危重症病人行连续性血液净化的护理体会.doc

危重症病人行连续性血液净化的护理体会【摘要】目的：探讨连续性血液净化治疗危重症患者的护理要点。方法：对139例行血液净化治疗中患者出现的护理问题、监测指标，初步总结其护理要点。结果：护理的重点包括心理护理、管道护理、生命体征的观察、液体平衡和血糖的监测。结论：加强心理护理、皮肤护理、液体平衡管理、静脉置管的护理、抗凝护理、病情监测等，是危重患者成功安全进行连续性血液净化治疗的保证。【关健词】连续性血液净化 危重病人 护理连续性血液净化（CBP）有称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），是一种连续的缓慢的使内环境处于相对稳定血液净化方式，血液动力学稳定，溶质清除率高，有利于营养支持及清除炎性介质。 目前已成为抢救危重病患者的一项主要措施1，并与机械通气、体外模肺合称为危重病人的“三大生命支持技术”。现将我科2011年10月-2012年5月139例患者应用CBP治疗的护理体会报道如下：1一般资料本组患者139例，其中男112例，女27例，年龄在11-86岁。病因：重症急性胰腺炎89例；感染中毒性休克17例；脓毒血症6例；烧伤9例；急性肾衰例；尿毒症1例；多器官功能衰竭17例。患者均为少尿或无尿，并出现不同程度的多器官功能衰竭(MODS)，对利尿剂拮抗，液体负荷过重，高钾血症重度酸中毒以及出现精神症状、消化道出血等。2方法 在对原发病进行综合治疗的基础上，选择时机对患者行CBP治疗。使用德国贝朗CRRT机，血液透析器采用FreseniunsAV600S，贝朗CRRT配套管路。139例患者均多次行CVVH治疗，血流速150-200ml/min，置换液流速2000ml/h，超滤率0-200ml/h。3护理31心理护理对此严重病症，患者及家属都会心存恐惧2,对CRRT治疗不放心，因此对其耐心的就CRRT的必要性进行说明。注意语言温慰，消除患者及家属的顾虑，增加治疗的依从性。32管道护理 治疗期间，保证双腔静脉置管，血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。密切观察透析器和静脉壶有无凝血。监测凝血功能，维持活化凝血酶时间（APTT）60-90s，凝血时间（PT）80-100s。在治疗过程中，适当调整血液流速，以防血液流速过低引起凝血。如有严重的凝血时，应更换滤器及血液管路。如是由于患者烦躁不安引起，可遵医嘱使用镇静剂。导管紧贴血管壁时，可导致动脉端不畅或静脉端回血不畅，导致压力过高而报警，应适当调整体位或导管即可。33静脉导管的护理 多采用正压封管：缓慢推注封管液，剂量等于导管外端标记容量：动脉端1.5ml，静脉端1.6ml在推注结束，立即用卡瓣夹住导管，使封管的针头拔后导管顶端仍能保持正压，管腔内始终保持肝素稀释液，避免血管内血液回流到管腔内而导致堵管。每次行血液净化前应用盐水冲洗双腔，在冲洗前必须先抽吸回血，抽出前次所注入的封管液，并观察管路内有无血栓形成。并尽可能减少置管侧的下肢活动。如若血栓形成，可按照DOQI指南推荐方案，以尿激酶溶栓3。在血液净化治疗尚未结束，严禁在导管处输液和抽取血标本，以免发生静脉栓塞、感染与败血症。局部每天换药，注意观察伤口有无出血、红肿、分泌物及导管固定情况，若置管处敷料一旦污染或潮湿，应立即更换。34液体平衡的管理血液净化治疗中，因涉及大量液体出入人体，所以液体的平衡管理至关重要。在治疗中准确记录出入量。严格遵医嘱配制置换液，在加入钾、钙、镁等电解质时必须严格遵守“三查七对”和无菌制度，置换液袋上明确标志，以免造成内环境紊乱。35凝血监测血滤器、管路发生凝血是影响CBP顺利进行的重要原因之一9。在建立体外循环之前，滤器及管路用生理盐水1500ml加肝素100mg预冲，使肝素吸附到滤器膜上，治疗开始前再将肝素排出。在治疗中严密观察滤器的颜色变化，同时密切监测机器的动脉压、静脉压、跨膜压等参数的变化，当出现静脉压、跨膜压短时间内升高20mmHg-30mmHg时立刻更换管路和滤器，以确保治疗效果。任何原因引起的血泵停止均可加速滤器凝血，因此护士始终坚守在伤员床旁，保证体外循环管路通畅，及时发现血流不足，通路堵塞等故障，及时调整，避免和减少血泵的停止的时间和频率。36CRRT治疗中常见报警的处理根据机器显示屏界面提示准确排除报警因素,尽快恢复正常运转,常见报警原因及处理361空气报警,检查各种连接接头衔接是否紧密,是否有漏气,置换液袋更换时,如果未排清残留空气,少量空气进入管路应按键停止血泵转动,夹子或无齿血管钳夹住有空气的管路两端,用注射器抽出管路中空气,大量空气进入管路可按回血程序进行回血,然后将静脉端与股静脉端导管分离,连接生理盐水预冲,排除管路滤器中的空气,重新进入自检程序。自检通过再连接患者继续CBP治疗。362压力报警:如果是回路压力报警,检查管路是否受压,扭曲,静脉置管位置或患者翻身体位改变,导致血流不畅,排除故障后待回路压力降到250 mmHg以下,再按键重新启动血泵,如果是动脉压力报警,应检查动脉管路有无受压,扭曲,导管位置移动改变,影响血流量,使血流量不足,排除以上因素报警仍不能解除,再仔细检查管路或静脉穿刺导管有无血栓形成,如果有血栓形成需要更换滤器重新建立体外循环通路。37严密观察病情变化持续心电监护，专人护理，密切观测透析机器上的监控指标、患者的神志、生命体征、血氧饱和度、体外循环、尿量、有无出血等。准确记录24小时出入量，为设置参数、临床治疗提供依据，发现异常立即报告医生并配合做好急救处理。38做好基础护理血液净化治疗时间长，患者活动受限，生活部能自理，应做好口腔、皮肤等基础护理。在做基础护理时，动作轻柔、仔细、防止各种管路的脱落、扭曲；注意观察牙龈有无出血，各种穿刺部位有无渗血，全身皮肤及大便颜色等；保持床单位整洁、干燥、取一侧倾斜30使骶尾部腾空、仰卧位、平托30s，3种体外间隔时间均为2h，能有效的预防压疮的发生。44小结CBP作为一种新技术为重症患者的救治提供了重要的赖以生存的内环境平衡，5为危重患者安全度过危险期开辟了一条新途径，操作简单，不受年龄限制，患者耐受性好。要求护士具备熟练的CRRT技术操作能力，能有效保障机器正常运转，完善各项护理措施、良好的服务态度，丰富的护理经验，是患者行CBP治疗成功的关键。参考文献1郭冰滢.护理美学在护理学中的地位J护理教育，2007,10,5（10）：56-57.2詹渭娟.危重病患者行连续性肾脏替代治疗的护理J.中国实用护理杂志，2012,26（9）：23-24.3王海燕，王梅译.慢性肾脏及透析的临床实践指M.北京：人民卫生出版社，2003：468-469.4李胜.不同护理方法对预防连续性血液净化患者压疮的效果观察J中国医疗前沿 2011，6（6）78-79.5黎磊石，季大玺.连续性血液净化M.南京：东南大学出版社，2004:1.