化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应报告表（试行）报口表编号报告单位名称报告单位类型医疗卫生机构口V生产企业经营企业口使用机构口个人口其他口患者姓名性别年龄（岁）体重(kg)联系电话有无化妆品过敏史有，具体，无，不详口通讯地址有无药品过敏史有，具体，无，不详口有无食物过敏史有，具体，无，不详口其他接触物有，具体，无，不详口开始使用日期年月曰化妆品不良反应发生日期年月日停用日期年月曰不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）：主诉：现病史：1潜伏期（可疑化妆品开始使用时间岀现临床的时间差）：天2病史：天/月/年3自觉症状：灼热感瘙痒疼痛紧绷感无口其他4皮损部位：全身口头皮口颈部口面部口（额部口颊部口眼周口鼻部口口唇口口周口颏部口）外耳廓口胸部口背部口腋窝口腹股沟口上肢口下肢口手部口甲周口其他5皮损形态：红斑口水肿口毛细血管扩张口丘疹口斑块口丘疱疹口水疱口风团口粉刺口毛囊炎样口色素沉着口色素减退口色素脱失口伴糜烂口渗出口痂口鳞屑口苔藓样变口萎缩口抓痕口其他6损害面积：占体表面积的05%口5%10%J10%30%30%50%30%70炬70%100汇辅助检查：1是否做斑贴试验：是（实验内容：结果：）否口不详2是否做其他检查：是（项目及结果：）否口不详口采取何种措施：1 停用可疑化妆品：未停口已停口，已停用时间天/。2 局部处理：3 系统用药：4 转归：治愈口好转口未好转口恶化口死亡口不详口5 转归时间：口年口月口日初步诊断：化妆品接触性皮炎口化妆品光感性皮炎口化妆品色素异常口化妆品痤疮口化妆品唇炎口化妆品毛发损害口化妆品甲损害口化妆品荨麻疹口激素依赖性皮炎口其他严重程度接触部位散在病变口接触部位弥漫病变口全身反应口化妆品1怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业化妆品2:怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业关联性评价：1化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？有无2停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？是否不明3不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？是否评价结果：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口报告人报告人电话报告日期：报告人职业医生口护士口药师口美容师口销售人员口生产工人口其他口备注资料供参考，加油每一天