机动车驾驶人身体条件证明-医院驾驶证体检表

机 动 车 驾 驶 人 身 体 条 件 证 明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 身份证 明名称 号码 申 请 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 档案编号 申 请 人 信 息 邮寄 地址 联系电话 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况 申 请 人 填 报 事 项 申 告 事 项 器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食 注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年 或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示 如果不属实本人自愿承担相应的法律责任 照片 身高 cm 辨色力 红 绿 色 盲 有 无 左眼 是 否 视 力 右眼 是否矫正 是 否 医疗机构章 年 月 日 左耳听 力 佩戴助听装置 是 否 右耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 有 无 左上肢 左下肢 右下肢 医 疗 机 构 填 写 事 项 上 肢 右上肢 下 肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立 是 否 申请方式 本人申请 委托 代理申请 姓名 身份证明 名称 号码 委托代理人信息 联系地址 电话 申请人签字 医生签字 代理人签字 填 表 说 明 一 使用黑色 蓝色墨水笔 用中文填写 字体工整 不得涂改 二 标注有 符号的为选择项目 选择后在 中划 三 本表所设各栏均应认真填写 不得空项 其中 本人申告事项 栏 和 本人签字 必须由本人填写 医疗机构填写事项 栏和医生签字必须由 经办的医生填写并签字 对于肢体不健全的 应当写明肢体缺失的部位和程度 委托代理人信息 和 代理人签字 必须由代理人填写 申请机动车驾驶证的身体条件 按照 机动车驾驶证申领和使用规定 公安部令第 123 号 规定 申 请机动车驾驶证的人 应当符合下列身体条件 1 身高 申请大型客车 牵引车 城市公交车 大型货车 无轨电车准 驾车型的 身高为 155 厘米以上 申请中型客车准驾车型的 身高为 150 厘 米以上 2 视力 申请大型客车 牵引车 城市公交车 中型客车 大型货车 无轨电车或者有轨电车准驾车型的 两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5 0 以上 申请其他准驾车型的 两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4 9 以上 3 辨色力 无红绿色盲 4 听力 两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向 有听力障碍但佩戴助 听设备能够达到以上条件的 可以申请小型汽车 小型自动挡汽车准驾车型的 机动车驾驶证 5 上肢 双手拇指健全 每只手其他手指必须有三指健全 肢体和手指 运动功能正常 但手指末节残缺或者右手拇指缺失的 可以申请小型汽车 小 型自动挡汽车 低速载货汽车 三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证 6 下肢 双下肢健全且运动功能正常 不等长度不得大于 5 厘米 但左 下肢缺失或者丧失运动功能的 可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾 驶证 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的 可以申请残 疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证 7 躯干 颈部 无运动功能障碍