盆腔炎中医诊疗优化方案

8 年 盆 腔 炎 诊 疗 方 案一、疾病名称中医诊断：慢性盆腔炎西医诊断：盆腔炎二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学第 7 版（张 玉珍主编，中国中医药出版社，2002 年）。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加 重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎症体征， 结合 B 超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2、西医诊断标准：参照临床诊断指南（中华医学会编着，人民卫生出版社， 2007 年 1 月第一版）、妇产科学（第 7 版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008 年）。（1）症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经 不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。（2）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛； 若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受 限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛， 或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列 2 项：子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧附件区压痛。(3) 实验室检查 妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷 积液。 血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。 阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。 宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。(二) 证候诊断参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社， 2002 年)(1) 湿热瘀结证主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定：腰骶胀痛；带下量多，色黄质稠或 气臭。次症：经期腹痛加重；经期延长或月经量多；口腻或纳呆；小便黄； 大便溏而不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(2) 气滞血瘀证主症：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多，色黄或白质稠。 次症：月经先后不定，量多或少；经色紫暗有块或排出不畅；经前乳房 胀痛；情志不畅则腹痛加重；脘腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(3) 寒湿瘀滞证主症：下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛：带下量多，色白质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减；月经量少或月经错后； 经色紫黯或夹血块；大便溏泄。舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(4) 肾虚血瘀证主症：下腹绵绵作痛或刺痛；腰骶酸痛；带下量多，色白质清稀。次症：遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；头晕耳鸣；经量多或少；经血黯 淡或夹块；夜尿频多。舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(5) 气虚血瘀证主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；痛连腰骶，经行加重；带下量多， 色白质稀。次症：经期延长或月经量多；经血淡黯或夹块；精神萎靡；体倦乏力； 食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。三、治疗方案(一) 中医辨证论治1、湿热瘀结证 治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病机气宜保 命集加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川 牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸王渭川妇科经验选金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、 生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉（冲服）、砂仁、蛇床子。 中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片等。2、气滞血瘀证 治法：疏肝行气，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤医林改错五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、.赤芍、 乌药、玄胡索、甘草、 香附、红花、枳壳。中成药：消症胶囊（我院自制药）血府逐瘀汤医林改错桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛 膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3、寒湿瘀滞证 治法：祛寒除湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤医林改错合桂枝茯苓丸金匮要略小茴香、干姜、 延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、 丹皮、桃仁。暖宫定痛汤刘奉五妇科经验橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延 胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊等。4肾虚血瘀证 治法：补肾活血，化瘀止痛。方药：杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续断、桑寄 生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。宽带汤辨证录加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜 仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。 中成药：妇宝颗粒(冲剂)等。5气虚血瘀证 治法：益气健脾，化瘀止痛。方药：理冲汤医学衷中参西录加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、 三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。举元煎景岳全书合失笑散素问病机气宜保命集加减。党参、 黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香 附。中成药：丹黄祛瘀片(胶囊)等。(二) 外治法1、直肠给药(1) 中药保留灌肠 方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。根 据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠。选用塑料导尿管+输液器。(2) 直肠纳药：康复消炎栓等。2、中药外敷 选用活血化瘀止痛中药研末，进行穴位贴敷等疗法。3、中药外敷：下腹或腰骶部。(1) 中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。(2) 中药研粉调敷：方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三 棱、莪术、细辛。随证加减。（3）中药穴位敷贴：方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型 酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、 太冲、关元等穴位。4、中药离子导入 方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨 草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治 疗。5、中药熏蒸治疗 方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三 棱、莪术、细辛。随证加减。（三）灸法 根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能 艾灸仪治疗。四、疗效评价（一）评价标准1、主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛消失。 显效：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。 有效：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛无减轻或有加重。2、次要指标疗效标准：(1)中医证候疗效标准 中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。证候疗效数=治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分和x 1 00痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少$95%。显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少$70%,95%。 有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少$30%， (2002 年版)“中药新药治疗盆腔炎的临床 研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对 患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有 效、无效 4 个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征 情况进行评价。 进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。 结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗 效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征 疗效。（三）分级量化标准1、症状分级量化标准（1）湿热瘀结证：（2）气滞血瘀证：（3）寒湿淤滞证：（4）肾虚血淤证：（5）气虚血淤证：2、体征分级量化标准盆腔体征轻重分级：3、病情程度分级标准 综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。轻度：症状、体征积分和1 0-1 8 分。中度：症状、体征积分和1 9-2 7 分。重度：症状、体征积分和$28分。