医院获得性肺炎治疗策略

HAP：患者入院后：患者入院后48h发生的肺炎发生的肺炎ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.2005年年ATS指南明确了指南明确了HAP的定义的定义HAP位居院内感染之首位居院内感染之首1.Chawla R et al. Am J.Infect Control 2008;36:S93-100.2.杨薇等杨薇等.中国感染控制杂志中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394 对某医院对某医院1996-2000年年55214例住院患者例住院患者HAP的发病率及危险因素调查的发病率及危险因素调查 研究显示，院内感染发病率为研究显示，院内感染发病率为3.18%，HAP发病率为发病率为1.62%研究显示，研究显示，HAP位居院内感染之首，达位居院内感染之首，达50%以上以上亚太地区亚太地区HAP发病率高发病率高*HAP：每：每1000名入院患者；名入院患者； VAP：每：每1000名上呼吸机患者名上呼吸机患者 结果来自结果来自2008年发表的一篇关于亚洲年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述流行病学调查综述HAP(50.8%)其他院内感染其他院内感染HAP院内病死率最高院内病死率最高杨薇等杨薇等.中国感染控制杂志中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394 对某医院对某医院1996-2000年年55214例住院患者例住院患者HAP发病率及危险因素调查发病率及危险因素调查HAP病死率高达病死率高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病，成为住院患者病死率最高的一类疾病病死率病死率中国中国16家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查598例例HAP患者样本中，患者样本中，合并合并结构性肺改变结构性肺改变高达高达301例例基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数% %慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数% %结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值50%HAP 的的 治治 疗疗l HAP治疗策略治疗策略l 多重耐药多重耐药(MDR )致病菌致病菌HAP的治疗的治疗2005年年ATS指南推荐的指南推荐的HAP治疗策略治疗策略ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.否否是是培养培养(一一)培养培养(+)培养培养(一一)培养培养(+)寻找其他致病菌、并寻找其他致病菌、并发症、其它诊断或其发症、其它诊断或其他感染部位他感染部位调整抗生素并寻找其它调整抗生素并寻找其它致病菌，并发症，其它致病菌，并发症，其它诊断或其它感染部位诊断或其它感染部位考虑停用考虑停用抗生素抗生素 怀疑怀疑HAP、VAP患者患者获取下呼吸道标本获取下呼吸道标本(LRT)进行培养进行培养(定量或半定量定量或半定量)以及显微镜下观察以及显微镜下观察除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照下图所示流程以及当地病原学资料下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗开始经验性抗菌治疗2-3天后：检查培养结果，评估治疗效果天后：检查培养结果，评估治疗效果(体温体温)、WBC、胸片、氧合、脓、胸片、氧合、脓性痰、血流动力学改变以及脏器功能性痰、血流动力学改变以及脏器功能4872h后临床指标改善后临床指标改善如果有可能，抗生素降阶如果有可能，抗生素降阶梯治疗，治疗梯治疗，治疗7-8天，再天，再重新评估重新评估ATS指南推荐指南推荐HAP起始充分治疗起始充分治疗对于对于HAP的经验性治疗，的经验性治疗，2005年年ATS指南推荐指南推荐早期、适当、早期、适当、充分、广谱充分、广谱抗菌治疗抗菌治疗ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 适当：适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符 充分：充分：包括适当且正确的给药剂量包括适当且正确的给药剂量，药物在，药物在感染部位的穿透率，正确感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药给药路径，必要时可采用联合用药病死率病死率C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治疗起始充分治疗n= 24不适当治疗不适当治疗n= 16治疗延误治疗延误n= 36不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误n= 52 1999年年-2003年在年在6所阿根廷医院所阿根廷医院76例例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗显著缩短住院时间起始充分治疗显著缩短住院时间Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-155 1997-1999年对年对492例例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究时间时间(天天)起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在ICU的住院时间的住院时间起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-155 1997-1999年对年对492例例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 起始充分治疗明显缩短患者起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间上呼吸机的时间 起始充分治疗明显减少获得起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例性器官功能紊乱患者比例时间时间(天天)充分治疗充分治疗(n=345)未充分治疗未充分治疗(n=147)PMIC%TMIC在在40405050之间时能之间时能 达到良好的临床疗效，在达到良好的临床疗效，在60607070时能达到最佳时能达到最佳 临床疗效。临床疗效。头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦不同给药间隔下疗效比较不同给药间隔下疗效比较TMICTMIC9090(%)(%)3gQ83gQ86gQ126gQ123gQ63gQ63gQ123gQ12MIC=64MIC=32MIC=16舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌，细菌清除率在耐药时也可取得疗效清除率在耐药时也可取得疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌，细菌清除率在中介时也可保证疗效清除率在中介时也可保证疗效根据药物根据药物PK/PD原则应对耐药问题原则应对耐药问题医疗机构抗菌药物管理办法下的医疗机构抗菌药物管理办法下的 -抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法共六章共六章5353条条第六章第六章 附则附则第五章第五章 法律责任法律责任第四章第四章 监督管理监督管理第三章第三章 抗菌药抗菌药物临床应用管理物临床应用管理第一章第一章 总总则则第二章第二章 组织机组织机构和职责构和职责第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理n加强购用管理，建立遴选和定期评估制度加强购用管理，建立遴选和定期评估制度 三级医院三级医院 不得超过不得超过5050种种，二级医院，二级医院 不得超过不得超过3535种种 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2 2种，处方种，处方 组成类同的复方制剂组成类同的复方制剂1-21-2种。种。 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。 对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物 进行了限定。进行了限定。 三代及四代头孢菌素（含三代及四代头孢菌素（含复方制剂复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过）类抗菌药物口服剂型不得超过 5 5个品规，注射剂型个品规，注射剂型不得超过不得超过8 8个品规个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 3个品规个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4 4个品规个品规 深部抗真菌类抗菌药物不得超过深部抗真菌类抗菌药物不得超过5 5个品规。个品规。l严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理l对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定l中级以上中级以上专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-限制使用级限制使用级l高级高级专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-特殊使用级特殊使用级l临床使用特殊使用级抗菌药物临床使用特殊使用级抗菌药物严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊人员会诊同意，会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理l 紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天天l 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例