急性心肌梗死的护理 新进展

急性心肌梗死护理新进展急性心肌梗死护理新进展定定 义义AMI:冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。病因和发病机制病因和发病机制 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。诱因诱因 精神紧张、情绪激动。 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。 寒冷刺激、特别是迎冷风疾走。 大出血、大手术、休克、严重心律失常。 便秘，排便用力屏气而导致 工作过累、重体力劳动。临临 床床 表表 现现(1)先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。(2)疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。 (3)心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现(4)全身症状：发热，心动过速，血沉增快。(5)胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。(6)低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。(8)体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。 乳头肌功能失调或断裂:高达50%， 造成二尖瓣脱垂并关闭不全。 心脏破裂：75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。适应证适应证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。溶栓绝对禁忌证溶栓绝对禁忌证 溶栓治疗 （1）溶栓的时间 ：起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 (2)常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 常用的溶栓剂使用方法：（1） 尿激酶(UK):150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。（2）链激酶(SK):150万单位30分钟内静脉滴入，可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。 常用的溶栓剂不良反应（1）尿激酶(UK): 出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。（2）链激酶(SK):出血、血压下降、再灌注心律失常。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：出血倾向。是用以扩张冠状动脉内径 ，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。PTCAPTCAPTCAPTCA方法4消除心律失常： 室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环。即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命。 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率，24h内尽量避免使用洋地黄制剂。7其他： （1）抗凝 溶栓后为防止梗死面积扩大或再 梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维 持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿司匹林。 （2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂: :早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓。 护理护理措施措施（一）（一） 疼痛疼痛 （1）休息 包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。（2）吸氧 间断或持续吸氧，氧流量 36L/min，以增加心肌氧的供应。（3）心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。（4）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。（二）溶栓治疗的护理二）溶栓治疗的护理 原则：心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。 用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标： 胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h 内回降50；2h内出现再灌注性心律 失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。（三）活动（三）活动原则：根据病情和活动中反应，逐渐增加活 动量、活动持续时间和次数。（1）评估康复治疗的适应证:生命体征平稳， 无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克。 (2)解释合理活动的意义 。 (3)指导病人进行康复训练。 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯 。 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。 ( (4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护。以不引起任何不适为度。心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动 项目项目I I期期期期期期健康人健康人康复时期康复时期住院期住院期出院出院-3-3个月个月出院出院3 3月以上月以上成年人成年人运动次数运动次数2 23 3次次/d/d1 12 2次次/d/d3 35 5次次/W/W3 35 5次次W W运动强度运动强度HR20HR20次次HRHR达最大达最大的的7070，感，感有点疲乏有点疲乏HRHR达最大达最大的的75-80%75-80%HRHR达最达最大的大的60-60-9090% %运动方式运动方式室内活动室内活动上二层楼上二层楼踏车、踏车、踏车、散步踏车、散步自行车、体自行车、体操、太极拳操、太极拳步行、自行步行、自行车车慢跑、体慢跑、体同左同左操操耐力运动耐力运动运动时间运动时间5 520min20min202060min60min303060min60min151560min60min( (1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无便秘， 是否已服通便药物。(2)心理疏导 。(3)指导病人采取通便措施 ： 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日 清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露。（四）排便（四）排便（五）潜在并发症（五）潜在并发症 （1 1）心律失常）心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等。 警惕室颤或心脏停搏的发生。 监测电解质和酸碱平衡状况。 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。（2 2） 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难。 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 。 一旦发生，则按心力衰竭进行护理。 健康教育健康教育(一)住院时 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药,及时增加富含纤维素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂 ，或者用开塞露或低压盐水灌肠(二)出院时 注意保暖，避免感冒。 低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。 遵医嘱服药，预防再梗塞。 学会自我控制，保持良好心态。 注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。 出现不适，及时就医，并定期随访。