盆腔炎的诊疗方案

盆腔炎的诊疗方案盆腔炎诊疗方案中医病名：盆腔炎西医病名：盆腔炎一、诊断（一 ） 疾病诊断1 中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇 科学第7 版（张玉珍主编，中国中医药出版社， ）。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性 交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不 孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合 B 超检查、血常规、血沉，阴 道分泌物常规检查即可诊断。2西医诊断标准：参照临床诊断指南 （中华医学会编 著，人民卫生出版社， 1 月第一版）、妇产科学（第7版，乐杰 主编，人民卫生出版社， ）。（1）病史：急性盆腔炎近期有经行、产后、妇科手术、房事不 洁等发病因素。慢性盆腔炎有急性盆腔炎、阴道炎、节育、妇科 手术感染史。（2）症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期 加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。（3）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时， 子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状 增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则 在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为 盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子 宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列 2 项：子宫活动受限（粘连固定）或 压痛；一侧附件区压痛。（3）实验室检查 妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗， 或子宫直肠凹陷积液。 血常规 t 血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增 高，或血沉加快。 阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。 宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。（ 二 ） 证候诊断参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社， ）（1）湿热瘀结证主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰骶胀痛；带下量 多，色黄质稠或气臭。次症： 经期腹痛加重； 经期延长或月经量多； 口腻或纳 呆； 小便黄； 大便溏而不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻， 脉弦滑或弦数。以上主症具备 2 项或以上，次症 2 项或以上，结合舌脉，即可 辨证为本证。(2)气滞血瘀证主症： 下腹胀痛或刺痛； 情志抑郁或烦躁； 带下量 多，色黄或白质稠。次症：月经先后不定，量多或少；经色紫暗有块或排出不 畅；经前乳房胀痛；情志不畅则腹痛加重；脘腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。以上主症具备 2 项或以上，次症 2 项或以上，结合舌脉，即可 辨证为本证。(3)寒湿瘀滞证主症：下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛；带下量多，色白 质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减；月经量 少或月经错后；经仨紫黯或夹血块；大便溏泄。舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。以上主症具备 2 项或以上，次症 2 项或以上，结合舌脉，即可 辨证为本证。(4)肾虚血瘀证主症： 下腹绵绵作痛或刺痛； 腰骶酸痛； 带下量多， 色白质清稀。次症：遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；头晕耳鸣；经量多 或少；经血黯淡自夹块；夜尿频多。舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。以上主症具备 2 项或以上，次症 2 项或以上，结合舌脉，即可 辨证为本证。(5)气虚血瘀证主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久； 痛连腰骶，经行加 重；.带下量多，色白质稀。次症： 经期延长或月经量多； 经血淡黯或夹块； 精神 萎靡；体倦乏力；食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。以上主症具备 2 项或以上，次症 2 项或以上，结合舌脉，即可 辨证为本证。二、治疗方案(一 ) 辨证选择口服中药汤剂、中成药1湿热瘀结证 治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐方药： 银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病 机气宜保命集加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、 川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。 银甲丸王渭川妇科经验选。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉 （冲服）、砂仁、蛇床子。中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液 等。2气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。推荐方药： 膈下逐瘀汤医林改错。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹 皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。 血府逐瘀汤医林改错。桃仁、红花、当归、生地、川 芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。推荐方药： 少腹逐瘀汤医林改错合桂枝茯苓丸金匮要略。小茴 香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵 脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。 暖宫定痛汤刘奉五妇科经验。橘核、荔枝核、小茴香、 葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊等。4肾虚血瘀证治法：补肾活血，化瘀止痛。推荐方药： 杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、 五灵脂、川牛膝 大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。宽带汤辨证录加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。 中成药：妇宝颗粒（冲剂）等。5气虚血瘀证治法：益气健脾，化瘀止痛。推荐方药： 理冲汤医学衷中参西录加减。黄芪、党参、白术、山 药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。 举元煎景岳全书合失笑散素问病机气宜保命集加 减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川 芎、当归、丹参、莪术、香附。中成药：丹黄祛瘀片（胶囊）等。（二 ） 外治法1直肠给药（I）中医灌肠或直肠滴注推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤 芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。（2）直肠纳药康复消炎栓等。2中药外敷：下腹或腰骶部。 (1) 中药封包外敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、 乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加 减。(2) 中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。(3) 中药穴位敷贴：推荐方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉 香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴 交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。3阴道纳药法 外阴、阴道熏洗后，将外治中成药物如栓剂、胶囊剂 、粉剂 等放置于阴道后穹窿处， 7-10 日为一个疗程，用于并发各种阴道 炎、急慢性宫颈炎的治疗。4中药熏蒸治疗 推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨 草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(三 ) 灸法将艾条点燃后悬置在关元穴上，进行温熨，借灸火的热力达到 调和阴阳，补益气血，疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。(四 ) 物理治疗 根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。（五）推拿及刺络拔罐治疗 : （一指禅法、鱼际揉法、推法、点 法、擦法等手法）：关元、中极、归来、肾俞、血海、膈俞、三 阴交、阴陵泉、八髎等穴位。关元、气海、血海、膈俞等穴位， 先刺络，后拔罐.四、难点分析及解决措施1患者依从性差，中途停止治疗。解决方法：与患者有效沟 通病情，告知治疗难点。2. 对疾病的辨病、辨证的准确性。要求医务人员中医专业技术 提高。3. 疾病本身具有重复性，特别是慢性盆腔炎患者。解决方法： 眚知患者疾病特点，出院时告知注意事项，减少复发。五、疗效评价（一 ） 评价标准1主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛消失。 显效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积 分降低两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积 分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛无减轻或有加重。2次要指标疗效标准：(I) 中医证候疗效标准中医证候疗效经过证候疗效率进行判定。 治疗前证候积分和一治疗后证候积分和证候疗效数二X100%治疗前证候积分和痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少95 %o显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少70 %, 95%o有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少30%，70%o无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少30%。(2) 局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少95%。显 效 ： 治 疗 后 局部体征明 显 减 轻 ， 积 分 值减 少 70% ，95%。有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少230%, 70%o无效：治疗后局部体征无改进或有加重，积分值减少30%。(二 ) 评价方法参照中药新药临床研究指导原则( )“中药新药治疗盆腔炎的 临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征 分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征 积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效 4 个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下 情况和局部体征情况进行评价。 进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。 结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指(三)分级量化标准1症状分级量化标准(1)湿热瘀结证：湿热瘀结证症状轻重分级表主症下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时止4分下腹明显胀 痛或刺痛， 频繁发作腰骶胀痛无腰骶胀痛腰骶胀痛带下量多色黄质稠或气臭带下量正常带下量较平时增加1/2以内腰骶胀痛明 显2分带下量较平 时增加l / 21倍6分下腹胀痛或刺痛持 续，影响工作和生 活腰骶胀痛，较难忍 受3分带下量较平时增加l 倍以上，需用护垫带下色、质正常1分带下色微黄， 质微稠或偶有 臭味次症经期腹痛加重 经期延长或月 经量多 口腻或纳呆有（2分）有2分带下色黄， 质稠或有腥 臭无（0分）无无带下色黄如脓，质 稠，或有秽臭小便黄大便溏而不爽或干结舌象脉象舌质红或暗红，或边尖瘀点或苔黄厚腻，记（+）。舌质正常，记（一）脉弦滑或弦数，记（+）。脉平，记（一）（2）气滞血瘀证：气滞血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹胀痛或刺 痛无下腹胀痛或刺痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时止下腹明显胀 痛或刺痛， 频繁发作下腹胀痛或刺痛持 续，影响工作和生 活情志抑郁或烦躁无情志抑郁或烦躁情志抑郁或烦躁情志抑郁明 显或烦躁易 怒情志抑郁或烦躁易 怒，影响工作和生 活0分1分2分3分带下量多，色 黄或白质稠带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平 时增加l / 21倍带下量较平时增加l 倍以上，需用护垫次症月经不调 经色暗红有块 或排出不畅0分带下色、质 正常有（2 分）有带下质稠色白2分带下质稠色 黄白相兼无（0分）带下质稠色黄经前乳房胀痛 情志不畅则腹 痛加重脘腹胀满舌象舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，记（+）。舌质正常, 记（一）脉象脉弦，记（+）。脉平，记（一）（3）寒湿瘀滞证：寒湿瘀滞证症状轻重分级表主症下腹冷痛或刺痛无下腹冷痛 或刺痛腰骶冷痛无腰骶冷痛2分下腹轻微冷 痛，或刺 痛，时作时 止腰骶冷感不 适下腹明显冷痛 或刺痛，频繁 发作下腹冷痛或刺痛持续影响工作和生活腰骶冷痛带下量多，色白带下量正常1分带下量较平时增加l /2以内1分2分带下量较平时 增力口 1 / 2l 倍2分腰骶冷痛，较难忍 受3分带下量较平时增加l 倍以上，需用护垫次症形寒肢冷 经期腹痛加 重，得温则减 月经量少或月 经错后 经色紫黯或夹 块带下色、质带下色白, 正常有（2分）有质正常带下色白，质稀无（0分）无带下色白，质清稀大便溏泄舌象脉象舌质黯或有瘀点，苔白腻，记（+）。舌质正常，记（一） 脉沉迟或沉涩，记（+）。脉平，记（一）（4）肾虚血瘀证：肾虚血瘀证症状轻重分级表主症0。分2分4分6分下腹绵绵作痛或刺痛无下腹绵绵 作痛或刺痛下腹绵绵作 痛或刺痛， 时作时止下腹绵绵作痛 或刺痛，频繁 发作下腹绵绵作痛或刺 痛持续，影响工作 和生活腰骶酸痛无腰骶酸痛腰骶酸胀不 适腰骶酸胀疼痛腰骶酸痛，较难忍 受带下量多，色白质稀0分1分2分3分带下量正常带下量较平 时增力口 1 / 2 以内带下量较平时 增力口 1 / 21 倍带下量较平时增加l 倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白， 质稀带下色白，质清稀带下色白，质清稀 如水次症有（2分）无（0分）遇劳累下腹痛 或腰骶酸痛加 重有无头晕耳鸣有无经量多或少有无经色黯淡或夹 块有无夜尿频多有无舌象舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，记（+）。舌质正常，记（一）脉象脉沉涩，记（+）。脉平，记（一）（5）气虚血瘀证：气虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹疼痛或坠 痛，缠绵日久无下腹疼痛 或坠痛下腹疼痛或 坠痛，时作 时止下腹疼痛或坠 痛，缠绵日 久，频繁发作下腹疼痛或坠痛， 缠绵日久，影响工 作和生活痛连腰骶，经行或劳累后加重无腰骶疼痛腰骶疼痛不 适腰骶疼痛，经 行或劳累后加 重腰骶疼痛，经行或 劳累后明显加重带下量多，色 白质稀0分1分2分3分带下量正常带下量较平 时增加l /2 以内带下量较平时 增力口 1 / 21 倍带下量较平时增加l 倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白， 质稀带下色白，质清稀带下色白，质清稀 如水次症有（2分）无（0分）经期延长或月经量多有无经血淡黯或夹 块有无精神萎靡有无体倦乏力有无食少纳呆有无舌象舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，记（+）。舌质正常，记（一）脉象脉弦细或弦涩无力，记（+）。脉平，记（一）2体征分级量化标准盆腔体征轻重分级：盆腔体征轻重分级表子宫0分：子宫活 动正常，无 压痛1分：子宫活动 轻度受限，稍有压痛2分：子宫活 动受限或粘连固定，压 痛3分：子宫粘连 固定，压 痛明显附件增厚、包块左侧0分：左附件正常1分：左附件条 索状增粗2分：左附件 片状增厚3分：左附件可 扪及包块右侧0分：右附件正常1分：右附件条 索状增粗2分：右附件 片状增厚3分：右附件可 扪及包块附件压痛左侧0分：左附件 无压痛1分：左附件轻 度压痛2分：左附件 明显压痛3分：左附件疼痛拒按右侧0分：右附件 无压痛1分：右附件轻 度压痛2分：右附件 明显压痛3分：右附件疼痛拒按宫骶韧带增 粗、触痛0分：宫骶韧 带正常1分：宫骶韧带 增粗、稍有触痛2分：宫骶韧 带增粗、触痛3分：宫骶韧带 明显增粗、触痛明显3病情程度分级标准 综合上述症状、体征评分，以判定病情程度 轻度：症状、体征积分和 10-18分。 中度：症状、体征积分和 19-27分。 重度：症状、体征积分和128 分。