20132013年相比年相比: :血药浓度测定例数增加血药浓度测定例数增加38.8%38.8% 金额增加金额增加32.8%32.8%58药物基因组学临床应用药物基因组学临床应用 近年已开展项目近年已开展项目 正在开展项目正在开展项目CYP2C19伏立康唑、质子泵抑制剂、氯吡格雷、西酞普兰CYP2D6普罗帕酮、美托洛尔、曲马多、可待因CYP3A4环孢素、他克莫司HLA-B别嘌醇TMPT硫唑嘌呤SLCO1B1他汀类药物CYP2C9，VKORC1华法林PAI-1激素类ADRB2沙丁胺醇、噻托溴铵CYP1A2,ADRB2普萘洛尔基因检测数量增长情况基因检测数量增长情况 结结 语语u让我们一起抓住机遇、迎接挑战抓住机遇、迎接挑战u大力发展药师队伍u加强药师技能培训u开拓药学服务领域u为绚丽的药师职业前景而努力为绚丽的药师职业前景而努力6061 感谢聆听！感谢聆听！ 2016-6 2016-6
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