自发性气胸1.上课版

【概述】 定义定义 气胸是空气进入胸膜腔使胸膜腔内积气的现象 。 胸膜腔为壁层胸膜和脏层胸膜之间的密闭腔 隙。 正常情况下胸膜腔内没有气体只有少量液体(约 315 ml)以使胸膜保持滑润 维持正常功能 。靠肺脏内收和胸壁外展 胸膜腔内经常保持负压（约-3 -5 cmH 2O）。 当肺组织及其脏层胸膜破裂 或胸壁及壁层胸膜被穿透， 空气进入胸膜腔 即形成胸膜腔内积气 。 气胸气胸的病因的病因分类 人工气胸 创伤性气胸 自发性气胸 人工气胸 为了治疗或诊断 胸部病变，人为地将滤过的空气注入胸膜腔而形成的气胸称为人工气胸。 治疗：肺结核空洞 诊断：鉴别肺内或胸膜病变 创伤性气胸 胸部外伤或医源性损伤如手术 、针刺治疗等刺伤胸膜引起的气胸称为创伤性气胸。 机械通气压力过大。 自发性气胸-分为两型（按病因） X线检查找不出明显病变 称为原发性气胸或特发性气胸。虽无明显的肺内病变， 但胸膜下微小的气肿泡破裂可引起气胸。 这种气肿泡多系肺组织先天发育缺陷所造成 ，也可由气管或肺部炎症愈合后纤维组织牵拉所致 ，常发生于2040岁青壮年。 这种气胸没有或仅有极少量的胸腔积液 ，多无炎症改变， 并发症少， 但可经常复发。 继发性气胸 ：继发于各种肺部疾病 如慢性支气管炎、 肺气肿 肺大泡， 亦可见于支气管哮喘、 尘肺、 肺结核等病 。空气可由病变肺泡破裂处直接进入胸膜腔或通过间质肺气肿再达胸膜腔 ，胸膜腔常受进入空气的刺激并发少量无菌性渗出液。 若有细菌进入胸膜腔时 ，尚可发生胸膜腔感染 甚至发生脓胸 。 发病机制 自发性气胸常因用力提重物、 剧烈咳嗽 、持续屏气、 持续正压人工呼吸压力过高而诱发， 亦可因从高压环境突然进入低压环境中而又缺乏防护措施时引起 。 气胸使胸膜腔内压力增高 ，肺组织受压引起肺萎缩而产生胸闷 、气憋 、胸痛 、心悸等症状， 严重者纵隔向健侧明显移位 ，肺组织和大静脉受压而产生呼吸循环障碍， 甚至危及生命 。 【临床类型】 根据脏层胸膜的裂口情况与胸膜腔内的压力不同 变化，气胸又可分为三类 ： -闭合（单纯）性气胸 -交通（开放）性气胸 -张力（高压）性气胸 闭合（单纯）性气胸 胸膜裂口较小， 空气由破口进入胸膜腔， 腔内压力增高， 致肺萎陷， 裂口自行闭合 ，气胸不再发展， 胸膜腔内的气体逐渐被吸收， 胸膜腔呈低度正压或仍为负压。 抽出部分气体后， 胸膜腔内的压力降低 ，停止抽气后压力不增加 ，这类气胸预后好 。 交通（开放）性气胸 胸膜裂口较大， 或因胸膜粘连的牵引不能因肺收缩而关闭 。它一边被收缩的肺牵拉， 另一边被胸膜粘连牵拉， 于是裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘 ，空气由此瘘随呼吸自由出入胸膜腔， 使胸膜腔与大气相通。 胸膜腔内的压力在“0 ”上下波动 ，抽气后短时内为负压 很快又恢复到原来“ 0”的压力。 这类气胸因与支气管相通很易造成感染形成脓气胸 。 张力（高压）性气胸 裂口呈活瓣性， 吸气时裂口张开 气体进入胸膜腔， 呼气时裂口关闭气体不能排出， 胸膜腔压力增高 超过大气压 ，抽气后压力短时下降又很快恢复到正压 。此类气胸不仅使同侧肺完全萎缩 而且将纵隔推向对侧 ，压迫对侧的肺脏和大静脉血管， 使回心血量减少， 心脏排血量下降。 病人除有严重的呼吸困难外， 尚有循环障碍， 若不及时抢救可危及生命。 胸膜腔压力过高时 ，气体还可通过纵隔间质及颈鞘膜串至颈部引起颈 、上胸 、上臂及头面部的皮下气肿 。 【临床表现】 临床表现的轻重缓急与气胸发生的快慢、 胸膜腔内气体的多少、 肺萎缩的程度 、病侧和对侧肺的情况有关。气胸发生快，气体多， 肺萎缩严重 ，且发生在原有肺疾病的基础上 ，症状即重 ，反之则轻 甚至无症状。 只在胸部X线透视时才被发现。 80 90 的气胸突然发生胸闷 、胸痛 、气短 、刺激性咳嗽 。 张力性气胸由于胸内压力骤然升高， 纵隔移位 ，患侧肺完全被压缩， 对侧肺也受压引起严重的呼吸循环衰竭，病人可出现青紫、 意识不清等 。 体检可见患侧胸廓饱满， 呼吸运动减弱， 叩诊为过清音甚至鼓声， 语颤和呼吸音减弱或消失， 若气体少时可无体征 。 X线检查 胸部X线检查是气胸最可靠的检查方法 。 气胸部位透明度增强 ，肺纹理消失， 肺组织被压至肺门处，明显的肺萎陷如团块状 ，凸面向外，其边缘可见脏层胸膜影（气胸压缩线） 。 更严重者可见到纵隔移位，甚至发生纵隔疝。 少量气胸往往仅限于肺尖， 常被骨骼掩盖， 在呼气末做X线检查可使气胸显示清楚 。【诊断和鉴别诊断】 病史及症状： 可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发病，主要症状为呼吸困难、患恻胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重烦躁不安，可出现紫绀、多汗甚至休克。 查体发现： 少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征)。 辅助检查： X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。 其他检查：1.血气分析，对肺压缩20%者可出现低氧血症。2.胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。3.胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。4.血液学检查：无并发症时无阳性发现。 鉴别诊断： 应与急性心肌梗塞、胸膜下肺大泡、支气管哮喘和阻塞性肺气肿、肺梗塞、隔疝等鉴别。 【治疗】 对症治疗 胸腔减压 手术治疗 积极治疗原发病和并发症 对症治疗 卧床休息 给予吸氧 镇痛 止咳 有感染时给予抗生素治疗。 胸腔减压： 闭合性气胸，肺压缩20%者，单纯卧床休息气胸即可自行吸收，肺压缩20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1次/12d，每次600800ml为宜。 开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。 张力性气胸，病情较危急必须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。 排气方法 人工抽气法：可用气胸箱接一粗针头或 60 ml的注射器 ，从患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处刺入直接抽气， 根据胸腔积气量 隔日或数日反复抽气 ，每次抽气量不得大于 800 ml ，若不能使胸腔达到负压 则改用闭式引流。闭式引流：选患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处切口， 或用套管针刺入胸腔 ，放入引流管， 外接水封瓶或负压吸引水封瓶 ，可见气体不断排出 ，待气体不再排出， 胸透证实肺已复张 ，可用止血钳夹住引流管 ，观察 12 天 ，证实破口已愈合可拔管。 应注意过早 过大的负压吸引 可使裂口重新张开 ，抽气过快 可发生复张性肺水肿 。单向活瓣法：放引流管方法同闭式引流。 将引流管的外端接长 30 cm的乳胶橡皮管 ，再与单向活瓣装置相接 ，此时可见气体随呼气或咳嗽动作由单向活瓣自动排出 。此法简便 且排气通畅 ，使病程缩短。 手术治疗： 对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性气胸或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。 反复发作性气胸为减少复发可采用胸膜粘连术治疗，即在肺脏将全部复张时 在胸腔内注入自身血液40 ml 或四环素20mg/kg ，促使脏层与壁层胸膜粘连 。 原发病和并发症 的治疗 常见的并发症为液气胸、 血气胸 、脓胸或支气管胸膜瘘。 除对气胸治疗外 ，还应积极治疗原发病 。 预防： 治疗气胸的关键在于及时处理，若是闭合性气胸，压迫症状重时，立即用长针头抽气，或作闭式引流术，变压性气胸须立即排气，否则严重者可危及生命。 对于曾有气胸史或有肺气肿者，应谨防突然过度用力、高声呼喊、用力大便。 防治呼吸道感染也是预防气胸发生的重要因素。 思考题 试述自发性气胸的三种临床类型。该如何处理？ 如何诊断自发性气胸？确诊后如何治疗？ 谢谢！