神经外科临床技术操作规范方案

.wd.临床诊疗指南神经外科分册编 著 者 名 单主 编：吕正文副主编：郑利敏编 委按姓氏笔画顺序付鹏副主任医师史承勇副主任医师宁波副主任医师朱宁喜主任医师朱方兴副主任医师辛昌明主任医师张建林副主任医师张修宝主任医师目 录第一章神经外科根基技术操作1第一节腰椎穿刺1第二节脑室穿刺4第三节气管切开术7一、传统气管切开术7二、经皮气管切开术8第二章开颅术11第一节术前准备11第二节麻醉12第三节体位12第四节开颅操作12第五节常见手术入路13第六节广泛减压颅骨切除术15第三章颅脑损伤17第一节急性硬脑膜外血肿去除术17第二节急性硬脑膜下血肿去除术19第三节慢性硬脑膜下血肿去除术21第五节脑内血肿去除术23第六节开放性颅脑损伤清创术非火器伤25第七节颅脑火器伤清创术27第八节静脉窦修补术29第九节颅骨凹陷骨折整复术31第十节颅骨成形术33第十一节脑脊液漏修补术34第四章颅脑肿瘤37第一节大脑半球神经胶质瘤切除术37第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术40第三节矢状窦旁脑膜瘤切除术43第四节大脑凸面脑膜瘤切除术46第五节鞍结节脑膜瘤切除术49第六节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术52第七节经颅入路垂体腺瘤切除术55第八节颅咽管瘤切除术58第九节侧脑室肿瘤切除术64第十节转移瘤切除术69第十一节透明隔肿瘤切除术71第十二节胼胝体肿瘤切除术73第十三节岛叶肿瘤切除术74第十四节松果体区肿瘤切除术76一、顶枕部经胼胝体入路76二、经枕小脑幕人路(Poppen人路78第十五节小脑肿瘤切除术79第十六节第四脑室肿瘤切除术83第十七节小脑幕脑膜瘤切除术83第十八节脑干肿瘤切除术87第五章脑血管性疾病92第一节翼点入路脑动脉瘤夹闭术92第二节眶上眉弓入路脑动脉瘤夹闭术95第三节纵裂入路动脉瘤夹闭术97第四节颞下入路动脉瘤夹闭术99第五节远外侧入路动脉瘤夹闭术101第六节颈内动脉分期结扎术102第七节脑皮质动静脉畸形103第八节脑深部动静脉畸形107第九节硬脑膜动静脉畸形110第十节海绵状血管瘤畸形112第十一节高血压脑出血114一、微骨窗开颅血肿去除术(颞叶入路为例114二、骨瓣开颅血肿去除术(侧裂入路为例117第十二节颅外段颈内动脉内膜切除术118第六章椎管内疾病121第一节硬脊膜外肿瘤切除术121第二节硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术123第三节脊膜瘤切除术125第四节脊髓髓内肿瘤切除术126第五节硬脊膜动静脉瘘切除术127第六节脊髓内动静脉畸形切除术129第七节颈推后纵韧带骨化症前路减压术131第八节颈推后纵韧带骨化症推板切除减压术132第九节颈推后纵韧带骨化症推管扩大减压术134第十节单纯脊膜膨出修补术135第十一节脊膜脊髓膨出修补术136第十二节脊髓空洞减压分流术138第十三节颅颈交界区畸形后路减压术140第十四节推间盘手术141一、颈椎前方入路减压融合术141二、颈椎前方人路椎板切除减压术143三、颈椎管扩大成形术145四、后路椎间孔开放术146五、经胸腔入路胸椎间盘切除术147六、经椎弓根-椎板入路胸椎间盘切除术149七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术150八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术151九、经椎板腰椎间盘切除术153十、经側方椎闾孔外入路椎间盘切除术154第七章先天性疾病和脑积水156第一节脑膜脑膨出修补术156第二节颅底凹陷症成形术158第三节 Arnold-Chiari畸形成形术160第四节狭颅症成形术162第五节脊髓栓系综合征手术164第六节脑积水的手术治疗166一、第三脑室造口术166二、脑脊液分流手术167第八章颅内感染和寄生虫病177第一节硬脑膜外脓肿单纯引流术177第二节硬脑膜外脓肿去除术178第三节硬脑膜下脓肿单纯引流术179第四节硬脑膜下脓肿去除术181第五节脑脓肿抽吸术182第六节脑脓肿引流术183第七节脑脓肿切除术185第八节脑结核瘤切除术186第九节脑内肉芽肿切除术188第十节脑内猪囊尾蚴摘除术189第十一节脑内棘球蚴摘除术191第十二节颞下减压术192第十三节脑室外引流术194第九章功能神经外科疾病196第一节立体定向毁损手术196一、帕金森病196二、原发性震颤198三、肌张力障碍199四、其他运动障碍疾病201五、癫痫201第二节立体定向脑深部刺激deep brain stimulation, DBS203一、帕金森病及其他运动障碍疾病203二、癫的立体定向脑深部刺激治疗205第三节其他立体定向手术206一、立体定向脑内病变活检术206二、立体定向脑囊性肿瘤间质内放射治疗术207第四节癫的外科治疗209一、大脑皮质致灶切除术211二、前颞叶切除术211三、选择性杏仁核海马切除术213四、胼胝体切开术214五、多处软脑膜下横纤维切断术MST215六、大脑半球切除术216七、迷走神经刺激术218第五节疼痛的神经外科治疗219一、三叉神经痛219二、舌咽神经痛显微血管减压术(MVD)224三、癌痛225第六节脑瘫的选择性脊神经后根切断术手术治疗228第七节精神病的立体定向毁损术治疗230第十章周围神经外科疾病233第一节臂丛神经探查术233第二节腋神经损伤的神经修复235第三节肌皮神经损伤的神经修复236第四节正中神经损伤的神经修复238第五节桡神经损伤的神经修复240第六节腕管综合征的手术治疗242第七节腓肠神经活检术243第十一章介入神经放射246第一节全脑血管造影术246第二节脊髓血管造影术249第三节颅内动脉瘤栓塞术250第四节脑动静脉畸形栓塞术253第五节硬脑膜动静脉瘘栓塞术256第六节头颈部动静脉瘘栓塞术258第七节脊柱脊髓血管性疾病栓塞术261第八节经皮椎体成形术264第九节颈动脉、椎动脉支架术265第十节颅内动脉狭窄支架成形术268第十一节急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗271第十二节弓上颅外段血管支架成形术273第十三节静脉窦血栓形成血管内治疗术274第十二章立体定向放射外科277第一节伽玛刀治疗的适应证和放射剂量277一、颅内动静脉畸形AVM278二、听神经瘤279三、脑膜瘤280四、垂体腺瘤281五、三叉神经鞘瘤282六、血管网织细胞瘤282七、转移瘤283八、胶质瘤283九、松果体区肿瘤284十、颅内其他肿瘤284十一、三叉神经痛284第二节伽玛刀的治疗过程286第三节伽玛刀治疗后本卷须知288第四节直线加速器放射外科X刀治疗288第一章神经外科根基技术操作第一节腰椎穿刺一、适应证1.无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进展脑脊液常规和生化测定。2.鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。3.出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。4.中枢神经系统感染性疾病，脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。5.颅脑手术后检查颅内压及进展脑脊液化验。6.脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。7.特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。8.椎管内注射药物，如抗生素等。9.某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。二、禁忌症1.凡有脑疝征象如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等者，属绝对禁忌。2.临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘视乳头水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3.穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。4.开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。5.穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。6.全身严重感染败血症、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。7.上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停顿。三、术前准备术前向家属谈话告知必要性及可能出现的并发症，在知情同意书上签字。准备腰穿包等物品，开化验单等。四、操作方法及程序1.病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。躯干反面应与床面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。2选择穿刺点。两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。 一般选取腰34或腰45椎间隙进展穿刺。3.消毒皮肤，铺无菌孔巾。4.局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。5.进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针， 针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进人 蛛网膜下隙，缓慢取出针芯，使脑脊液滴出。假设无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺入。6.测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进展测压。先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液送化验，放液后测末压。7.将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。8.穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高46h，以免发生脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。假设有头痛、恶心，可延长平 卧时间，并酌情对症处理。五、记录及处理操作完毕后及时在病程记录上做相应的记录 。根据脑脊液化验结果或测压结果做相应的处理。六、本卷须知1，拔除针芯时应缓慢，防止颅内压高时脑脊液快速喷出诱发脑疝等并发症。2.测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。3测压时假设脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很髙，则不应继续测压，并立即静脉滴注20%甘露醇。4压颈试验Queckensted test仅适用于脊髄病变或疑有横窦阻塞者。七、手术后并发症1.感染。2.脑疝。 3.低颅压反响.4.截瘫及大小便障碍。第二节脑室穿刺侧脑室穿刺外引流术操作标准一、适应证1.诊断性穿刺1神经系统X线检查，向脑室内注入比照剂或气体做脑室造影。 2抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。3鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下隙是否通畅。做脑室酚红PSP)或靛胭脂试验等。 2.治疗性穿刺1因脑积水引起严重颅内压增高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查、治疗创造条件。2脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反响及防止脑室系统阻塞。3开颅术中为降低颅内压，以改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后，尤其是在颅后窝术后，为解除反响性颅内高压，也常用侧脑室外引流。4引流炎性脑脊液,或向脑室内注入药物以治疗颅内感染.5做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置人侧脑室。 二、禁忌证1.穿刺部位有明显感染者。如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散,且有脓肿破入脑室的不安全。2.有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引起病变出血，必须十分慎重。3有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。 4.严重颅高压，视力低于0.1者,穿刺须慎重,因突然减压有失明不安全。弥散性脑肿胀或脑水肿。脑室受压缩小者。穿刺困难。引流亦无价值。三、操作方法及程序1.依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。1额角穿剌穿刺侧脑室前角：常用于脑室造影及抢救性引流,亦可用于脑脊液分流术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前22.5cm,中线旁开23cm, 穿刺方向与矢状面平行,对准两外耳道假想连线,深度依据影像学资料测量而定。2枕角穿刺穿刺侧脑室三角区：常用于脑室造影、侧脑室-小脑延髄池分流术和颅后窝手术中及手术后的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方 67cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。3侧脑室穿刺穿刺侧脑室三角区：常用于脑室-心房分流术或脑室-腹腔分流术等。在外耳道上、前方各3cm处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利手 者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。(4)经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。经前囟侧角的最外端穿剌，其方向与额入法一样。前囟大者与矢状面平行刺入。前囟小者，针尖稍向外侧。2.常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3.以颅锥在穿刺部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺针穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作应平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。四、本卷须知1.注意保护切口各层和颅骨板障，防止感染扩散。2.严格确定穿刺点和穿刺方向。3.不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。五、手术后并发症1.切口不愈合，形成窦道。2.感染扩散。3.脑脊液漏。4.周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。5.颅内血肿。6.癫痫。第三节气管切开术一、传统气管切开术【适应证】1.喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应 及时行气管切开术。2.下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹, 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气 管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)气管切开部位存在感染。(2)气管切开部位存在恶性肿瘤。3解剖标志难以区分。2相对禁忌证1甲状腺增生肥大。2气管切开部位曾行手术如甲状腺切除术等。3出凝血功能障碍。【操作方法及程序】1.体位 病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。2.切口 自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。3别离颈前肌层 用止血钳沿颈中线做钝性别离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，防止气管偏离或将气管误拉于拉钩内。4.暴露气管甲状腺峡部覆盖于第24气管环前壁。假设其峡部不宽，在其下缘稍行别离，向上牵拉，便能暴露气管，假设峡部过宽，可将其切断、缝扎。5.切开气管 别离气管前筋膜，在气管第34软骨环“T形或“Y形切开气管。切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。切口亦勿超过第5环，以免发生出血和气肿。6.插入气管套管 用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器将分泌物吸净。如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。7.固定套管 以缚带将气管套管的两外缘结实地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。8合气管套管以上的切口，以缝合，不必缝合切口下部，防皮下气肿。二、经皮气管切开术【适应证】 基本同传统气管切开术。【禁忌证】 基本同传统气管切开，儿禁用。【法及程序】1.检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非 充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器 及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上; 气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2.使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸人一段时间的100%纯氧。识别甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第12或第23气管软骨环间置入气管套管。假设病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置人的位置。3.局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺索有利于减少出血。4.在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.52cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。5.在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头 斜面朝下足部以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽 注射器，假设有大量气体流畅地进入注射器，说明软套管和针头位于气管管腔内。6撤出注射器及针头而将软套管保存于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。7.适当别离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J伸直。将导丝引导器置人软套管。以拇指推动导丝经引导器-软套管进入气管管腔,长度不少于10cm,气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置人其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。8经导丝引导置入扩张器,使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保存在原处。合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置人，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置人皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐翻开扩张钳,充分扩张皮下软组织，在翻开状态下撤出扩张钳。10.重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进人气管管腔。11.经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置人气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬髙手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进人气管并沿气管纵向前进。逐渐翻开扩张钳，充分扩张气管壁，在翻开状态下撤出扩张钳。12.将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引 导置入气管。拔除管芯及导丝。13.吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。假设病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气 ，管套管的两外缘结实地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。第二章 开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进展，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。1.术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进展，参加人员不得少于2 名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术方案，讨论并记录。 2.剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进展，经彝手术病人须剪除鼻毛。3禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁 水 6h。4.术前用药1手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮安定100mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥鲁米那0.1g肌内注射。2合并脑水肿的病人，术前12h可应用激素，如口服泼尼松强的松；水肿较明显者可静脉给药。3垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代 治疗。4有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癲痫病人应抗癫痫冶疗。5术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。 第二节麻醉开颅手术多项选择择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量防止使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻根基上附加局部浸润 麻醉,选用0.25%1%普鲁卡因行皮内及皮下注射。第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。第四节开颅操作1.皮肤消毒、铺无菌巾。2.麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、 枕外隆凸等解剖标志，根据手术人路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头部,幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用碘酊、儿童采用2%碘酊进展消毒，晾干后均须用70%乙醇溶液脱碘23次，以免刺激皮肤。3.消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。4.头皮切口局部麻醉。5.一般采用0.5%或1%普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注 射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣降起。6.一般开颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。于腱膜下别离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅骨。7.颅骨钻孔。用线锯。开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长 (超过6cm)，可在两孔间加钻一孔。铣刀开颅只须在关键位置钻12孔。必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。8用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术区冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜。第五节常见手术入路1.額部入路额叶底部、额叶前部、颅前窝底、鞍区等部位的手术多采用双额 发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采用 头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将黏膜推人额窦，用浸有庆大霉索的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内 “马蹄形切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬髙，使病变位于术区最高点.2.翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧旋转3045、后伸1530尽量用头架固定，采用额颞部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。3.顳部入路多用于颞叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4-5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突。也可采用“形切口，即在耳上从前向后。最后终于耳前。4顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧 位、“马蹄形或直线切口。5.经枕小脑蒂入路Poppen入路多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位，头皮“马蹄形切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中人路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角CPA、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。也可采用 “倒钩形切口，由枕外隆凸旁、上项线上12cm处平形于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。第六节广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一,减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但若何做到有效的减压，长期以来却 未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14cm。广泛减压颅骨切除术国内称大骨瓣减压术符合这一要求并被大家所接 受。【适应证】1.格拉斯哥昏迷评分GCS8分，意识障碍严重或颞叶钩回疝形成者。2.颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线构造移位明显但无颅内血肿者。3.颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消 失者可行双侧减压。【禁忌证】1.GCS或=3分。1脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以承受手术者。【术前准备】同开颅手术。【操作方法及程序】中线旁开23cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下别离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颞肌剥离至颞窝。颅骨钻孔68个，呈椭圆形切除单侧大局部额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌连续缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。淸除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，-80条件下保存，备日后颅骨再植。【本卷须知】1.在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以到达充分有效的减压。2.止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。【手术后并发症】1.减压侧皮下积液。颅内出血，形成血肿。伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。第三章颅脑损伤第一节急性硬脑膜外血肿去除术【适应证】1.计算机X线体层摄影术CT、磁共振成像MRI或脑血管造影DSA,可见紧邻颅骨内板有梭形占位病变，占位效应明显者。2.伤后有中间意识清醒期，骨折线跨越脑膜中动脉血管沟，或硬脑膜窦压迹者。3.经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。4.伴有明显脑受压病症或已出现典型的颞叶沟回疝者。【禁忌证】1.病人颅内血肿量75岁，CGS评分30ml,幕下10ml。2.有颅内压增高的临床病症者。3.重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。 【禁忌证】1.血肿量较小，未引起临床病症者。2.已并发脑疝，濒死状态者。【术前准备】1.完善影像学检查，明确出血位置及范围。2.判断患者状态是否可以手术。【操作方法及程序】1.开颅 根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区。2.去除血肿 大脑皮质暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，假设脑组织外表有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质12cm，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。3.止血 脑内血肿去除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可满意止血。4.引流冲洗血肿腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。【本卷须知】1.去除血肿时，尽量防止损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。2.如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除局部血肿液。待脑压有所缓解后，再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。【手术后并发症】1.癲病。2.脑梗死。3.伤口感染。4.脑脊液漏。第六节开放性颅脑损伤清创术非火器伤【适应证】1.早期清创术颅脑开放伤48h，假设伤口无明显污染，可延长至伤后72h。2. 次期清创术颅脑开放伤46d，创面已有感染征象或有脑脊液外溢。3.晚期清创术颅脑开放伤1周以上，创面感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑疝形成。【禁忌证】病情危重难以承受清创术者。【术前准备】1. 保证全身状况稳定，保持呼吸道通畅，纠正休克，控制感染。2. 对活动性头皮出血应加压包扎或用头皮夹止血。3. 术前常规CT检查，明确颅骨及颅内有出血。4. 术前常规给予广谱抗生素及破伤风类毒素。【操作方法及程序】1.早期清创术 先以灭菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发、异物等，生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布冲洗伤口，然后常规消毒铺巾。清创操作应由外而内，由浅人深，首先行头皮清创并适当延长切口，增加暴露，然后逐层去除挫碎及失活组织、异物，扩大骨窗，摘除松动骨片，硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进展，用边吸引边冲洗的方法，去除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力组织，但对于功能区应慎重。术毕妥善止血，双氧水冲洗，用含有适量抗生索的生理盐水反复冲洗后，创腔置引流管，特别是与脑室相通者。硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合，3个月后择期修补。2.次期清创术清创以去除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流为目的。同时用双氧水、生理盐水、抗生索溶液清洁创面，创面做细菌培养，以髙渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，待创面感染控制后次期缝合伤口或植皮。3.晚期清创术颅脑开放伤1周以上，感染严重的伤口，不宜急于外科处理, 应保持伤口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力。选用敏感的抗菌药物控制感染，同时创面采用弱消毒剂冲洗，高渗盐水湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。假设病人有颅内高压脑膨出时，应及时行CT检查，明确原因，再给予相应处理。【本卷须知】1.术前、术后应用敏感抗生素。2.术中止血宜用双极电凝，尽量少用或不用各种人工止血材料，如明胶海绵、骨蜡、止血纱布等。3引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经手术切口留置任何引流物。【手术后并发症】1.静脉窦破裂出血。2.脑内脓肿形成或脑室炎，早期清创术后伤口感染。3.癫痫。4.脑脊液伤口漏。第七节颅脑火器伤清创术【适应证】1.颅脑损伤程度较轻，生命体征平稳者。2.表现为进展性颅内压升髙或已有脑疝征象者。3.颅内有较大异物存留者。4有明显脑脊液伤口漏者。【禁忌证】1.复合伤及失血性休克未纠正者。 2.病人生命体征紊乱，病情不稳定者。【术前准备】1.评估创道入口和出口，临时包扎。2.注射破伤风类毒索。3.静脉注射抗生素。4.配血备用。【操作方法及程序】1.体位。头位摆放时应同时显露创道入口和出口，以备必要时延长头皮切口。2.全头剃发。3.消毒铺巾。4.切口。颅脑火器伤清创术一般都经原开放伤口按需要扩大骨窗，进展创道内的清创操作，偶尔为暴露进人脑深部的异物或远离创口部的血肿，可采用骨瓣开颅。切线伤常为较长的沟槽状开放伤，切口可沿其长轴自两端向左右呈“S形延长。盲管伤及贯穿伤常以创口为中心做三叉形切口。5.颅骨切除。显露正常骨质，暴露缺损硬脑膜。6.硬脑膜剪开。骨窗缘悬吊硬脑膜，硬脑膜“十”字剪开，暴露弹道周围正常脑组织。7.清创。在不增加动脉血管损伤情况下取出骨质和子弹碎片，去除硬脑膜下或脑内血肿，去除失活脑组织。冲洗弹道，直至呈现正常脑组织。8.应用双极电凝止血。9.关颅，缝合头皮。10.弹道腔留置引流管。11.严密缝合硬脑膜，硬脑膜缺损用骨膜、筋膜或人工硬脑膜修补。12.骨瓣复位固定，骨窗缺损可在伤口愈合3个月或半年后择期修补。13.头皮I期缝合或II期植皮。【本卷须知】1.术前、术后应用敏感抗生素。2.术中止血宜用双极电凝。，尽量少用或不用各种人工止血材料。3引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经头皮破口留置任何引流物。【手术后并发症】1.癫痫。2.脑脊液伤口漏。3.感染。4.术后继发出血形成血肿。5.静脉窦出血。第八节静脉窦修补术【适应证】1.开放性颅脑损伤静脉窦破裂。2.凹陷性骨折刺人重要静脉窦，造成颅内静脉回流障碍。3.其他因素造成静脉窦破裂。【禁忌证】1.严重失血性休克,循环趋于衰竭时,应首先纠正休克。2.重型脑损伤致生命中枢功能紊乱，呈濒危状态者。3.伤口化脓感染者。【术前准备】1.完善影像学资料，明确有无合并其他损伤。2.保持平卧位，头部稍抬高。3.做好术中输血工作。【操作方法及程序】1.清创消毒常规清创消毒，但嵌入创道口内的异物、骨片、毛发或刺入窦内 的锐器切勿拔除，以防止发生大出血。2钻孔，止血 通过影像学资料在静脉窦受损部位旁正常颅骨上钻孔，然后以静脉窦破损处为中心，用咬骨钳呈环状咬一圈。暴露静脉窦的两端。小心游离骨瓣，以吸引器吸住破损口，同时以生理盐水不断冲洗，以便看清静脉窦破损位置、大小和形态。随即以棉片压迫出血。再根据静脉窦破裂的具体情况，选择不同的修补材料和方法。3.修补方法1静脉窦损伤缝合：上矢状窦或横窦破裂时，可用小号脑压板压在裂口上，然后用小针细线连续缝合或连续缝合裂口。一边缝合一边向后退减压板。最后再于 外表覆盖一片明胶海绵，压迫片刻止血。2静脉窦缺口修补：锐器或火器直接损伤静脉窦，这类损伤往往有局部静脉窦壁的缺失。出血凶猛，抢救时应先暂时压住出血破口，同时迅速扩大骨窗，显露静脉窦的两端，以便使用暂时断流夹控制出血。然后利用破裂静脉窦附近的硬脑膜外层翻瓣，覆盖修补裂口，或用相邻的硬脑膜或大脑镰、小脑幕翻转瓣修补，或用事先准备好的静脉壁或颞肌筋膜修补。3静脉窦断裂修补术：此法通常切取病人一段大隐静脉或以人工血管、补片做移植吻合。方法是：先用吸引器吸净静脉窦断裂处的血凝块，并以10U/200ml的肝素溶液冲洗窦腔。继而将静脉移植段套在一段粗细适当的导管上，排除空气，再将导管两端的裸露局部插入两端窦腔。继而将静脉移植段套紧以控制出血。然后开场吻合。先吻合近端再吻合远端，当吻合至最后34针时暂不结扎缝线，此 时剪断环形结扎线拔出套管，最后结扎吻合口缝线。手术宜在显微镜下操作，必须 严防空气栓，同时不断向吻合口滴注肝素溶液，防止血栓的形成。 4止血，缝合 术后妥善止血，分层缝合头皮。【本卷须知】1.静脉窦破裂术前准备必须充分。2.静脉窦破裂的修补，须根据具体情况选择适当的方法。切勿不管大小一律用明胶海绵填塞。3.当静脉窦壁上有小破损时，不能妄加填堵，必须用活体组织修补。4.术后须给予适量的抗凝药治疗。【手术后并发症】1.术中、术后大出血。2.血栓形成或空气栓塞。3.术后感染。第九节颅骨凹陷骨折整复术【适应证】1.骨折凹陷1cm。2.凹陷骨折引起神经功能障碍者。3.凹陷骨折引起癲病者。4.骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。5.骨折片压迫静脉窦引起颅内压增髙者。 6.颅骨凹陷影响外观者。【禁忌证】1.颅骨凹陷3cm。【禁忌证】1.局部有感染。2.颅内压高。【术前准备】1.单纯修补手术如单纯颅骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修补。2.开放性颅脑 外伤应在初期清创术后，伤口愈合36个月始考虑颅骨成形术。3.感染伤口 修补术至少推迟到伤口愈合半年以上。4.去骨辦减压术 术后患者应在颅髙压解除后考虑修补术。5.修补材料的选择 包括自体骨、异体骨、金属材料与非金属材料，根据具体情况选择。【操作方法及程序】1.体位根据缺损部位而定。2.消毒。3.暴露。一般用原切口，小心别离皮瓣，骨膜剥离子暴露骨缘。4.修补方法有镶嵌法与覆盖法，根据材料选择具体的方法。5.缝合头皮。【本卷须知】1.术前、术后应用抗生素。2.别离皮瓣时要小心别离，不宜将头皮别离过薄，勿分破，以免脑脊液漏造成感染。【手术后并发症】1.感染。2.固定物松动。3.硬脑膜外积液或血肿。4.头皮缺损、材料外露。第十一节脑脊液漏修补术1.脑脊液漏23周非手术治疗未见好转者。2.脑脊液漏反复发作者。3.因脑脊液漏引发化脓性脑膜炎、鼻旁窦副鼻窦炎或中耳乳突炎者。4.脑脊液漏口较大者。【禁忌证】1.脑脊液漏经非手术治疗可能或已经治愈者。2.鲁病情危重者。【术前准备】1.可行脑池造影或螺旋CT等检查明确漏口位置。2.静脉预防性应用抗生索。3.可腰椎穿刺或应用甘露醇降低颅内压。【操作方法及程序】1.体位仰卧位。2.开颅脑脊液鼻漏多采用冠状切口单额或双额骨瓣，骨瓣内侧缘应距中线至少10cm，以避开上矢状窦和蛛网膜颗粒，骨窗周围悬吊硬脑膜。脑脊液耳漏多采用颞骨鳞部骨瓣，骨窗前方达乳突上部，咬除骨质平颅中窝底，乳突气房以骨蜡封闭，骨窗周边悬吊硬脑膜。3.翻开硬脑膜单纯额窦漏口可不翻开硬脑膜，单独行硬脑膜外人路修补。4.探查修补缺损脑压板抬起额极与颞极，从硬脑膜下区分颅底硬脑膜缺损处，锐性别离硬脑膜，从硬脑膜外探查颅底骨质缺损。严密修补硬脑膜上的破口，一般用骨膜或颞肌筋膜修补。肌肉填塞骨缺损，大块明胶海绵附以医用胶平铺粘贴于漏口上，最后可用带蒂骨膜瓣覆盖骨缺损，并用丝线固定于硬脑膜。术毕庆大霭素生理盐水冲洗，硬脑膜下注水观察硬脑膜是否漏水。严密 缝合硬脑膜。回纳骨瓣，缝合头皮。【本卷须知】1.术前、术后应用抗生索。2.假设额窦开放应去除其黏膜，封闭额窦，以防黏液囊肿形成。3.假设缺损位于岩骨后面，须剪开小脑幕，从硬脑膜下用肌肉或筋膜修补硬脑膜。【手术后并发症】1.上矢状窦、Labbe静脉损伤。2.