14.医院感染管理与持续改进80⑴①根据《医院感染管理办法》和我省(1)

14.医院感染管理与持续改进80根据医院感染管理办法和我省实施细则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并落实。医院感染管理核心制度包括：医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度。5（1）检查医院感染管理科各种相关文件、制度，资料。无制度不得分，不全或过时扣1分。抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士，是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况，一人次不了解，一处不落实扣1分。三级网络齐全；各级管理组织职责明确，按要求开展活动并有活动记录。 设置独立的感染管理科（办公室），为一级科室。专职人员配备：200250张床位至少1人，500张床位以上不少于3人，1000张床位以上不少于5人；必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员。 感染管理科有工作规划和年、月工作计划及相应的工作总结。 临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。5（2）无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责， 1项不符合要求扣1分。未独立设置医院感染管理科（办公室）扣1分，专职人员配备不合适扣1分，感染管理科：无工作规划、年、月工作计划和总结等一处不落实扣1分。抽查三级网络2-3人参加考试，一人不合格扣1分。（4）抽查2个科室,无管理小组扣2分，未按时完成相关工作任务，缺1项扣1分。实行医院感染目标管理责任制，目标达标率90；各类人员职责明确。落实医院感染管理责任及责任追究制度。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。5（3）医院感染科未建立目标管理责任制不得分，目标达标率90%、一人职责不明确扣1分。无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不够扣1分。 按职能履行职责，一处不落实、一人无证扣1分。医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。医院感染的重点部门布局、工作流程合理，符合综合医院建筑标准、医院感染管理办法等要求，功能分区合理，标志明确。重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。8（4）查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意见扣1分。检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿病房、导管室、消毒供应中心（室）以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分。有医院感染监测年、月计划；监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测发现问题的改进措施。资料至少保存2年。落实医院感染监测规范和医院感染暴发报告及处置管理规范，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查。实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测每年不少于2项。住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清洁手术切口感染率1.5。医院感染现患率10%,医院感染现患调查实查率96；感染漏报率10%。消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100，对医院感染重点部门进行环境卫生学监测；对监测过程中发现的问题有记录和改进措施并能及时处理并报告有关领导和部门。必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。10（5）无监测计划、反馈、总结和质量改进资料，各扣2分。发生暴发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。未开展病例监测扣5分；缺1项监测扣2分。1 项未按期完成或无总结分析反馈扣12分，提供虚假资料不得分。抽查2个临床科室：医院感染各项统计学指标未达标，1项扣1分。现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣1分，对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣1分，监测结果不符合要求1项扣1分，发现医院感染病例漏报1例扣1分。未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1次扣1分。各重点部门的管理符合医院感染管理办法和相应规范或指南要求。 （ 感染管理科至少每季度一次对各重点部门进行质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果及环境卫生学监测达标；不合格有分析及质量改进措施。消毒供应中心(室)应实施手供一体化及集中供应管理模式，有验收合格证书；工作人员应持有相应的岗位培训证书。血液净化中心（室）管理符合国家相关规范要求。9（6）现场查看、查资料。各重点部门管理1处不达到要求扣1分感染管理科没有督查和监测扣2分，一部门没有监测或资料不全扣1分。消毒供应中心(室)未通过验收扣5分；持证率不达标，每降低10%扣1分；消毒员一人无证扣1分。血液净化中心（室）一项不符合要求扣1分。有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施。医院感染重点项目的管理符合要求，重点部位（人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置管、血液透析等）感染的预防控制措施符合要求。6（7）医院感染控制重点项目的管理，1处不符合要求扣1分，1人不掌握扣1分。医务人员严格执行无菌技术操作规范。落实医院隔离技术规范，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。认真执行医务人员手卫生规范，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100，卫生学监测达标。洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。10（8）现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作，一人不合格扣1分。抽查-4个重点部门的消毒隔离制度落实情况，一处不落实扣1分；抽查24例隔离病人隔离制度落实、配备和正确使用隔离防护用品情况，1处不合格扣1分。现场查看2-4个重点部门，手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和正确使用，一项不符合要求扣1分；检查10名医护人员，是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法，1人不符合扣1分。感染管理科无监测、督查和改进记录扣1分。 感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药械采购前索证、审核工作。购置部门统一招标采购、索证、质量验收及保管制度的落实符合要求。采购部门保管好消毒药械的相关证件。消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无害化处置符合要求。重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法正确。内镜、口腔诊疗器械数量和诊疗人数应相匹配；口腔诊疗器械、内镜及配件清洗消毒符合卫生部相关规范要求。6（9）查参与资料，未参与扣2分。购置部门无法出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件扣2分，缺1项或1份证件不合格各扣1分。随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品35份，不符合要求1份扣0.5分。现场抽查5份可重复使用的医疗器械，一份清洗不彻底或消毒/灭菌方法不正确扣1分。检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分。必须开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金葡菌、产超广谱B-内酰胺酶、多重耐药的不动杆菌属等；制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，病原标本送检率60%。每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药。5（10）未开展耐药监测扣2分，未对耐药菌感染病例实施相应的隔离和控制措施扣1分/处。查医院检查记录，未参与扣1分。无细菌耐药信息发布扣2分，资料不全扣1分。医院感染病例病原学监测不达标扣1分。无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分，缺1次扣1分有医院感染知识培训计划并落实。全院各级人员院感知识培训达到规定的时数。编辑下发医院感染管理信息和培训资料，指导医院职工预防控制医院感染，每季度一期。3（11）查培训资料、教案、签到册，未达到全员培训的不得分；无培训计划扣2分。现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1分。培训学时不足一人扣1分。无监控信息资料扣2分，少1期扣0.5分。医疗废物和污水管理处置符合规定。2 医疗废物分类处置规范，交接登记制度健全，记录完整。 余见管理组.制订医务人员标准预防措施并落实到位。建立并落实医务人员职业暴露防护制度、措施、报告及处理和应急预案。配置必备的防护用品和设施，并培训医务人员个人防护用品的正确使用方法，掌握职业暴露防护知识。感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。4（13）无制度扣2分，一处不落实扣0.5分。查看重点部门工作人员体检和预防接种记录，无记录扣1分；无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发病情况追踪记录，扣1分。抽查3人（医生、护士和工人各1位）对标准预防、职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知识掌握情况，一人回答不出扣1分。无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分。