浙江省综合医院等级评审实用标准版

word一类指标否决指标 本栏发生的项目：无 有 编号 是否达标： 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2违反中华人民某某国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业3违反中华人民某某国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆4违反中华人民某某国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果5违反中华人民某某国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术6违反中华人民某某国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料1现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录 2随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书3查阅输血科血库与采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行4查各级疾控部门与卫生行政部门通报5医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(6抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识1有无2有无3有无4有无5有无6有无是 否2医疗安全7评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故7调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件7有 无是 否3诚信执业8违规发布虚假医疗广告9提供虚假统计数据和申报材料10伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响8查属地工商行政管理部门提供的证明9现场抽查有关记录、文书10查医学会鉴定书、法院判决书等资料8有 无9有 无10有 无是 否4行风建设11就诊病人综合满意度85%12评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件11查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果12查当地纪委、检察部门资料11合格 不合格12有 无 是 否5重大事件医院在评审期内发生如下事件之一：13因管理原因直接造成重大事件14其它原因造成重大事件隐瞒不报13、14查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议与总值班记录13有 无14有 无是 否6指令性任务15未与时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务15查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务15有 无是 否二类指标准入指标一、综合管理 本栏达标数: 达标率： %一规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到如下标准：(1) 核定床位数三级甲等 800X 三级乙等 600X二级甲等 280 X二级乙等 120 X(2)床位使用率：三级医院：90100%二级医院：85100%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位: X开放床位 : X 床位使用率: %是 否2主要专科床位数大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50%三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件内 科： %外 科： %是 否3重症医学科床位数占医院总床位百分比：三级甲等2.5%三级乙等2.2%二级甲等2.0%二级乙等1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房重症医学科床位数： X是 否4急诊科床位数占医院总床位百分比：三级甲等3% 必设EICU且1%三级乙等3%二级甲等3% 二级乙等2.5% 评审前一年医院业务报表实地考查急诊科急诊科床位数： XEICU床位数： X是 否5卫技人员配备三级甲等：1床位卫技人员=11.25 以上2床位护理人员含合同制执业护士，下同=1三级乙等：1床位卫技人员=11.15 以上2床位护理人员=10.6 以上二级医院：1床位卫技人员=11 以上2床位护理人员=1中医药人员：床位：中医药人员=1评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数1床位卫技人员=2床位护理人员=3床位：中医药人员=是 否6重要部门护理人员配备1病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示X病房达到0.45：12ICU护士与实际开放床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：13手术室护士与实际开放手术床位比达到3：14麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数1病房护士：实际开放床位= ；示X病房护理人员比例=(2ICU护士：实际开放床位=(3手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是 否7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 2A 1A 2B 1B (2)ICU 1A 2B 1B 1C (3)内 科 20A 7A 1A 3B (4)外 科 16A 7A 1A 3B (5)妇产科 2A 1A 3B 1B (6)儿 科 3A 1A 1B 1B (7)耳鼻喉科 1A 2B 1B 1C (8)口腔科 1A 2B 1B 1C (9)眼科 2A 2B 1B 1C(10感染科 1A 2B 1B 1C(11) 中医科 1A 2B 1B 1C(12麻醉科 1A 3B 1B 1C(13护理部门 2A 5B 3B 1B 检查结果填写方法：主任医护师为A，副主任医护师为B，主治管医护师为C(1)查人事科档案与资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)2因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 313欺项中允许有一项不合格(1急诊科 (2ICU (3内 科 (4外 科 (5妇产科 (6儿 科 (7耳鼻喉科 (8口腔科 (9眼科 (10感染科 (11中医科 (12麻醉科 (13护理部门 是 否8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1心内科 4A 1A 1B 1C(2呼吸科 2A 1A 1B 1C(3消化科 2A 1A 1B 1C(4神经内科 2A 2B (5内分泌科 1A 2B (6普外科 4A 2A 1A 1C(7心胸外科 2A 2B (8神经外科 2A 1A 1B(9骨科 4A 1A 1B 1C(10泌尿外科 2A 2B检查结果填写方法：主任医护师为A，副主任医护师为B，主治管医护师为C(1)查人事科档案与资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)2允许有一项不合格(1心内科 (2呼吸科 (3消化科 (4神经内科 (5内分泌科 (6普外科 (7心胸外科 (8神经外科 (9骨科 (10泌尿外科 是 否9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1放射科 2A 1A 1B 1C(2超声科 1A 2B 1B 1C(3药剂科 1A 3B 1B 1C(4检验科 1A 3B 1B 1C(5病理科 1A 2B 1C(6输血科/血库1B 1B 1C 1C(7营养科 1B 1B 1C 1C检查结果填写方法：主任医护、技师为A，副主任医护、技师为B，主治管医护、技师为C(1)查人事科档案与资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)2允许有一项不合格(1放射科 (2超声科 (3药剂科 (4检验科 (5病理科 (6输血科/血库 (7营养科 是 否10卫技人员学位数三级甲等：博士数 15 硕士数 80三级乙等：博士数 1 硕士数 40二级甲等：硕士数 5评审前季度末人事花名册抽查执业注册、学位证书博士数： 名硕士数： 名是 否11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办党办、人事保卫、医务质控、门办医保、护理、院感、公共卫生、信息、设备、财务、总务人事任命文件、现场查看；根据医院实际情况功能相近的科室可以整合符合 不符合是 否12主要临床科室三级医院二级医院现场查看并查医院文件一级临床专科设置数：二级临床专科设置数：是 否一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医中西医结合科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科、麻醉科、康复科、感染科、全科医学科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医中西医结合科、精神卫生科、麻醉科、感染科、全科医学科二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科二甲、输血科血库、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室现场查看，查人事任命文件符合 不符合是 否二功能与任务医、教、研三大主要功能已列入专题编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标14区域外住院病人比例三级甲等：30%三级乙等：10%查连续住院号病历300份区域外住院病人比例： %是 否15承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援与保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合 不符合是 否16传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率1%4完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1符合 不符合(2一类传染病漏报率： %(3二类传染病漏报率： %(4)符合 不符合是 否17感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合 不符合是 否18公共卫生任务1开设慢病高血压病、糖尿病、精神疾病门诊2完成卫生行政部门下达的公共卫生任务1现场查看2查区域疾控中心评价报告，合格率达85%。1有 没有2符合 不符合是 否19健康教育（1） 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2） 医院设固定的健康教育栏窗（3） 提供健康处方1查负责部门和人员、教育资料底稿2现场查看3现场查看1有 没有2有 没有3有 没有是 否20康复管理1开展运动、物理、作业等康复治疗2对出院病人进展康复指导3对社区进展指导1现场查看2抽查出院病历医嘱3查相关记录1有 没有2有 没有3有 没有是 否21紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案1省市卫生行政部门提供资料2突发公共卫生事件的应急预案(1)符合 不符合(2)有 没有是 否22院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记符合 不符合是 否23扶贫助困（1） 有惠民措施（2） 开展政府指定的其他扶贫项目（3） 特殊人群便民服务1查相关措施与设施2查相关文件与资料3现场查看1符合 不符合2符合 不符合3有 没有是 否24环境保护（1） 医疗废弃物管理符合要求（2） 污水处理符合要求（3） 医院废气排放符合要求1查废弃物管理制度与措施，现场查看2现场查看污水处理设施与监测记录3查食堂、锅炉、燃烧炉等废所排放监测记录1符合 不符合2符合 不符合是 否三能力与效率 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标25年门急诊人次三级甲等 80万人次三级乙等 70万人次二级甲等 30万人次二级乙等 10万人次评审前一年医院业务报表与财务报表年门急诊人次： 是 否26年出院人次三级甲等 2.5万人次 三级乙等 2万人次二级甲等 1万人次二级乙等 评审前一年医院业务报表与财务报表年出院人次：是 否27手术类别四类含以上手术比例：三级甲等 30%三级乙等 15%三类含以上手术比例：二级甲等 30%二级乙等 15%查连续3个月的麻醉纪录单或HIS系统四类含以上手术比例： %三类含以上手术比例： %是 否28平均住院日三级医院 12天二级医院 10天评审前一年医院业务报表干部、康复病房除外平均住院日： 天是 否29出院者平均医药费用 (1年度增长率不超过本地区GDP增长率(2不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表1年度增长率： %2住院均次费用： 元是 否30每门急诊人次平均收费水平(1年度增长率不超过本地区GDP增长率(2不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表1年度增长率： %2门急诊均次费用： 元；是 否31药品收入占业务收入比例三级医院 45%二级医院 50%评审前一年医院财务报表药品收入占业务收入比例： %是 否32百元消耗1百元医疗收入的医疗支出费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值2百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审前一年省卫生厅和医院财务报表1百元医疗收入的医疗支出费用： 元2百元医疗收入消耗卫生材料费用： 元 是 否33管理费用支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审前一年医院财务报表管理费用占业务支出比例： %是 否34国家、省、市级学协会分支机构主委数三级甲等：省级以上主委3名省级医院或副主委5名三级乙等：省级以上副主委2名或市级以上主委3名二级甲等：市级以上副主委1名或市级以上委员3名查国家、省、市学协会相关资料省级以上主委数：省级以上副主委数：市级以上主委数:市级以上副主委数:市级以上委员数:是 否四科研与教学编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标35科研立项数三级甲等：厅局级以上30项国家级1项=省部级3项=厅局级9项，下同；省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项三级乙等：厅局级以上12项须有省部级1项以上二级甲等：厅局级1项或县市、区级5项二级乙等：县市、区级2项按时结题率 90 %查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级省级学协会A类相当于厅局级项目任务书国家级: 项省部级: 项厅局级: 项县市、区级 : 项按时结题率: % 是 否36科技奖励数三级甲等：厅局级以上10项国家级1项=省部级3项=厅局级9项；省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项三级乙等：厅局级以上5项厅局级二等奖以上至少1项二级甲等：厅局级1项或县市、区级2项二级乙等：县市、区级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书国家级获奖数： 项省部级获奖数： 项厅局级获奖数： 项县市、区级获奖数： 项是 否37重点学科、重点实验室数重点学科包括重点扶植、省市共建学科和县级龙头学科；重点学科群1个=重点学科2个与重点实验室总数国家级1个=省部级2个=厅局级4个：三级甲等：厅局级以上5个三级乙等：厅局级以上2个二级甲等：县市、区级以上1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施与实施国家级： 个省级： 个厅局级： 个县市、区级： 个是 否38教学与进修1三级医院须为高等医学院校教学医院2接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2个三级和4个二级甲等医院三级乙等：4个二级以上医院二级甲等：4个二级医院或社区卫生服务中心乡镇卫生院二级乙等：2个社区卫生服务中心乡镇卫生院1查文件2查医院相关记录1是 否2三级甲等: 个三级乙等: 个二级甲等: 个二级乙等: 个是 否39住院医师规X化培训1按照省有关规定开展住院医师规X化培训2本院住院医师参加培训率达100%1查医院培训记录2查培训记录1符合 不符合2符合 不符合是 否40继续教育1医院继续医学教育对象的学分达标率为100%2承担继续教育项目数：三级甲等：国家级5项 且 省级20项三级乙等：省级5项二级甲等：省级1项1检查继教对象的学分登记资料2查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件与按项目执行情况 1符合 不符合2国家级: 项省级： 项 是 否五行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标41管理与决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确，并实行管理问责制(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录(1)院长负责制： 有 没有管理问责制：有 没有(2) 三重一大事项管理程序 符合 不符合(3)符合 不符合是 否42医院开展规划与计划有医院五年开展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件与职代会记录有 没有是 否43院务公开1对社会公开：单位根本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 2对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门与其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 3对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排与大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况1查医院门户、公告栏2查相关文件、记录，实地查看相关内容3查院内1符合 不符合2符合 不符合3符合 不符合是 否44医保管理医保病人自费费用比例医保目录外的费用比例5%查当地医保部门的检查结果医保目录外的费用比例： %是 否45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施与处置方案查防保科资料符合 不符合是 否46职业化培训1新任院级领导任期第一年内必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明2在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明3职能部门主要负责人五年内必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料查培训相关证明符合 不符合符合 不符合符合 不符合是 否47人力资源管理(1)人员聘用制度(2)岗位管理制度，有应急调度措施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案抽查管理制度与操作性文件(1)有 没有(2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有是 否48财务管理(1收费项目明码标价(2住院病人实行一日清单制或提供查询系统(3评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况(4评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项(1) 查有关文件、医院会议记录、财务资料(2) 现场考查(3) 查医院收费系统(4) 查同级物价和主管部门提供的证明(1) 有 没有(2) 有 没有(3) 通报批评或群众举报： 次(4)有 没有是 否49信息管理1必备信息系统：10项2其他信息系统：16项三级甲等12项，三级乙等11项，二级甲等10项，二级乙等8项)参照卫生部医院信息系统根本功能规X，对系统进展功能测试1必备信息系统开展数：2其他信息系统开展数：是 否50廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录有 没有是 否51患者满意度(1)出院病人满意度90%(2)门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表20份(1)出院病人满意度： %(2)门诊病人满意度： %是 否52职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度对医院现状满意度： %对领导满意度： %是 否53平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾1平安医院 有 没有 2绿色医院 有 没有 是 否54院报、院刊、建设1定期出刊院报、院讯、院刊2建立医院门户，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，与时维护、更新医院门户现场查看1有 没有 2符合 不符合是 否55药械管理1执行药械管理政策，保证药品与器械的质量2 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件3无假冒伪劣药品(1查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录2查同级药监部门或公安部门提供的证明3查同级药监部门提供的证明1符合 不符合2有 没有 3有 没有 是 否六改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标56电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案；现场查看1个病区的移动查房电子病历实施病区数：移动查房： 有 没有 是 否57临床路径管理三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作开展临床路径工作组织与实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况临床路径实施病区数：是 否58单病种管理三级医院 6个病种二级甲等 3个病种实施单病种管理计划、方案；抽查卫生部要求病种直报情况单病种管理实施数：是 否59预约诊疗2种以上预约服务形式查看预约方式并现场预约测试预约服务形式：1_ 2_ 3_是 否二、质量安全 本栏达标数: 达标率： %一综合质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1甲级病历率甲级病历率90%现场抽查甲级病历率： %是 否2医疗技术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理与准入情况(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度查行政批件、伦理委员会意见、准人审批制度。(1)医疗技术准入管理： 有 没有(2)手术医师准入制： 有 没有手术分级授权管理制度：有 没有是 否3入出院诊断符合率入出院诊断符合率95查医院上一年度统计报表入出院诊断符合率： 是 否4手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率95查医院上一年度统计报表手术前后诊断符合率： 是 否5急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率80查医院上一年度统计报表急危重症抢救成功率： 是 否6临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60抽查三个外科病区出院登记诊断符合率： 是 否7重大医疗过失行为与医疗事故1重大医疗过失行为和医疗事故报告率达100%2 医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数假设实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率本地区平均医疗事故率3 因医疗纠纷争议发生的赔、假设实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险的，此项暂不考核1查评审前一年医院原始报告和卫生行政部门记录2查评审前一年医学会鉴定文件3查医院财务报表1报告率：2医疗事故发生率：3赔、补偿款占业务收入比例：是 否8医疗事故与投诉处置1评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故2开展医疗纠纷第三方处理3评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规X致医患纠纷到政府有关部门群体性上访1查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件2查医疗纠纷处理流程；查第三方处理记录3查相关部门上访记录1有 没有 2有 没有 3有 没有 是 否二护理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标9护理合格率根底护理合格率90%危重患者护理合格率90%现场抽查10个普通患者、5个危重患者根底护理合格率： %危重患者护理合格率： %是 否10优质护理服务示X病房设优质护理服务示X病房：三级医院 2个 二级医院 1个现场查看有优质护理服务示X病房： 个是 否三院感质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标11无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率97%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口甲级愈合率： %是 否12无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率1.5%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口感染率： %是 否四放射质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标13图像质量评价三级甲等：X线片、CR、DR优良率90%三级乙等：X线片、CR、DR优良率90%二级甲等：X线片、CR、DR优良率85%二级乙等：X线片优良率80% 查X线、CT、MRI资料各20份，按照放射质控要求评价影像质量X线片、CR、DR优良率： %是 否14诊断质量评价放射诊断与手术、病理或出院随访符合率三级甲等94%三级乙等92%二级甲等90%二级乙等88%查放射诊断与手术、病理或出院随访符合率统计记录放射诊断与手术、病理或出院随访符合率: %是 否五临床检验质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标15实验室资格准入实验室必须通过医疗机构临床实验室管理方法的考核，并取得合格证检查省、市卫生行政部门批准文件或牌匾有 无是 否16开展项目三级甲等500项三级乙等400项，自检项目必须达到开展项目总数的90%二级甲等300项二级乙等200项，自检项目必须达到开展项目总数的80%现场查看检验项目清单符合 不符合是 否六药事质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标17抗感染药物占药品消耗比例三级甲等：21%三级乙等：25%二级甲等：30%二级乙等：33%通过HIS系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例抗感染药物占药品消耗比例： %是 否18处方合格率处方合格率95%查药剂科处方检查点评通报资料处方合格率： %是 否七病理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标19检测技术三级甲等：开展特殊染色技术10种。开展免疫组化技术60种。开展分子病理学技术例原位杂交、基因测序等。开展快速冷冻切片。常规切片优良率90%三级乙等：开展特殊染色技术5种。开展免疫组化技术30种。开展快速冷冻切片。常规切片优良率90%二级甲等：开展特殊染色技术5种。常规切片优良率85%二级乙等：常规切片优良率85%现场抽查常规切片20例，其余各5例进展评价，并验证相关记录1开展特殊染色技术： 项2开展免疫组化技术： 项3是否开展快速冷冻切片：是 否4是否开展分子病理学技术是 否5常规切片优良率： %是 否20病理科专业人员配备三级甲等：应配专职细胞病理学诊断医师，5名具备出具病理报告资格医师，2名具备术中快速诊断报告资格医师三级乙等：4名具备出具病理报告资格医师，2名具备术中快速诊断报告资格医师二级甲等：2名具备出具病理报告资格医师二级乙等：1名具备出具病理报告资格医师查验相关证书与资料1病理医师： 名2病理医师资质：合格 不合格是 否八麻醉质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标21麻醉安全1麻醉死亡率：三级甲等 0.025 三级乙等 0.05 二级甲等 0.075 二级乙等 0.1 2全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率 0.5 1查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。2查麻醉记录单1麻醉死亡率： 2并发症和意外发生率： 是 否22麻醉操作1麻醉期间管理、诊断与处理的准确率：三级甲等 99%三级乙等 97%二级甲等 96%二级乙等 95%2麻醉效果优良率：98%1查重大危重手术或生命体征不稳的麻醉记录单5份2查看麻醉登记本1麻醉期间管理、诊断与处理的准确率： %2麻醉效果优良率： %是 否九输血质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标23成份输血成分输血：三级医院 95%二级医院 90% 红细胞使用率：三级医院 90%二级医院 85% 查阅临床用血统计表和输血科发血记录统计成分输血： %红细胞使用率： %是 否24自身输血三级医院：开展贮存式自身输血；开展术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术二级医院：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术1查阅输血科贮存式自身输血记录2查麻醉科急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术与麻醉记录单1贮存式自身输血：有 无2急性等容性血液稀释：有 无3回收式自身输血技术：有 无是 否十设备管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标25设备准入按照大型医用设备配置与使用管理方法相关要求，配置和使用大型医用设备查医院设备科甲、乙类品目大型运行设备配置许可证符合不符合是否26设备质量保证1对生命支持与高风险医疗设备开展预防性维护、性能检测与校准工作并有记录2运行设备完好率达100%，待修与报废设备有标记1检查预防性维护、检测技校准记录2现场查看，抽查1-2种登记在册的设备1符合不符合2设备完好率： %是否三、技术水平 本栏达标数: 达标率： %一技术指标设置与要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科与达标要求见表1。技术指标分科检查见表2。“技术水平分科考核内容见附件三。二为表现医院专科特色和错位开展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。三检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据疾病按第一诊断，根据需要进展现场病历核对。表1 技术指标检查与达标要求达标要求申报 等级自选专科数个内科外科总数内科系统外科系统疾病达标标准操作技术达标标准手术达标标准三甲医院20至少5至少59个疾病各10例以上9个操作技术各10例以上9个手术各10例以上三乙医院16至少4至少47个疾病各10例以上7个操作技术各10例以上7个手术各10例以上二甲医院10至少3至少35个疾病各10例以上5个操作技术各10例以上5个手术各10例以上二乙医院6至少2至少23个疾病各10例以上3个操作技术各10例以上3个手术各10例以上表2 技术指标分科检查表专科选择情况123456789101112131415161718192021222324序号专科标准实际完成例数(请在相应括号内填上例数)检查结果是否符合1呼吸内科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否操作技术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成操作技术数: 个2消化内科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否操作技术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成操作技术数: 个3神经内科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否操作技术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成操作技术数: 个4心血管内科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否操作技术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成操作技术数: 个5血液内科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否6肾内科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否操作技术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成操作技术数: 个7内分泌科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否8普外科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个是 否9神经外科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个是 否10骨科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个是 否11泌尿外科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个是 否12心胸外科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个是 否13整形外科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个是 否14妇产科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个15儿科病种1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成的病种数: 个是 否16眼科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完成手术数: 个是 否17耳鼻咽喉科手术1 2 3 4 5 6 7 8 9