鼻咽癌放疗临床路径

. . 鼻咽癌根治性放疗临床路径一、 鼻咽癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻咽癌（ICD-9：147.901）（非M1且不伴有和疗中不出现影响放疗的并发症与合并症）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南.肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生）、临床技术操作规.放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医）、肿瘤放射治疗学第4版（殷蔚伯，谷铣之主编，科学技术）、 美国NCCN鼻咽癌临床实践指南（ 2010，中文版）、 其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果 自身经验1.间接鼻咽镜或显微鼻咽镜提示鼻咽粘膜毛糙或/和有新生物 2.鼻咽CT或MRI提示鼻咽粘膜增厚或以鼻咽为中心的肿物（可伴有周围浸润）3.病理提示：角化型鳞状细胞癌；非角化型癌；基底细胞样鳞状细胞癌（2003WHO分类）4.可有单侧或双侧颈部淋巴结肿大（三）放射治疗方案的选择依据。根据临床诊疗指南.肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生）、临床技术操作规.放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医）、肿瘤放射治疗学第4版（殷蔚伯，谷铣之主编，科学技术）、 美国NCCN鼻咽癌临床实践指南（ 2010，中国版）、 其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果 自身经验1.IMRT（推荐）2.3DCRT3.常规放射治疗以上三种方式的选择根据患者的要求与设备条件，在设备条件允许的情况下，从方案的优越性看，IMRT优于3DCRT;3DCRT优于常规放射治疗，但前者较后者费用高，须向患者说明，由患者选择（四）标准住院日为7-9周。（五）进入路径标准。1. 第一诊断为鼻咽癌（ICD-9：147.901）（非M1且不伴有和疗中不出现影响放疗的并发症与合并症）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理或经一般处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白等 （3）X线胸片、心电图，肝胆胰脾肾肾上腺B超。2.根据患者病情选择的项目：（1）肿瘤相关生化检查：肿瘤标志物，肿瘤相关抗原，肿瘤免疫相关检查等 （2）鼻咽与颈部CT（3）鼻咽与颈部MRI（4）ECT全身骨扫描（5）PET-CT （6）凝血功能 （七）联合治疗方案的选择和治疗时机。1.可用放射增敏剂，建议在放疗初期开始使用，直至放疗完毕2.可用放疗防护剂，建议在放疗初期开始使用，直至放疗完毕，目前不建议与增敏剂同时使用。3.可同时用中草药口服和/或中成药调理。4.可同时用靶向药物联合治疗5.建议顺铂同期放化疗（除T1-2aN0M0外） 6.可同时用免疫增强剂7.可同时联合应用热疗（颈部淋巴结巨大患者）8.处理并发症与合并症的药物与措施9.支持治疗。（八）出院标准。 1.完成放疗计划，病情稳定，体温正常，生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症与合并症。（九）变异与原因分析。1.放疗中出现鼻咽大出血须五官科或介入科协助止血延长住院时间增加住院费用。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断与治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。3.放疗中肿瘤病情变化须调整治疗方案（如放疗中发现远处转移）4.没有其他需要住院处理的放疗并发症和/或合并症二、鼻咽癌根治性放疗临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻咽癌（ICD-9：147.901）（非M1且不伴有影响放疗的并发症）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-9周时间住院第1天住院第2-3天（确定治疗方案）住院第4-6天（计划制定与验证）主要诊疗工作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善血尿大便常规与血生化检查， 预约胸片腹部B超等影像学检查与其他根据病情考虑进行的检查 向患者家属交代放疗可能达到的效果与放疗风险 知情同意书的签订 汇总辅助检查结果 上级医师查房 根据送检项目报告，与时向上级医师汇报，并予相应处理 根据放疗前检查结果，进行放疗前讨论， 明确病理诊断，肿瘤分期，决定放疗方式，制定治疗方案 病情特殊或疑难病例实行科室讨论 向患者和/或家属交代病情并签字（72小时谈话） 签订放疗协议书 完善放疗前准备 完成病情记录 常规模拟定位或CT模拟定位扫描 治疗靶区勾画与确认 剂量处方提交 放疗计划的计算与确认 计划验证与确认 发现计划偏离与时查明原因并修正计划 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 对症药物（必要时） 支持治疗（必要时）临时医嘱： 血常规、血型，尿常规，大便常规 凝血功能、生化全套、肿瘤标志物 EBV-DNA（可选） 胸片，心电图、鼻咽MRI或CT 必要时查心、肺功能长期医嘱： 辅助抗癌药物（口服或静滴）临时医嘱： 根据放疗情况备毛巾 备皮（必要时） 定位前准备 通知家属临时医嘱： 空腹（增强CT定位前） 碘皮试（增强CT定位前） 造影剂 面膜设计与制作 体架设计与制作 计算机特定治疗计划系统主要护理工作 观察患者一般状况 入院护理评估与入院宣教 观察有无涕血，鼻塞，头疼，耳鸣，耳聋等症状 完成首次护理记录 遵医嘱完成化验检查、辅助检查预约。 放疗前宣教 心理护理与基础护理 完成放疗前准备 遵医嘱给药并观察药物反应 化验检查、辅助检查完成情况 完成护理记录 观察患者病情变化 填写护理纪录 预防并发症护理病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（放疗第周）住院第天（放疗第周）住院第天（放疗第周）住院第天（放疗第周）主要诊疗工作 观察鼻咽与颈部淋巴结变化情况并做好记录 跟踪患者计划的执行情况 治疗位置验证 复查血常规 完成病程记录 跟踪患者计划的执行情况 观察鼻咽与颈部淋巴结变化情况并做好记录 观察放疗反应，对症处理并做好记录 复查血常规、肝肾功能 完成病程记录 跟踪患者计划的执行情况 观察鼻咽与颈部淋巴结变化情况并做好记录 观察放疗反应，对症处理并做好记录 复查血常规 完成病程记录 跟踪患者计划的执行情况 观察鼻咽与颈部淋巴结变化情况并做好记录 观察放疗反应，对症处理并做好记录 复查血常规血生化 鼻咽与颈部部MRI或CT复查（必要时） 放疗小结重点医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 放疗保护剂或增敏剂临时医嘱： 复查血常规 顺铂同期化疗（推荐） 尼妥珠单抗（可选）长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 放疗保护剂或增敏剂临时医嘱： 复查血常规、生化 顺铂同期化疗（推荐） 尼妥珠单抗（可选）长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 放疗保护剂或增敏剂 急性放疗反应用药（必要时）临时医嘱： 复查血常规 顺铂同期化疗（推荐） 尼妥珠单抗（可选）长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 放疗保护剂或增敏剂 急性放疗反应用药（必要时）临时医嘱： 复查血常规、生化 肿瘤标记物（如首次复查异常） 鼻咽与颈部MRI或CT（必要时） 顺铂同期化疗（推荐） 尼妥珠单抗（可选）主要护理工作 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理与基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理与基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防放疗并发症护理 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理与基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理与基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第天（放疗第周）住院第4248天（放疗第周）住院第49天（放疗第周）住院第50天（放疗第8周）主要诊疗工作 根据阶段性复查结果进行评估，决定是否进行计划调整 进行计划修改或重新定位（必要时） 记录放疗后症状和体征变化 观察放疗反应与处理 复查血常规 完成病程记录 跟踪患者计划的执行情况 观察鼻咽与颈部淋巴结变化情况并做好记录 记录放疗后症状和体征变化 观察放疗反应与处理 复查血常规、生化 完成病程记录 五官科检查（必要时） 鼻咽与颈部MRI或CT 复查血常规、生化 肿瘤标记物（首次异常指标） 放疗结果评估 记录放疗总结 确定是否符合出院标准，符合者出院 完成病程记录（如不符合出院标准） 出院记录 鼻咽部与颈部转移淋巴结残留病灶的推量 后装放疗（必要时） 完成计划出院重点医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 放疗保护剂或增敏剂临时医嘱： 血常规 顺铂同期化疗（推荐） 尼妥珠单抗（可选）长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 放疗保护剂或增敏剂临时医嘱： 复查血常规、生化 顺铂同期化疗（推荐） 尼妥珠单抗（可选）长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 停放疗保护剂或增敏剂（如放疗完毕）临时医嘱： 五官科会诊（必要时） 鼻咽与颈部MRI或CT 复查血常规、生化 肿瘤标记物（首次异常指标） 顺铂同期化疗（推荐） 尼妥珠单抗（可选）长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食临时医嘱： 后装准备（必要时） 出院通知 出院带药主要护理工作 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理与基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理与基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理与基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理与基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 完成出院指导 帮助患者办理出院手续完成出院护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名8 / 8