病历培训课件

北京大学第一医院北京大学第一医院 王平王平医学价值医学资料的收集和保存：临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归） 医学资料的传递和共享：学术交流的重要资料医学思维的训练与养成：教学科研的重要资料法律价值医疗活动的证据包含病人隐私信息医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 管理价值医院管理的可靠资料保险价值医疗保险的重要依据 制度价值通过病历反应核心制度落实二、病历现状二、病历现状(承载的意义）承载的意义）4山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 (医疗部分医疗部分) 山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心 山东省立医院山东省立医院 常艳群常艳群病案质控与医疗安全病案质控与医疗安全的探讨的探讨济南市病案质控中心 李 海医生的生存状态医生的生存状态v满腔热情把医学会满腔热情把医学会 当了医生吃苦受罪当了医生吃苦受罪v急难险重必须到位急难险重必须到位 病房门诊整日疲惫病房门诊整日疲惫v从早到晚比牛还累从早到晚比牛还累 一日三餐时间不对一日三餐时间不对v逢年过节值班应对逢年过节值班应对 一时一刻不敢离位一时一刻不敢离位 v周末不休还要开会周末不休还要开会 天天学习不懂社会天天学习不懂社会v晋升职称回回被退晋升职称回回被退 抛家舍业愧对长辈抛家舍业愧对长辈v病人告状回回都对病人告状回回都对 工资不高还要交税工资不高还要交税v仰望苍天欲哭无泪仰望苍天欲哭无泪 哎哎 ！当医生真累！当医生真累！v据据人民日报人民日报06年年7月月14日披露，昆明市出现了名叫日披露，昆明市出现了名叫“医闹医闹”的新职业群体，他们受雇于医患纠纷的患者一方，与患者家属一的新职业群体，他们受雇于医患纠纷的患者一方，与患者家属一起在医院拉标语条幅、设置灵堂、聚众静坐，向医院施加压力，起在医院拉标语条幅、设置灵堂、聚众静坐，向医院施加压力，为患者家属索赔讨价还价，从中牟利。为患者家属索赔讨价还价，从中牟利。 v深圳一家医院的医护人员头戴钢盔上班深圳一家医院的医护人员头戴钢盔上班医疗安全医疗安全是症结所在是症结所在v 病人安全病人安全 医疗安全医疗安全v 病人不安病人不安 医生不宁医生不宁如何解决？如何解决？提高医疗质量提高医疗质量 确保医疗安全确保医疗安全如何提高医疗质量？如何提高医疗质量？ 病案质控是关键病案质控是关键 病历质量是核心病历质量是核心病案质量控制的意义v在医学、教学和科研中的作用在医学、教学和科研中的作用v在医院管理方面的作用在医院管理方面的作用v在法律上的作用在法律上的作用 病案的法律监督与保障作用病案的法律监督与保障作用 在医疗纠纷方面的作用在医疗纠纷方面的作用 提供人身伤害赔偿案件等的原始证据提供人身伤害赔偿案件等的原始证据v在医疗保险上的作用在医疗保险上的作用 病病 历历 质质 量量v核心制度落实的体现核心制度落实的体现v规范医疗行为的体现规范医疗行为的体现v保障医患权利的体现保障医患权利的体现v解决医疗争议的依据解决医疗争议的依据v 近年来，医疗卫生相关法律法规不断完近年来，医疗卫生相关法律法规不断完善出台，先后出台了善出台，先后出台了中华人民共和国执业中华人民共和国执业医师法医师法， 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法， 医疗事故处理条例医疗事故处理条例等各项法律法规。医等各项法律法规。医疗卫生行业的职能角色不断发生变化。在历疗卫生行业的职能角色不断发生变化。在历次特大突发事件如抗震救灾，非典防治及援次特大突发事件如抗震救灾，非典防治及援藏援非等国内外事件中都扮演了重要角色，藏援非等国内外事件中都扮演了重要角色，发挥了巨大的作用。发挥了巨大的作用。v 特别是特别是2010年年7月有新出台了月有新出台了中华中华人民共和国侵权责任法人民共和国侵权责任法，明确了医疗损，明确了医疗损害侵权的基本归责原则新制定的害侵权的基本归责原则新制定的侵权责任侵权责任法法第第54条明确规定：条明确规定：“患者在诊疗活动中患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。的，由医疗机构承担赔偿责任。”明确了明确了过错推定的情形；违反法律、行政法规、过错推定的情形；违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就可规章以及其他有关诊疗规范的规定，就可以推定医疗机构有过错。以推定医疗机构有过错。v 因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。伪造、篡改或可直接推定医疗机构有过错。伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，病历资料，侵权责任法侵权责任法规定在此情形下，法规定在此情形下，法官可以直接推定医疗机构有过错。官可以直接推定医疗机构有过错。 济南市病案质控中心的成立济南市病案质控中心的成立v 在临床实践工作中，存在医疗质量的制在临床实践工作中，存在医疗质量的制度贯彻落实不彻底，医务人员法制观念不强度贯彻落实不彻底，医务人员法制观念不强现象。现象。 2005年年4月，在前期调研摸底的基础月，在前期调研摸底的基础上，济南市卫生局率先在全省成立了济南市上，济南市卫生局率先在全省成立了济南市质控中心，下设八个医学专业。中心的人员质控中心，下设八个医学专业。中心的人员组成：医务管理人员三分之一，病案质控人组成：医务管理人员三分之一，病案质控人员（不包括病案管理）三分之一，临床管理员（不包括病案管理）三分之一，临床管理人员三分之一。人员三分之一。死亡病例讨论要点死亡病例讨论要点v主持人要明确讨论目的主持人要明确讨论目的v发言内容必须要按循证医学论证发言内容必须要按循证医学论证v必须有国内外诊治进展必须有国内外诊治进展v经验教训（如何保障医疗安全，规避医疗经验教训（如何保障医疗安全，规避医疗风险）风险）v总结性意见总结性意见侵权责任法解读和医疗纠纷防范v山东省立医院 任勇v赔偿：医疗事故责任依照医疗事故处理条赔偿：医疗事故责任依照医疗事故处理条例规定的赔偿标准进行赔偿，赔偿数额不例规定的赔偿标准进行赔偿，赔偿数额不足；足； 医疗过错责任依照民法通则以及最高医疗过错责任依照民法通则以及最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释规定人民法院关于人身损害赔偿司法解释规定的标准赔偿，赔偿数额较高；的标准赔偿，赔偿数额较高；v鉴定二元化鉴定二元化 医疗事故责任由医学会或医疗事故鉴定委医疗事故责任由医学会或医疗事故鉴定委员会组织鉴定；员会组织鉴定； 医疗过错责任则由司法鉴定机构组织鉴定，医疗过错责任则由司法鉴定机构组织鉴定，比如法医鉴定机构。比如法医鉴定机构。侵权责任法侵权责任法第二章第十六条关于赔第二章第十六条关于赔偿的规定偿的规定v侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。丧葬费和死亡赔偿金。侵权责任法侵权责任法第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。错的，由医疗机构承担赔偿责任。v第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；替代医疗方案等情况，并取得其书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法侵权责任法第二章第二十二条关于第二章第二十二条关于赔偿的规定赔偿的规定v侵害他人人身权益，造成他人严重精侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿害赔偿。v第五十六条第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。可以立即实施相应的医疗措施。v第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据根据侵权责任法侵权责任法第六十一条的规定，医疗机构及其医务第六十一条的规定，医疗机构及其医务人员应该按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验人员应该按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历资料是认定案件事实、明确责任医疗机构应当提供。病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，而且病历资料主要掌握在医疗机构手中，的最重要证据，而且病历资料主要掌握在医疗机构手中，如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与病历资料及有关资料，如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与病历资料及有关资料，可以推定医疗机构过错。可以推定医疗机构过错。有效加强医患沟通有效加强医患沟通 构建和谐医患关系构建和谐医患关系 v山东省立医院山东省立医院 秦成勇秦成勇v 公众对医院形象的整体评价 加强医患沟通是政策、法律、加强医患沟通是政策、法律、法规、规章和制度的要求！法规、规章和制度的要求！什么是什么是“医患沟通医患沟通”？ 医患沟通医患沟通(Doctor-patient Communication)就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的导，通过各种有特征的全方位信息全方位信息的的多途径多途径交流，交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。学发展和社会进步的目的。1.1.医学模式转变的需要医学模式转变的需要2.2.医患沟通是医患之间不可缺少的交流医患沟通是医患之间不可缺少的交流3.3.医患沟通有助于患者疾病的诊断和治疗医患沟通有助于患者疾病的诊断和治疗4.4.医患沟通可满足患者对医疗信息的需要医患沟通可满足患者对医疗信息的需要5.5.医患沟通可密切医患关系医患沟通可密切医患关系6.6.医患沟通有助于减少医疗纠纷医患沟通有助于减少医疗纠纷 为什么要加强医患沟通？为什么要加强医患沟通？高质量医患沟通的积极效果高质量医患沟通的积极效果l当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决，当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决， 也能减轻他们的焦虑也能减轻他们的焦虑l病人参与医疗的程度提高可以增进：病人参与医疗的程度提高可以增进：-满意度 -改善医生工作环境-依从性 -缓解心理压力-治疗结果 -愉快感 -减少纠纷医患沟通医患沟通医生与病人不同的角度医生与病人不同的角度医生想医生想v尽快听到病人的病史和主诉尽快听到病人的病史和主诉v得到相关得到相关“事实事实”, ,以准确以准确地作出诊断地作出诊断v确定病人明白家庭护理和服确定病人明白家庭护理和服药的医嘱药的医嘱v病人依从自己的医嘱病人依从自己的医嘱病人想要病人想要v确信医护人员愿意帮助确信医护人员愿意帮助自己自己v了解自己的主要健康问了解自己的主要健康问题题v听到自己疾病的预后听到自己疾病的预后v知道自己的疾病如何治知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择疗，自己是否可以选择 有效的医患沟通真的很重要！