外科感染

鲁晓红鲁晓红陕西中医学院附属医院陕西中医学院附属医院第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染一、概念：一、概念： 脓毒症（脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症：是指因感染引起的全身性炎症反应反应（infection+SIRS）, 体温、循环、呼吸有明体温、循环、呼吸有明显的改变者显的改变者 , 用以区别一般非侵入性的局部感染。用以区别一般非侵入性的局部感染。 菌血症菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细菌细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。培养阳性。 全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。散性炎症细胞激活，炎性介质释放。二、病理生理：二、病理生理： 病原菌病原菌病原菌产物病原菌产物（内毒素、外毒素等）（内毒素、外毒素等）炎症介质炎症介质（TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、 IL-8IL-8、氧自、氧自由基、一氧化氮等）由基、一氧化氮等） SIRSSIRS 感染性休克感染性休克 MODSMODS全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：）：由感染或非感由感染或非感染因素作用于机体而引起的全身性炎症反应染因素作用于机体而引起的全身性炎症反应病因：病因：非特异。非特异。发病机制：发病机制：相似的病理生理特点。相似的病理生理特点。临床表现：临床表现：T38T38或或369090次次/ /分；呼分；呼吸吸2020次次/ /分或过度通气；分或过度通气；PaCO232mmHgPaCO21212109/L109/L或或410%10%。治疗：治疗：抗感染治疗；其他治疗。抗感染治疗；其他治疗。三、病因：三、病因： 1 1、致病菌数量多、毒力强、机体抗感致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下染能力低下。2 2、常继发于严重创伤后的感染和各种、常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如：大面积烧伤创面化脓性感染，如：大面积烧伤创面感染，开放性骨折合并感染，急性感染，开放性骨折合并感染，急性弥漫性腹膜炎等。弥漫性腹膜炎等。三、病因三、病因 ：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径。侵入血液的途径。 ：肠道是人体中最大的：肠道是人体中最大的“储菌所储菌所”和和“内毒素内毒素库库”。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。导致肠源性感染。四、常见致病菌：四、常见致病菌： 1 1、G G- -杆菌：杆菌：最多见最多见。大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆。大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等，主要毒性在于菌、克雷伯菌等，主要毒性在于内毒素内毒素，可产生，可产生三低现象（低温、低白细胞、低血压）、感染性三低现象（低温、低白细胞、低血压）、感染性休克休克多。多。2 2、G G+ +球菌：球菌：金葡菌耐药多，转移性脓肿，高排低阻金葡菌耐药多，转移性脓肿，高排低阻性休克性休克。表皮葡萄球菌易粘附在医用塑料制品上，。表皮葡萄球菌易粘附在医用塑料制品上，肠球菌耐药性强且不易找见原发灶。肠球菌耐药性强且不易找见原发灶。3 3、无芽胞厌氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡、无芽胞厌氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等，普通培养无法检出。萄球菌、厌氧链球菌等，普通培养无法检出。多与需氧菌混合感染。肛周脓肿、脑脓肿等。多与需氧菌混合感染。肛周脓肿、脑脓肿等。4 4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。隐球菌等。抗生素持续应用，使用免疫抑制抗生素持续应用，使用免疫抑制剂，长期留置导管易感染剂，长期留置导管易感染。革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症主要致病菌主要致病菌( (毒素毒素) )金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌( (外毒素外毒素) )大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌菌( (内毒素内毒素) )常见原发病常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染脓症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染、大面胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染积烧伤感染寒战寒战少见少见多见多见热型热型稽留热或驰张热稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常间歇热，严重时体温低于正常皮疹皮疹多见多见少见少见谵妄、昏迷谵妄、昏迷多见多见少见少见四肢厥冷、四肢厥冷、紫绀紫绀少见少见多见多见少尿或无尿少尿或无尿不明显不明显明显明显感染性休克感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢发生晚，持续短，血压下降慢发生早，持续长发生早，持续长转移性脓肿转移性脓肿多见多见少见少见并发心肌炎并发心肌炎多见多见少见少见革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别10五、临床表现五、临床表现1 1、脓毒症主要表现、脓毒症主要表现 寒战高热寒战高热40-4140-41，或低温，急、快、重，或低温，急、快、重头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白、出冷汗、意识障碍出冷汗、意识障碍脉搏细速，心率快，呼吸促脉搏细速，心率快，呼吸促肝脾肿大，黄疸，皮下瘀斑。肝脾肿大，黄疸，皮下瘀斑。2 2、实验室检查、实验室检查 WBC20-30WBC20-3010109 9 /L/L或降低、左移、中毒颗粒或降低、左移、中毒颗粒酸中毒、氮质血症、溶血、尿异常，代谢失衡，酸中毒、氮质血症、溶血、尿异常，代谢失衡，肝肾受损肝肾受损 发热时细菌培养可见细菌发热时细菌培养可见细菌。3 3、第第2 2、3 3日始转移性脓肿可不断出现日始转移性脓肿可不断出现。可出现。可出现脓毒性休克脓毒性休克、MODSMODS。 六、诊断：六、诊断：根据临床表现作出初步诊断。根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。断为哪一类细菌引起的脓毒症。血培养（血培养（多次、最好在发生寒战、发热时多次、最好在发生寒战、发热时）、）、脓液培养药敏试验。脓液培养药敏试验。七、治疗：七、治疗：综合治疗，关键是处理原发感染灶综合治疗，关键是处理原发感染灶 1.1.原发感染灶的处理：原发感染灶的处理：治疗的关键治疗的关键，要尽早、，要尽早、彻彻底清创、解除血流障碍、梗阻、底清创、解除血流障碍、梗阻、彻底充分引流彻底充分引流等病因。等病因。静脉导管感染和肠源性感染的防治。静脉导管感染和肠源性感染的防治。 2.2.抗菌药物的应用：抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用早期、大量、广谱、联合用药。药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。药物。 七、治疗：七、治疗：综合治疗，关键是处理原发感染灶综合治疗，关键是处理原发感染灶 3.3.支持治疗：补充血容量、输新鲜血、纠正低支持治疗：补充血容量、输新鲜血、纠正低蛋白血症等，提高机体抵抗力。蛋白血症等，提高机体抵抗力。4.4.对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱等。紊乱等。5. 5. 处理原有基础疾病及受累脏器。处理原有基础疾病及受累脏器。 第五节第五节 特异性感染特异性感染有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染破伤风破伤风一、一、概念概念：由破伤风杆菌侵入人体伤口，生：由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖所引起的以局部或全身肌肉痉挛为长繁殖所引起的以局部或全身肌肉痉挛为特征的一种急性特征的一种急性特异性感染特异性感染。一、破伤风破伤风 (tetanus)破伤风破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达率仍高达2020一一4040，如能及时妥善处理死亡率可降低至，如能及时妥善处理死亡率可降低至1010。病因病因 主要致病菌是主要致病菌是破伤风梭菌破伤风梭菌19外 伤缺氧环境破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境二、致病菌：二、致病菌：革兰氏阳性、专性厌氧性革兰氏阳性、专性厌氧性破伤风梭菌破伤风梭菌。人畜肠道寄居，自然界。人畜肠道寄居，自然界中以芽胞形中以芽胞形 式广泛分式广泛分 布，芽胞布，芽胞 抵抗力强，抵抗力强， 发病须缺发病须缺 氧环境。氧环境。三、常见病因：三、常见病因：开放性损伤；开放性损伤；新生儿未经消毒的脐带；新生儿未经消毒的脐带；消毒不严的人工流产；消毒不严的人工流产；胃肠道手术后；胃肠道手术后；摘除留在体内多年的异物。摘除留在体内多年的异物。四、病理生理四、病理生理： 芽胞在缺氧环境下变为增殖体，产生大量外毒芽胞在缺氧环境下变为增殖体，产生大量外毒素（素（痉挛毒素痉挛毒素和和溶血毒素溶血毒素）。）。 痉挛毒素与脊髓、脑干等处的联络神经元突触痉挛毒素与脊髓、脑干等处的联络神经元突触结合，抑制抑制性递质释放，致使运动神经元结合，抑制抑制性递质释放，致使运动神经元兴奋性增强，引起特征性的随意肌紧张与痉挛。兴奋性增强，引起特征性的随意肌紧张与痉挛。 毒素阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神毒素阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，血压升高、心率增快、体温升高、经过度兴奋，血压升高、心率增快、体温升高、自汗。自汗。发病机理23横纹肌紧横纹肌紧阵发性痉挛阵发性痉挛 破破伤伤风风梭梭菌菌痉挛毒素痉挛毒素溶血毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖交感神经大汗血压不稳心率增速至脊髓、脑干等处，至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的与联络神经细胞的突触相结合突触相结合不能释放抑制性递质不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去运动神经失去正常抑制正常抑制五、临床表现五、临床表现：1.1.潜伏期：潜伏期：7 7天左右，天左右， “ “七日风七日风”。通常是通常是7 天左右天左右，个别病人可在伤后个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。愈重，死亡率越高。2.2.前驱症状：咬肌紧张，打哈欠，全身乏力、头痛、前驱症状：咬肌紧张，打哈欠，全身乏力、头痛、头头晕、晕、咀嚼无力、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续驱症状，一般持续1224小时。小时。3.3.典型症状：典型症状： 肌紧张性收缩基础上，阵发性痉挛肌紧张性收缩基础上，阵发性痉挛。数。数秒秒数分钟。数分钟。声、光、接触、饮水诱发声、光、接触、饮水诱发。 顺序：顺序：咀嚼肌咀嚼肌表情肌表情肌颈颈背背腹腹四肢四肢膈肌膈肌。 表现：牙关紧闭、苦笑表现：牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、呼吸困难。面容、角弓反张、呼吸困难。4.4.缓解期：缓解期：1 1周左右，病程一般周左右，病程一般3-43-4周。周。症状期： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。26颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌张口困难（牙关紧闭）“苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停）27“苦笑苦笑”面面容容27特点： 每次发作持续数秒至数分。 声光、震动和触摸均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。六、并发症六、并发症：n骨折n尿潴留：膀胱括约肌痉挛n窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致n肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因n循环衰竭1.酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）七、诊断与鉴别诊断：七、诊断与鉴别诊断： 诊断主要靠临床表现诊断主要靠临床表现。鉴别：鉴别： 1 1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞细胞，脑脊液检查异常。，脑脊液检查异常。 2 2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。喝水咽不下，大量流涎。 3 3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等。颞下颌关节炎、子痫、癔病等。八、预防：八、预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。 1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第第1 1次皮下注射；第次皮下注射；第2 2次次1 ml1 ml皮下注射（间隔皮下注射（间隔 4-64-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1 ml1 ml皮下注射。可保持皮下注射。可保持 5-105-10年，以后年，以后5-105-10年强化注射一次。年强化注射一次。 2 2、正确处理伤口：、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%3%双氧水冲洗。双氧水冲洗。3 3、被动免疫：、被动免疫： TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、肌注（皮试、脱敏法）脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注九、治疗：九、治疗： 原则原则： 消除毒素来源，消除毒素来源， 中和游离毒素，中和游离毒素， 控制和解除痉挛，控制和解除痉挛， 保持呼吸道通畅和防治并发症。保持呼吸道通畅和防治并发症。十、破伤风的治疗十、破伤风的治疗 1 1、消除毒素来源消除毒素来源 彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水、双氧水、1 1：10001000高锰酸钾液高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。冲洗或湿敷伤口。 2 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用；早期应用； TAT TAT首次首次2-52-5万万u iv u iv ，以后，以后1-21-2万万u/u/日日iviv， 持续持续3-53-5日；日； 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv3000-6000u iv十、破伤风的治疗十、破伤风的治疗3、控制和解除痉挛控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激。单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：安定较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 5mg 口服口服10mg10mg肌注肌注,3-4,3-4次次/ /日日;Luminal 0.1-0.2 ;Luminal 0.1-0.2 肌注肌注 3 3次次/ /日日;10%;10%水合氯醛水合氯醛15ml15ml口服口服,20-,20-40ml40ml灌肠灌肠 3 3次次/ /日日. .较重者较重者: :冬眠灵冬眠灵50-100mg50-100mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv drip 4250ml iv drip 4次次/ /日。日。抽搐严重者：硫喷妥钠肌注抽搐严重者：硫喷妥钠肌注; ;副醛副醛2-4ml2-4ml肌注肌注; ;应用肌松剂应用肌松剂: :琥珀琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等十、破伤风的治疗十、破伤风的治疗4、防止并发症防止并发症 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。 外伤、骨折外伤、骨折5.5.营养支持、维持水、电解质平衡营养支持、维持水、电解质平衡6.6.抗生素：青霉素、甲硝唑抗生素：青霉素、甲硝唑气性坏疽气性坏疽 一、一、 概念概念：由厌氧性梭状芽孢杆菌：由厌氧性梭状芽孢杆菌感染所致的肌坏死或肌炎。感染所致的肌坏死或肌炎。 二、致病菌：二、致病菌： 产气荚膜梭菌、水肿杆菌、产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌。多为混合腐败杆菌、溶组织杆菌。多为混合感染。人畜粪便、泥土中广泛存在。感染。人畜粪便、泥土中广泛存在。发病须缺氧环境。发病须缺氧环境。三、常见原因：三、常见原因： 开放性骨折伴血管受损、挤压伤开放性骨折伴血管受损、挤压伤伴深部肌肉损伤、止血带使用过久，伴深部肌肉损伤、止血带使用过久，包扎过紧等。包扎过紧等。四、病理生理：四、病理生理： 细菌产生多种细菌产生多种外毒素外毒素及及酶酶。产生大量硫化氢、氮气等积聚在组织间；溶解组织蛋产生大量硫化氢、氮气等积聚在组织间；溶解组织蛋白产生恶性水肿。白产生恶性水肿。水气夹杂，局部张力高，皮肤水气夹杂，局部张力高，皮肤“木板样木板样”硬，微血管硬，微血管受压加重组织缺血缺氧，利于细菌扩散。受压加重组织缺血缺氧，利于细菌扩散。产生卵磷脂酶、透明质酸酶等使细菌易扩散。产生卵磷脂酶、透明质酸酶等使细菌易扩散。肌肉砖红色，肌纤维间大量气泡和大量肌肉砖红色，肌纤维间大量气泡和大量G+G+粗短杆菌。粗短杆菌。五、临床表现五、临床表现：1.1.潜伏期：潜伏期：1-41-4天左右。天左右。2.2.临床特点：急剧恶化临床特点：急剧恶化12-24h12-24h、烦躁、欣、烦躁、欣快、恐惧、皮肤及口唇发白、大汗、脉快、恐惧、皮肤及口唇发白、大汗、脉速、体温升高、可发生溶血性贫血、黄速、体温升高、可发生溶血性贫血、黄疸、酸中毒。疸、酸中毒。3.3.症状：伤肢沉重疼痛，止痛剂无效；局部肿胀程症状：伤肢沉重疼痛，止痛剂无效；局部肿胀程度与创伤不成正比，蔓延迅速；伤口浆液性或浆度与创伤不成正比，蔓延迅速；伤口浆液性或浆液血性渗出物，伤口气泡，恶臭；皮下积气；皮液血性渗出物，伤口气泡，恶臭；皮下积气；皮肤肤大理石样斑纹大理石样斑纹。4.4.辅助检查：辅助检查：涂片、涂片、X X线见组织间积气线见组织间积气。六、诊断六、诊断: :伤口局部表现伤口局部表现+ +涂片涂片+X+X线线。 鉴别：鉴别： 1.1.气管食管损伤：不伴全身中毒症状，气体气管食管损伤：不伴全身中毒症状，气体可逐渐吸收。可逐渐吸收。 2.2.大肠杆菌、克雷伯杆菌感染：产气主要为大肠杆菌、克雷伯杆菌感染：产气主要为二氧化碳，可溶，无臭。二氧化碳，可溶，无臭。 3.3.厌氧性链球菌感染：中毒症状轻，发展慢。厌氧性链球菌感染：中毒症状轻，发展慢。七、预防七、预防关键关键：早期彻底清创，切开减张早期彻底清创，切开减张 局部：局部：3%3%过氧化氢过氧化氢 1 1：10001000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液 冲洗、湿敷。冲洗、湿敷。 抗感染：早期、大剂量抗感染：早期、大剂量 青霉素、甲硝唑青霉素、甲硝唑八、治疗：八、治疗：早早1.1.急症清创急症清创：广泛、多处切开，果断截肢，：广泛、多处切开，果断截肢，关关键措施键措施。 2.2.抗生素：早期、大量，青霉素、大环内酯类、抗生素：早期、大量，青霉素、大环内酯类、甲硝唑甲硝唑第六节第六节 抗生素在外科临床中的应用抗生素在外科临床中的应用 忠告忠告 抗生素对防治感染有显著效果抗生素对防治感染有显著效果 滥用抗生素及其副作用日见严重滥用抗生素及其副作用日见严重 抗菌药物不能取代外科处理抗菌药物不能取代外科处理 严格的无菌术严格的无菌术 彻底的清创彻底的清创 感染灶的清除及脓肿引流感染灶的清除及脓肿引流 增加机体抵抗力增加机体抵抗力外科治疗的基本原则：外科治疗的基本原则：抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应。反应。抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可导致导致二重感染（二重感染（superinfectionsuperinfection），还会引起过敏，还会引起过敏反应或毒性反应。反应或毒性反应。（一）适应证（一）适应证 较严重的急性病变较严重的急性病变没有局限化倾向没有局限化倾向有扩散趋势有扩散趋势51预防性用药的适应证预防性用药的适应证1 潜在继发感染率高者潜在继发感染率高者严重污染的软组织创伤、开放性骨折、严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术 一旦继发感染后果严重者一旦继发感染后果严重者风湿病或先天性心脏病手术前后、人风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等工材料体内移植术等。52预防用药的主要适应证预防用药的主要适应证2 2严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备大面积烧伤，防止全身性感染发生大面积烧伤，防止全身性感染发生急症患者身体其他部位有化脓性感染急症患者身体其他部位有化脓性感染患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的患者需要手术时治疗的患者需要手术时人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换施行器官移植手术施行器官移植手术围手术期预防性使用抗生素围手术期预防性使用抗生素 静脉滴入静脉滴入术前小时或麻醉开始或切皮前术前小时或麻醉开始或切皮前肌肉注射，则始自术前肌肉注射，则始自术前2 2小时小时 如手术时间较长（大于如手术时间较长（大于3 3小时或出血超小时或出血超过过1500ml1500ml）术中还可追加一次剂量术中还可追加一次剂量 一般均在术后一般均在术后2424小时内停药小时内停药54预防性用药的适应证预防性用药的适应证3部位部位，感染的，感染的器官器官，感染的，感染的性质性质，脓液的，脓液的性状性状，病情，病情的严重程度选用抗菌素。的严重程度选用抗菌素。2.2.可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3.3.有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。足、价格较廉和副作用较小的。4.4.对全身情况不良的患者应尽量使用杀菌性抗菌素。对全身情况不良的患者应尽量使用杀菌性抗菌素。抗菌药物选择的原则抗菌药物选择的原则 敏感性敏感性 分布与代谢分布与代谢 感染部位感染部位 年龄和肾功能年龄和肾功能 微生物检查和微生物检查和药物敏感试验药物敏感试验 经验性用药经验性用药感染部位感染部位局部情况局部情况病情进展病情进展56抗菌药物选择的原则分解抗菌药物选择的原则分解1 危重、暴发的全身性感染危重、暴发的全身性感染 一时难以判定菌种的严重感染一时难以判定菌种的严重感染 长期用药，减少耐药性长期用药，减少耐药性57抗菌药物选择的原则分解抗菌药物选择的原则分解2 可单用者不联合可单用者不联合 可用窄谱者不用广谱可用窄谱者不用广谱 尽量使用杀菌性药物尽量使用杀菌性药物 考虑药源充足，价格低廉考虑药源充足，价格低廉 注意毒副作用注意毒副作用 及时果断停药及时果断停药58抗菌药物选择的原则分解抗菌药物选择的原则分解3教学小结教学小结1.1.外科感染定义外科感染定义, ,常见外科感染疾病的诊断、处理常见外科感染疾病的诊断、处理2.2.掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法 3.3.掌握常见手部化脓性感染掌握常见手部化脓性感染 4.4.全身性外科感染全身性外科感染 复习思考题复习思考题1.1.外科感染的结局？外科感染的结局？ 2.2.外科预防应用抗菌药物的原则？外科预防应用抗菌药物的原则？ 3.3.破伤风的致病特点？破伤风的致病特点？