2017年护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：科室外一科手术室外二科妇产科内一科内二科内三科中医科儿科眼耳鼻喉新生儿合计数量5542111111123说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数量43321211111111说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。四、按当事人层级统计：层 级N1级护士N2级护士N3级护士总 计发生频数15人次10人次1人次26人次五、按事件发生班次统计：班次发生频数白班2次早班2次主班6次夜班13次总计23次 以上各类分析综合汇总如下：靓点方面：1、2017年护理不良事件均为主动上报。2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。存在问题：1、 隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。2、 导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。3、 事件当事人基本为N1级N2级护理人员。4、 事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少人 法担心对自己造成影响对不良事件认识不足隐患事件上报少四级不良事件为非强制报告科室忙，多一事不如少一事 环上报意识欠缺 原因分析：导管滑脱事件增加人 机患者病情较重管路类型增多老年患者，耐受力差脱管事件增加固定材料不适合护士防范风险的意识欠缺发现异常，防范措施落实不到位床头交接内容不全,未交接高危风险 环原因分析：压疮事件增加人 机难免压疮患者增多未发生过压疮，护士未重视压疮事件增加床或枕头过硬预防压疮措施落实不到位未明确术后患者定时翻身巡视不到位，床头交接班无重点翻身角度大于30度 环 忽视导管等引起的压疮原因分析：皮肤烫伤事件增加人 机护士对潜在危险防范意识不强保温材料为热水杯烫伤事件增加 低年资护士经验不足 防范措施落实不到位护士宣教内容没有针对性住院期间更换陪人 环 患者感觉障碍改进措施：1、 隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。（3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。（4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。（5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。5、 科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。2017年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。