老年便秘及失禁的评估与干预

1老年便秘及失禁的评估与干预老年便秘及失禁的评估与干预 北京老年医院消化科北京老年医院消化科付万发2第一节：第一节：老年便秘的评估与干预老年便秘的评估与干预3 一、便秘的基本概念一、便秘的基本概念便秘的定义：便秘的定义： 排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。 排便次数减少指每周排便排便次数减少指每周排便34040岁、有报警征象、对疾病过度担心者，岁、有报警征象、对疾病过度担心者，可进行辅助检查以明确器质性疾病，并作相应处理，否则可进行辅助检查以明确器质性疾病，并作相应处理，否则可选择经验治疗。可选择经验治疗。 强调生活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物，强调生活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据患者便秘特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力根据患者便秘特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程为药，疗程为2 2至至4 4周。若治疗无效，可考虑加大剂量或联合周。若治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。用药。慢性便秘的分级诊治慢性便秘的分级诊治49二级诊治：二级诊治： 主要的对象是经验性治疗无效的患者，可主要的对象是经验性治疗无效的患者，可酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和（或）球囊逼出试验，并初步评估心理状况，（或）球囊逼出试验，并初步评估心理状况， 确定便秘类型后进一步选择治疗方案。确定便秘类型后进一步选择治疗方案。 混合型便秘患者先进行生物反馈治疗，无混合型便秘患者先进行生物反馈治疗，无效时加用泻剂。效时加用泻剂。慢性便秘的分级诊治慢性便秘的分级诊治5050三级诊治：三级诊治： 主要对象是对二级诊治无效的患者。应对患主要对象是对二级诊治无效的患者。应对患者进行重新评估，注意患者是否已经改变了不合者进行重新评估，注意患者是否已经改变了不合理的生活方式和排便习惯，有无特殊原因引起的理的生活方式和排便习惯，有无特殊原因引起的便秘。尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠便秘。尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠形态异常，注意患者的依从性、治疗是否规范、形态异常，注意患者的依从性、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。有无精神心理障碍等。 对于仍无效的患者，需评估手术风险和患者对于仍无效的患者，需评估手术风险和患者的获益，严格掌握适应证，慎重选择手术治疗。的获益，严格掌握适应证，慎重选择手术治疗。慢性便秘的分级诊治慢性便秘的分级诊治51第二节第二节:大便失禁的评估与干预大便失禁的评估与干预52 一、基本概念介绍一、基本概念介绍: :大便失禁大便失禁: : 指气体、液体和固体粪渣不由自主地排出肛门。指气体、液体和固体粪渣不由自主地排出肛门。大便完全失禁大便完全失禁: : 指不能随意控制粪便及气体的排出；指不能随意控制粪便及气体的排出；大便不完全失禁大便不完全失禁: : 指可控制干便排出，却不能控制稀便和气体排出。指可控制干便排出，却不能控制稀便和气体排出。 大便失禁属于排便功能紊乱的一种，是消化科医大便失禁属于排便功能紊乱的一种，是消化科医师常遇到的棘手问题，尤其在高龄患者、危重病人及师常遇到的棘手问题，尤其在高龄患者、危重病人及截瘫病人中发病率居高不下截瘫病人中发病率居高不下 。53 大便失禁流行病学：大便失禁流行病学：1 1、大便失禁的确切发生率尚不清楚，但大便失禁发生率大便失禁的确切发生率尚不清楚，但大便失禁发生率 比较高，约占人口比例的比较高，约占人口比例的2.22.2。因患者不够重视和羞于。因患者不够重视和羞于求医，推测其发生率可能更高。求医，推测其发生率可能更高。2 2、随着年龄的增加，大便失禁的发生率增加，随着年龄的增加，大便失禁的发生率增加，6565岁以上岁以上大便失禁的发生率为青年人的大便失禁的发生率为青年人的5 5倍。女性远高于男性，尤倍。女性远高于男性，尤其是多产妇女，男女之比为其是多产妇女，男女之比为1 1：3-83-8。3 3、加拿大一项调查提示，长期住院患者大便失禁发生率加拿大一项调查提示，长期住院患者大便失禁发生率高达高达4646。4 4、捷克捷克1818个护理之家个护理之家11621162例老人中大便失禁的发生率高例老人中大便失禁的发生率高达达54.454.4。54 大便失禁的病因：大便失禁的病因：（1 1）神经源性：）神经源性： 各种精神疾病及中枢、外周神经病变和直肠感各种精神疾病及中枢、外周神经病变和直肠感觉功能改变如痴呆、脑动脉硬化、运动性共济失调、觉功能改变如痴呆、脑动脉硬化、运动性共济失调、脑萎缩、精神发育迟缓；中风、脑肿瘤、脊柱损伤、脑萎缩、精神发育迟缓；中风、脑肿瘤、脊柱损伤、多发性硬化、脊髓瘤、脊柱裂；马尾损伤，多发性多发性硬化、脊髓瘤、脊柱裂；马尾损伤，多发性神经炎，肛门、直肠、盆腔及会阴部神经损伤等疾神经炎，肛门、直肠、盆腔及会阴部神经损伤等疾患均能导致大便失禁。患均能导致大便失禁。（2 2）平滑肌功能异常：）平滑肌功能异常： 放射性肠炎、炎症性肠病、直肠缺血、粪便嵌放射性肠炎、炎症性肠病、直肠缺血、粪便嵌顿、糖尿病。顿、糖尿病。5555（3 3）骨骼肌患：）骨骼肌患： 重症肌无力、肌营养不良、硬皮病、多发性硬化等。重症肌无力、肌营养不良、硬皮病、多发性硬化等。（4 4）解剖异常：）解剖异常： 医源性损伤医源性损伤: :直肠肛管手术、肠道切除术后等。肛门直肠肛管手术、肠道切除术后等。肛门撕裂、直肠脱垂、内痔脱出、骨盆骨折、产科损伤（阴道撕裂、直肠脱垂、内痔脱出、骨盆骨折、产科损伤（阴道分娩）等。分娩）等。（5 5）其他：）其他： 全身营养不良、躯体残疾、肠套叠、直肠脱垂、肠易全身营养不良、躯体残疾、肠套叠、直肠脱垂、肠易激综合征、特发性甲状腺功能减退等。先天异常：肛门闭激综合征、特发性甲状腺功能减退等。先天异常：肛门闭锁、直肠发育不全、脊柱裂、脊髓脊膜突出等先天性疾病。锁、直肠发育不全、脊柱裂、脊髓脊膜突出等先天性疾病。大便失禁的病因：大便失禁的病因：56 二、大便失禁的评估：二、大便失禁的评估：1 1、诊断评估、诊断评估- -是否是便失禁？是否是便失禁？2 2、病因评估：多为器质性疾病引起，仅少数为功能性。、病因评估：多为器质性疾病引起，仅少数为功能性。3 3、程度评估、程度评估4 4、评估量表、评估量表5 5、对老年人身心影响的评估、对老年人身心影响的评估57 诊断评估诊断评估- -是否是便失禁？是否是便失禁？ 大便失禁的诊断也是基于症状诊断。需主要依靠大便失禁的诊断也是基于症状诊断。需主要依靠询问病史作出诊断。询问病史作出诊断。 应详细了解大便失禁发作的时间及类型（气态、应详细了解大便失禁发作的时间及类型（气态、液态、固态）、发作频率及相关的排便功能改变。液态、固态）、发作频率及相关的排便功能改变。 诊断主要依靠询问病史、体格检查及肛管直肠生诊断主要依靠询问病史、体格检查及肛管直肠生理实验。肛管直肠压力测定、阴部神经潜伏期测定与理实验。肛管直肠压力测定、阴部神经潜伏期测定与肌电图作为标准筛选实验已被广泛应用。即使患者病肌电图作为标准筛选实验已被广泛应用。即使患者病因十分明确仍有必要进行这些实验因十分明确仍有必要进行这些实验 二、大便失禁的评估：二、大便失禁的评估：58病因评估：病因评估：以下检测方法对查找病因有一定帮助：以下检测方法对查找病因有一定帮助：1、直肠指诊：可以做出粗略判断。2、肛镜和乙状结肠镜可以发现痔、炎症性肠病和 新生物。3、肛门超声检查对肛门内、外括约肌损伤诊断的 敏感性和特异性达100%。二、大便失禁的评估：二、大便失禁的评估：59病因评估：病因评估： 4 4、肛门测压是一项简单、无创检测肛门内、外括、肛门测压是一项简单、无创检测肛门内、外括 约肌压力和肛管高压力区长度的检测手段。约肌压力和肛管高压力区长度的检测手段。5 5、肌电图检查用直肠肌电和盆底肌电描记法，了、肌电图检查用直肠肌电和盆底肌电描记法，了 解直肠平滑肌的电活动和盆底肌的电活动；解直肠平滑肌的电活动和盆底肌的电活动； 6 6、排粪造影检查：应用放射造影方法观察排便时、排粪造影检查：应用放射造影方法观察排便时 盆底肌和直肠动力活动，通过直肠角改变，可盆底肌和直肠动力活动，通过直肠角改变，可 以推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度等。以推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度等。二、大便失禁的评估：二、大便失禁的评估：6060程度评估：程度评估： 根据病情可分为轻症和重症。根据病情可分为轻症和重症。轻症失禁：轻症失禁： 即对排气和液体性粪便的控制能力丧失，病人即对排气和液体性粪便的控制能力丧失，病人的内裤偶尔弄脏。的内裤偶尔弄脏。重症失禁：重症失禁： 指对固体性粪便也无控制能力，表现为肛门频指对固体性粪便也无控制能力，表现为肛门频繁地排出粪便，内裤经常弄脏。繁地排出粪便，内裤经常弄脏。二、大便失禁的评估：二、大便失禁的评估：61WexnerWexner评分：评分： 频率频率 失禁情况失禁情况 从不从不 很少很少 有时有时 常常常常 总是总是干便干便 0 01 1 2 2 3 34 4稀便稀便 0 01 1 2 2 3 34 4气体气体 0 01 1 2 2 3 34 4需要衬垫需要衬垫 0 01 1 2 2 3 34 4生活方式改变生活方式改变 0 01 1 2 2 3 34 4注：从不：注：从不：0 0；很少：每月少于；很少：每月少于1 1次；有时：每月超过次；有时：每月超过1 1次且每周少于次且每周少于1 1次；常常：每周超过次；常常：每周超过1 1次但每天少于次但每天少于1 1次；总是：每天超过次；总是：每天超过1 1次。次。0 0分分为正常，为正常，2020分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。二、大便失禁的评估：二、大便失禁的评估： 评估量表评估量表62对老年人身心影响的评估：对老年人身心影响的评估： 多数老年人行动不便，日常生活能力下降，便失禁的护理多数老年人行动不便，日常生活能力下降，便失禁的护理意识和护理能力降低，发生便失禁时由于大便和潮湿的刺激，意识和护理能力降低，发生便失禁时由于大便和潮湿的刺激，常并发肛周皮肤发炎、皮肤破溃、褥疮，严重者可并发局部的常并发肛周皮肤发炎、皮肤破溃、褥疮，严重者可并发局部的细菌感染，导致疼痛，女性患者还会继发尿道的感染和阴道的细菌感染，导致疼痛，女性患者还会继发尿道的感染和阴道的感染。大便失禁多经久不愈。感染。大便失禁多经久不愈。 对心理的影响：对心理的影响：可导致患者自尊丧失、认知能力下降、社可导致患者自尊丧失、认知能力下降、社交活动减少。患者害羞、担心、恐惧，抑郁，不愿与人接触，交活动减少。患者害羞、担心、恐惧，抑郁，不愿与人接触，拒绝与朋友交往，脱离社会。大便失禁所产生的严重的生理、拒绝与朋友交往，脱离社会。大便失禁所产生的严重的生理、心理障碍极大的影响了老人的生活质量。心理障碍极大的影响了老人的生活质量。二、大便失禁的评估：二、大便失禁的评估：63是医学难题，治疗的难度大。是医学难题，治疗的难度大。非手术治疗：非手术治疗：为首选治疗方法，大部分通过非手术治疗即可获得满意疗效。增加膳食纤维有助于改善轻度大便失禁的症状。对于小部分患者塞肛能缓解大便失禁的症状（肛塞材料灭菌棉球、灭菌纱球、卫生棉条等)。三、大便失禁的干预：三、大便失禁的干预：64药物：药物：1 1、伴腹泻者口服止泻药伴腹泻者口服止泻药: :如洛哌丁胺、可待因、苯乙哌如洛哌丁胺、可待因、苯乙哌 啶、思密达、消胆胺等以使粪便成形。啶、思密达、消胆胺等以使粪便成形。2 2、增加肛管静息压力药：去氧增加肛管静息压力药：去氧肾上腺素凝胶、酪氨酸肾上腺素凝胶、酪氨酸 转氨酶抑制剂、丙戊酸钠等，可提高括约肌平滑肌转氨酶抑制剂、丙戊酸钠等，可提高括约肌平滑肌 的收缩力，增加肛门的静息压，从而减轻大便失禁的收缩力，增加肛门的静息压，从而减轻大便失禁 的症状；的症状；3 3、小剂量的阿密曲替林、小剂量的阿密曲替林: :可抑制直肠动力而减轻因肛门可抑制直肠动力而减轻因肛门 括约肌功能下降而致的被动性大便失禁。括约肌功能下降而致的被动性大便失禁。三、大便失禁的干预：三、大便失禁的干预：6565药物：药物： 4 4、导泻药：对于伴便秘及粪便嵌塞的便失禁患者，可使、导泻药：对于伴便秘及粪便嵌塞的便失禁患者，可使用各种缓泻药、灌肠帮助清空肠道，减少排便后的渗漏。用各种缓泻药、灌肠帮助清空肠道，减少排便后的渗漏。 5 5、美国食品药品监督管理局（、美国食品药品监督管理局（FDAFDA）批准无菌的可注射）批准无菌的可注射凝胶用于对于其他治疗（如改变饮食习惯，纤维素治疗凝胶用于对于其他治疗（如改变饮食习惯，纤维素治疗或抗运动药物）失败的大便失禁。或抗运动药物）失败的大便失禁。 SolestaSolesta凝胶注射入肛门内层下的组织层，这可能有助凝胶注射入肛门内层下的组织层，这可能有助于该区域组织的生成。通过周围组织的生成，狭窄肛门于该区域组织的生成。通过周围组织的生成，狭窄肛门的打开，患者可能能更好地控制这些肌肉。的打开，患者可能能更好地控制这些肌肉。 三、大便失禁的干预：三、大便失禁的干预：66生物反馈治疗：生物反馈治疗： 若药物治疗无效则推荐首选生物反馈治疗。生物反馈治疗若药物治疗无效则推荐首选生物反馈治疗。生物反馈治疗指对大便失禁患者进行排便生理过程的训练，包括：（指对大便失禁患者进行排便生理过程的训练，包括：（1 1）加）加强肛门周围的肌肉力量训练；（强肛门周围的肌肉力量训练；（2 2）改善直肠感觉阈值的训练；）改善直肠感觉阈值的训练；（3 3）缩短括约肌反应时间的训练；（）缩短括约肌反应时间的训练；（4 4）建立肛门括约肌收缩）建立肛门括约肌收缩反射的训练；（反射的训练；（5 5）改善排便动力训练。）改善排便动力训练。 在患者模拟排便过程中，通过直肠肛门测压检测到患者的在患者模拟排便过程中，通过直肠肛门测压检测到患者的异常指标，通过视觉或声音的信号告诉患者，再通过增加腹压、异常指标，通过视觉或声音的信号告诉患者，再通过增加腹压、提肛、缩腹等运动纠正这些异常指标，并不断纠正、训练、强提肛、缩腹等运动纠正这些异常指标，并不断纠正、训练、强化以期达到正常值，从而达到治疗目的。生物反馈治疗无痛苦、化以期达到正常值，从而达到治疗目的。生物反馈治疗无痛苦、无创伤、无明显不良反应无创伤、无明显不良反应。三、大便失禁的干预：三、大便失禁的干预：67手术治疗：手术治疗： 对于那些病情较重、内科治疗无效或有明确适应症的患对于那些病情较重、内科治疗无效或有明确适应症的患者，如肛门括约肌严重损伤、括约肌无力、脊髓损伤、直肠肿者，如肛门括约肌严重损伤、括约肌无力、脊髓损伤、直肠肿瘤等老年患者，应考虑外科手术治疗。手术方法很多，但没有瘤等老年患者，应考虑外科手术治疗。手术方法很多，但没有一种手术适合于所用病人。因此应在术前对病人进行评估，按一种手术适合于所用病人。因此应在术前对病人进行评估，按照病人的具体情况，选择适合的手术方法。常见术式有括约肌照病人的具体情况，选择适合的手术方法。常见术式有括约肌成形术、肛门后方修补术、动力性股薄肌移位术、人工肛门括成形术、肛门后方修补术、动力性股薄肌移位术、人工肛门括约肌、骶神经刺激和结肠造口术等。根据患者病情，合理评估约肌、骶神经刺激和结肠造口术等。根据患者病情，合理评估手术耐受能力，权衡手术利弊，选择合理的术式，以期达到治手术耐受能力，权衡手术利弊，选择合理的术式，以期达到治疗便失禁的目的。疗便失禁的目的。三、大便失禁的干预：三、大便失禁的干预：68