单病种剖宫产质量控制表格

单病种剖宫产质量控制表格 报告医生 报告时间 年 月 日 时 分 主要诊断 ICD 10 编码与 名称 请选择 除外病例见 单病种质量管理手册 ICD 10 O82 0 经选择性剖宫产术的分娩 ICD 10 O82 1 经急症剖宫产术的分娩 ICD 10 O82 2 经剖宫产子宫切除术的分娩处 ICD 10 O82 8 经其他剖宫产术的单胎分娩 ICD 10 O82 9 经未特指的剖宫产术分娩 ICD 9 CM 3 编码与手术名 称 ICD 9 CM 3 74 0 古典式剖宫产 ICD 9 CM 3 74 1 低位子宫下段剖宫产 ICD 9 CM 3 74 2 腹膜外剖宫产 ICD 9 CM 3 74 4 其他特指类型的剖宫产 ICD 9 CM 3 74 9 未特指类型的剖宫产 住院号 出生日期 年 月 日 姓名 费用 支付方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医 疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商 业保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他 入院途径 门诊 急诊 其他医疗机构转入 其他 患者 信息 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 末次月经时间 年 月 日 到达急诊科时间 年 月 日 时 分诊疗 时间 门诊时间 年 月 日 时 分 本院转科时间 年 月 日 时 分 1 1 剖宫产术前风险评估 请选择 全面的体格检查 必要的辅助检查 特殊病历的特殊检查 胎儿检查如胎儿大小 成熟度 生物物理评分 胎盘位置 既往手术史及手术瘢痕情况 孕妇孕周 体重 腹壁脂肪 产后出血风险评估 麻醉风险评估 过程 质量 CS 1 剖 宫产术前 风险评估 CS 1 剖 宫产术前 风险评估 1 2 头盆评分 请选择 是 否 1 2 1 头盆评分值 分 1 3 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择 098 400 病毒性肝炎并发妊娠 分娩和产褥期 098 401 妊娠合并甲型肝炎 Z22 502 乙肝表面抗原携带者 Z22 503 乙肝肝炎大三阳 Z22 504 乙肝肝炎小三阳 098 403 妊娠合并丙型肝炎 098 404 妊娠合并戊型肝炎 098 405 妊娠合并肝炎 2 1 符合医学指征 出院诊断中有相关名称与 ICD 10 编码 请选择 骨盆及软产道异常 胎儿窘迫 胎儿因素 羊水过少 头盆不称 高龄初产妇 孕妇有严重疾病 其他 2 2 孕妇及家属要求 住院病历有相当的记录 请选择 是 否 2 3 手术方式选择 请选择 急诊手术 择期手术 2 4 麻醉方式选择 请选择 A 01 全身麻醉 0101 吸入麻醉 0102 静脉麻醉 0103 静吸复合麻醉 0104 基础麻 醉 直肠注入 肌肉注射 B 02 区域麻醉 0201 椎管内麻醉 020101 蛛网膜下腔阻滞 020102 硬膜外间隙阻滞 020103 蛛网膜下 硬膜外复合麻醉 C 其他 2 5 预产期 年 月 日 2 6 手术日期 2 7 手术起始时间 2 8 手术终止时间 CS 2 剖 宫产指针 与手术方 式选择 2 9 手术时间 分 3 1 预防性抗菌药物选择 青霉素类 多西环素 大环内酯类 第一代或第二代头孢菌素 喹诺酮类 内酰胺类 其他 未使用抗菌药物 3 2 选择其他类抗菌药物的因素 在病历中的主要诊断与次要诊断为感染 有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中 临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构 选用去甲万古霉素预防感染 其他 3 3 预防性抗菌药物进入体内时间选择 手术切皮前 30 分钟 手术切皮前 1 小时 手术切皮前 1 5 分钟 手术切皮前 2 小时 胎儿娩出后即刻使用 3 3 1 预防性抗菌药物进入体内途径选择 肌肉注射 静脉注射 静脉滴注 口服 3 4 术中追加药物情况 术中追加用药 术中未追加用药 3 4 1 手术时间 3 小时 3 小时 3 4 2 术中出血量 1500ml 1500ml 3 5 术后结束使用时间 术后 24 小时内结束使用 术后 48 小时内结束使用 术后 72 小时内结束使用 术后 96 小时内结束使用 术后 120 小时内结束使用 术后 120 小时之后继续使用 3 6 术后 48 小时之后继续使用的原因 在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者 术前 24 48 小时接受抗菌药物治疗的患者 术后仍需继续使用 在手术 2 天后 被确诊为感染并行治疗的患者 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者 并经上级医师认定 3 7 手术野皮肤准备方式 手工削刀刮毛 电动削刀 清洁 脱毛剂 清洁 刮毛 不做手术野皮肤的准备 其他方式 CS 3 预 防性抗菌 药物选择 与应用时 限 3 8 备皮距手术时间 术前 4 小时 术前 12 小时 术前 24 小时 术前 24 小时 4 1 婴儿出生 1 分钟后进行 Apgar 评分 4 1 1 评分结果 总分值 4 1 2 小于 4 分者进行紧急抢救 有记录 是 否 CS 4 新 生儿 Apgar 评 分 4 2 出生 5 分钟后再次进行 Apgar 评分 1 分钟评分值小于 7 分者 需出生 5 分钟后再进行 Apgar 评分 4 2 1 评分结果 总分值 4 2 2 小于 4 分者进行紧急抢救 有记录 是 否 4 3 出生 10 分钟后再次进行 Apgar 评分 5 分钟评分值小于 7 分者 需出生 10 分钟后再进行 Apgar 评分 4 3 1 评分结果 总分值 4 3 2 小于 4 分者进行紧急抢救 有记录 是 否 CS 5 出 血量评估 5 1 术后 24 小时出血量 500ml 500ml 5 2 术后 24 小时输血量 400ml 400ml 术后未输血 6 1 无剖宫产并发症与再次手术 是 否 CS 6 剖 宫产并发 症与再次 手术 6 2 剖宫产并发症与再次手术原因 子宫收缩乏力致产后出血 胎盘因素致产后出血 凝血功能障碍所致产后出血 子宫切口出血 盆腔脏器损伤及肠梗阻 其他 CS 7 剖 宫产相关 的新生儿 并发症 7 1 新生儿相关并发症 是 否 7 2 新生儿相关并名称 CS 8 妊 娠合并 HBV 实施 母婴阻断 8 1 孕妇体内乙肝病毒含量风险评估 高风险 HBV DNA 1000000copies ml 低风险 HBV DNA 1000 10000copies ml 极低风险 HBV DNA 1000 10000copies m 8 2 核苷类抗病毒治疗 使用 未使用 8 3 产时减少传播的措施 避免和降低胎儿宫内窘迫的发生 减少阴道操作 尽量避免困难的阴道助产 预防胎儿头皮损伤 胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理 吸粘液时动作轻柔 避免过度吸引造成黏膜损伤 断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水 断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端 注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水 无菌纱布覆盖注射针孔 8 4 生后阻断措施 24 小时内注射乙肝免疫球蛋白 24 小时内未注射乙肝免疫球蛋白 CS 9 提 供母乳喂 养与产后 康复健康 教育 9 1 指导母乳喂养 实施母乳喂养 未实施母乳喂养 母乳喂养禁忌症 母亲患有活动性传染病如结核病 肝炎 母亲为 HIV CMV 梅毒螺旋体感染或携带者 乳房单纯性疱疹病毒感染 另一侧无感染乳房可继续喂养 母亲正在接受同位素诊疗 或曾暴露于放射性物质下 母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗 直至完全清楚之前 母亲正在吸毒 酗酒 怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病 如半乳糖血症 苯丙酮尿症等 在母亲患有感染性疾病期间 应接受适当控制感染性的治疗 医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病 CS 10 切口愈合 情况 甲级愈合 乙级愈合 丙级愈合 深部感染 7 1 住院费用 总计住院费用 元 药费 元 手术费 元 7 2 住院天数 住院 天 7 3 诊疗结果 痊愈 好转 无效 死亡 结果 质量 CS 11 住院日 住 院费用 7 4 出院时去向 请选择 转入外院继续康复治疗 转入社区医院继续康复治疗 转入康复机构治疗 转入护理院 回家休养 其他