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第五课主要讲授第五课主要讲授心脏肥大，心肌梗死，电解心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等心电图知识。质异常，液气胸及心包积液等心电图知识。1、授课时间：、授课时间：1学时学时-入科后第二周入科后第二周3-4天。天。2、教学形式：、教学形式：边工作边教学及利用无病人的边工作边教学及利用无病人的工作间隙分段教学。必要时同批学生集中一工作间隙分段教学。必要时同批学生集中一起在电脑上授课。起在电脑上授课。第1页/共28页一、心脏肥大心电图图解一、心脏肥大心电图图解第2页/共28页左房肥大：左房肥大：本图为风湿本图为风湿性心脏病患性心脏病患者心电图者心电图,P波时限波时限0.13s，在在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型导联呈典型M型型P波（双峰波（双峰型）型）,峰间距峰间距0.06s。符。符合左房肥大合左房肥大心电图改变。心电图改变。第3页/共28页右房肥大右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的导联的P波呈高尖形，时限约波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压波电压0.250.35mV。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。过重心电图改变。第4页/共28页左心室肥厚：左心室肥厚：患者有高血压病史患者有高血压病史15年，年，V5导联导联R波电压增高，波电压增高， RV5=5.0mV，SV1=1.8mV，RV5+SV1=6.8mV，V4V6导联导联ST段压低段压低0.1-0.15mV。符合左室肥厚心电。符合左室肥厚心电图改变。图改变。第5页/共28页左心室肥厚左心室肥厚伴劳损：伴劳损：患者有高患者有高血压病史十多年，血压病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多数，多数R波波为主导联为主导联ST段呈下段呈下斜斜型压低（型压低（压力负荷压力负荷过重过重） 0.050.4mV,T波倒置，波倒置，S波为主波为主导联导联ST段抬高，段抬高，T波正向，波正向，P波波M型型符合二尖瓣符合二尖瓣P波波,PtfV1=-0.10mm.s。第6页/共28页舒张期负荷过重舒张期负荷过重型左心室肥大：型左心室肥大：该患者为主动脉该患者为主动脉瓣关闭不全，有瓣关闭不全，有显著的舒张期返显著的舒张期返流，致左心室明流，致左心室明显扩大、显扩大、舒张期舒张期负荷过重负荷过重。表现。表现为显著左室高电为显著左室高电压，压，RV6RV5,室壁激动时间室壁激动时间0.06s，ST段凹段凹面上抬面上抬T波正向。波正向。第7页/共28页右房右室大：男右房右室大：男5岁（房缺）。岁（房缺）。心心电图特征电图特征:心率心率96次次/分分,P-R间期间期124ms,QRS109ms,V1导联室壁导联室壁级动时间级动时间0.04s，Q-Tc466ms，电，电轴右偏轴右偏107,V1导导P波尖窄波尖窄,电压电压达达0.4mV(先心性先心性P波波),V1呈呈qRS型型R=2.2mV, RV2RV3RV4RV5。第8页/共28页S1S2S3综合征综合征: 是指是指I、II、III导联的导联的QRS均均以以S波为主，额面电轴在波为主，额面电轴在+180-90间。该征尚有间。该征尚有顺钟向转位顺钟向转位，aVR导联导联R/Q1 ,RaVR0.5mV。本图本图I、II、III导联的导联的QRS均以均以S波波为主，为主，I导联导联QRS电压的代数电压的代数和为和为-3，III导联为导联为-5，查出电，查出电轴为轴为+248(-112)。V1-V6导联均以导联均以S波为主波为主(顺钟向转位顺钟向转位)。aVR导导联联R/Q1,RaVR=1.3mV。S1S2S3征提示右心室肥大可征提示右心室肥大可能。能。第9页/共28页慢阻肺致右房右心室肥大慢阻肺致右房右心室肥大 常见心电图特征为：常见心电图特征为：1）电轴右偏。）电轴右偏。2）显著顺钟向转位。）显著顺钟向转位。3）肺型肺型P波（低电压时波（低电压时P波波0.2mV）。）。4）aVR导联导联R/Q1。本图电轴。本图电轴+266，典型的肺型典型的肺型P波，波， V1-V6均均S波为主，波为主，aVR导联呈导联呈qR型，型，R/Q1，aVR导联导联R波电压达波电压达0.6mV 。第10页/共28页二、心肌梗死、心包积液、二、心肌梗死、心包积液、胸腔积液及气胸心电图胸腔积液及气胸心电图第11页/共28页急性广泛前壁急性广泛前壁心肌梗死：心肌梗死：患患者胸闷者胸闷2小时就小时就诊。心电表现诊。心电表现为：为：V1-V5及及I、aVL导联导联ST段段上斜型、凹面上斜型、凹面向上抬高向上抬高0.15-1.05mV,对应对应面面II、III、aVF导联导联ST段水平段水平型压低型压低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型呈典型异常异常Q波。波。第12页/共28页急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联导联ST段弓背型或凹面向上抬高段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导导ST段压低段压低0.15-1.10mV。第13页/共28页急性心包炎心电图：急性心包炎心电图：未产生心包积液前一未产生心包积液前一般表现为面向心外膜般表现为面向心外膜面的导联面的导联ST段呈凹段呈凹面向上抬高，而面对面向上抬高，而面对心室腔的心室腔的aVR导联导联ST段压低。其中段压低。其中aVL、V1导导ST抬高不明显。抬高不明显。有心包积液后常表现有心包积液后常表现为窦速、低电压，为窦速、低电压，T波改变。波改变。本图本图基本符基本符合此急性改变特征。合此急性改变特征。应与早期复极综合征、应与早期复极综合征、急性心肌梗死、急性急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。心肌炎鉴别。第14页/共28页大量心包积液心电大量心包积液心电图：图：男，男，58岁。因岁。因纵隔肿瘤转移致大纵隔肿瘤转移致大量心包积液。心电量心包积液。心电图示：窦性心率，图示：窦性心率，频率频率102次次/分，分，P-R间期、间期、QRS时限、时限、Q-T间期均在正常范间期均在正常范围内。各肢侧导联围内。各肢侧导联QRS电压电压0.5mV,胸导联胸导联QRS电压相电压相对较低，增量小，对较低，增量小，ST-T正常。正常。第15页/共28页胸腔积液心电图：胸腔积液心电图：（左胸腔大量积液左胸腔大量积液心电图心电图）。）。男，男，56岁。因胆囊炎伴左岁。因胆囊炎伴左胸大量积液住院。胸大量积液住院。心电图示：窦性心心电图示：窦性心率，频率率，频率101次次/分，分，P-R、QRS、Q-T时时限正常。左侧导联限正常。左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压及低电压及V2V6导导联显著低电压，联显著低电压，ST-T正常。正常。第16页/共28页左侧气胸心电图左侧气胸心电图(左肺压左肺压缩缩90%）。左侧气胸心电左侧气胸心电图的典型表现为：图的典型表现为：(1)胸导联胸导联R波丢失（递减）波丢失（递减） (2)左侧导联低电压。左侧导联低电压。(3)顺钟向转位。顺钟向转位。(4无明显无明显ST-T等改变。等改变。本本图图RV1 RV2RV3RV4RV5,V5、V6低电压。本患者为自低电压。本患者为自发性气胸，因胸闷就诊。发性气胸，因胸闷就诊。诊断左侧气胸尚要除外悬诊断左侧气胸尚要除外悬垂位心、右旋心等其它有垂位心、右旋心等其它有胸导联胸导联R波递减的疾病。波递减的疾病。第17页/共28页电解质紊乱心电图电解质紊乱心电图第18页/共28页低血钾心电图：低血钾心电图：本图本图II、III、aVF导联导联U波波0.10.2mV，胸导联，胸导联V2V6导联导联U波增高波增高0.40.55mV。大。大部分呈部分呈T-U融合状态。本图尚融合状态。本图尚有左室高电压，有左室高电压，R波为主导联波为主导联ST段水平或下垂型压低，段水平或下垂型压低，T波波低平（低血钾所致）。低平（低血钾所致）。U波增波增高、高、T-U融合主要见于低血钾融合主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管患者的心电图，偶见于脑血管以外。但要注意脑血管以外时，以外。但要注意脑血管以外时，过分使用脱水剂时，会造成低过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现血钾而出现U波增高于波增高于T-U融合。融合。第19页/共28页典型高血钾心电图。典型高血钾心电图。血钾血钾6.74mmol/L。窦性心律，。窦性心律，127次次/分，分，P-R、QRS均正常。均正常。Q-T间期间期0.32s。S波为主的导联波为主的导联ST段上斜型抬高段上斜型抬高0.10.35mV，各导联，各导联T波尖窄，两肢对称。波尖窄，两肢对称。V2V4 导联导联T波高达波高达2.2mV2.8mV。第20页/共28页小儿腹泻脱水血浓缩致高血钾（6.35mmol/L)心电图：小儿腹泻易致脱水、低钾等水电解质混乱。但血液浓缩可出现相对高钾。第21页/共28页新生儿低钙低血钾心电图：新生儿低钙低血钾心电图：产后产后15分钟发现心动过缓做心电图。心分钟发现心动过缓做心电图。心房率房率152次次/分，心室率分，心室率76次次/分（生理性二度分（生理性二度II型型AVB）。）。ST段平直延长段平直延长0.240.34s，Q-T间期间期0.52s。ST段及段及Q-T间期均明显延长。查电解质：血钾间期均明显延长。查电解质：血钾2.8mmol/L，血钙，血钙0.5mmol/L。经治疗经治疗1天恢复正常。天恢复正常。第22页/共28页三、其它常见心电图三、其它常见心电图第23页/共28页短短P-R征。征。即即P-R间期间期0.12s（成人），（成人），QRS时限正常，时限正常，QRS起始处无起始处无。以前单纯短。以前单纯短P-R间期间期被认为全是经被认为全是经James束传导引起，束传导引起，诊断为诊断为L-G-L综合征。近年来经综合征。近年来经电生理研究证实所谓的电生理研究证实所谓的L-G-L综综合征并无预激现象，属房室结内合征并无预激现象，属房室结内双径路中快径路的极端表现、双径路中快径路的极端表现、 James束传导或短小房室结等多束传导或短小房室结等多种因素所致。之所以引起折返性种因素所致。之所以引起折返性心动过速，与同时合并有旁路或心动过速，与同时合并有旁路或结内双径路造成的折返有关，结内双径路造成的折返有关，James束并未参与折返。束并未参与折返。第24页/共28页室上嵴图形：室上嵴图形：本图本图V1、V2导联呈导联呈rSr或或RSR型，型，一般诊断为不完全性右束一般诊断为不完全性右束支阻滞，但支阻滞，但I、V5导联无导联无S波，波，aVR导联导联r波也无增波也无增宽挫折，不符合不完全性宽挫折，不符合不完全性右束支阻滞。此外，右束支阻滞。此外，V1-V6导联导联ST段凹面向上抬段凹面向上抬高高0.05-0.2mV，V3-V6有有典型典型J波，符合波，符合早期复极早期复极综合征诊断综合征诊断。第25页/共28页早期复极综合征：早期复极综合征：有两个以上导联有两个以上导联ST段凹面段凹面上抬上抬0.05mV以上以上,有明确有明确J波。其它波。其它特征有：多呈逆钟向转位，特征有：多呈逆钟向转位，相关导联相关导联R波降支根部粗波降支根部粗钝钝,T波相对高大。早期复波相对高大。早期复极综合征的实质是心室基极综合征的实质是心室基底除极延缓产生一个指向底除极延缓产生一个指向左前、左前上或左前下的左前、左前上或左前下的终末向量所形成。终末向量所形成。“早复早复征征”意义意义主要是要与主要是要与急性急性心包炎心包炎及及急性心肌梗死急性心肌梗死鉴鉴别别,其自身无明显意义。其自身无明显意义。第26页/共28页第27页/共28页感谢您的观看。第28页/共28页
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