ICU健康教育

宝钢集团八一钢铁公司医院 健康教育 科室名称 年 度 2 重症医学科健康教育 1 ICU 健康教育总则 3 2 ICU 患者的健康教育 3 3 ICU 家属的健康教育 4 4 ICU 转出 出院患者的健康教育 5 5 ICU 使用呼吸机患者的告知说明 5 6 ICU 使用呼吸机患者拔管前的告知说明 6 7 应用保护性约束患者的告知说明 7 8 应用鼻饲或口饲患者的告知说明 7 9 静脉穿刺留置套管针的告知说明 8 10 静脉穿刺留置中心静脉导管的告知说明 8 11 动脉采血进行血气分析前的告知说明 9 12 应用吸痰术的告知说明 9 13 纤维支气管镜检查前的告知说明 10 14 使用超声雾化器的告知说明 10 15 对患者实施各项治疗前的告知说明 11 16 对患者实施各项操作前的告知说明 11 17 使用静脉输液泵注射的告知说明 12 3 ICU 健康教育总则 1 入院介绍 向病人及家属介绍医院及病区的环境 医护人员 病区管理及探视制度 2 饮食指导 急性期不能进食者应指导病人禁食 昏迷病人根据病情可行鼻饲 并加强 静脉或肠内外营养支持 恢复期可酌情进食营养丰富 易消化的流质饮食 逐 步过渡到半流食 软食 普食 3 活动与休息指导 评估病人的身体状况 指导病人进行适当的活动 急性期绝对卧床休息 可 辅助翻身 叩背 病情稳定可鼓励病人床上适当活动 如抬臀 活动四肢 有 效 咳嗽 咳痰等 术后应早期下床活动 预防并发症 活动应以病人能耐受为宜 指导病人养成良好的睡眠习惯 保证充足的睡眠 4 用药指导 指导病人遵医嘱正确用药 告知病人药物的作用及副反应 并严密观察用药 后的反应 做好不良反应的预防及处理 如有异常及时告知医生并调整用药 5 心理指导 医护人员应做到关心 体贴病人 耐心解释 尽可能满足其需求 合理安排 探视 医护人员还要主动与家属沟通 提供与病人疾病相关的信息 使家属能 积极配合医护人员 更好地体贴 安慰 鼓励 帮助病人 使病人能在最佳的 生理 心理状态下接受抢救护理 促进病人早同康复 6 专科指导 操作时向病人讲解各种操作的作用及注意事项 认真向病人及家属解释疾病 的发生及病情发展变化过程 告知治疗及护理的必要性 了解疾病的并发症及 预 后 ICU 患者的健康教育 一 心理方面的健康指导 1 护士自我介绍 介绍主管医生 主任 护士长和环境及探视制度 2 仪器用途及如何配合治疗护理 3 24 小咐护士守候在床旁 满足您的合理要求 4 有精密仪器监测病情变化 提高治疗的及时和安全性 5 我们有多种交流方法与您沟通 仪器报警请不必惊慌 我们会立即处理 4 6 您身上的各种管道对您很重要 若您躁动欠合作 为了您的安全我们会适当 约束您的四肢 希望您能理解 7 我们会尽力帮助您保持良好的情绪配合治疗 早日恢复您的健康 二 并发症预防指导 1 御寒保暖 预防感冒 2 在护士长指导多做下床活动 每日行咳嗽 深呼吸 3 4 次 每次 5 10 分钟 3 每 2 小时翻身 拍背 咳嗽一次 4 每日氧雾化三次 5 保持口腔清洁 每日晨晚间护理 2 次 随时保持床单位清洁干燥 7 预防尿道感染 每日导尿管护理 2 次 三 所患疾病的健康指导 1 所患疾病的诱因及预防措施 2 生活方面的注意事项 四 护患沟通指导 您可以用以下方式与护理人员进行交流 语言 书写 一般手势或约定手势 看病人需求指明卡 ICU 家属的健康教育 重症患者病情危重 抵抗力较低 容易受外界影响而感染 需要充分的休 息及医护人员的精心医治和护理 因此有特别的规定 一 家属探视时问 每同下午 17 00 17 30 其余时间不予安摊 清患者家 属按时到达 二 为保证患者的治疗护理和充分的休息 本病区每日只允许至亲家属探视 学 龄前儿童 老人不宜进入病房 感冒 发热及传染病员不得探视 三 探视人员必须在医务人员的带领下 按要求穿隔离衣并更换拖鞋 戴口罩 帽子后方可进入病房 每次时问不超过 5 分钟 四 接触患者前后请洗手或使用快速手消毒剂消毒 五 探视过程中必须遵守院规 听从医务人员指导 不能擅自翻阅病历和其他 医疗记录 拍照 不要谈论有关妨碍病员健康和治疗的事宜 保持病房整洁安 静 六 如果特殊情况 抢救 治疗操作等 医护可能会中断或推迟探视时间 请 给予充分理解和支持 七 当患者因各种原因出现恐惧 焦虑 情绪不稳定等心理问题时 我们会积 极进行心理护理和疏导 患者家属在探视过程中做好心理安慰和沟通 给 5 患者精神上的支持与鼓励 避免引起患者的情绪波动 共同为患者的康复 创造良好的条件 八 探视者请勿接触或触摸患者伤口 仪器及各种连接管道 九 任何情况下未经允许 患者家属不得擅自进入 ICU 室内 以免影响曲患者 休息 干扰正常工作程序 有事请按门铃与医护人员取得联系后给予解决 十 请为病人准备好脸盆 毛巾 洗脚 洗睑分开 卫生纸 湿纸巾 水杯 以便为患者做基础护理 十一 刚入 ICL 恩者的家属受亲友请在室外的休息区等待 以便医生在检查和 处理病情的同时了解患者既往病史和治疗情况 同时告知病情和签署有关 医疗协议 十二 ICU 内不留陪护 请家属留下 24 小时可联系的电话号码 以便医护人员 在患者病情变化时及时向您告知 如无特殊情况 各位患者家属在谈话签 字后回原病房等侯 十三 电话查询病情恕不受理 每日探视时医生会向您讲解病情及治疗 每日 清单于早晨探视时间发放 请及时查询并了解费用情况 请及时与我们核 对 十四 ICU 患者饮食要求 术后当日患者常规禁食水 第二同可进食的患者 可以准备清淡流质饮食如米汤 逐渐向半流质 固体饮食过度 长期住院 患者在征得医护人员同意后 可自带患者喜欢吃的水果 汤水 面食等食 物 以免刺激性 易产气食物 如辣椒 奶制品等 鼻饲患者应准备流质 无渣 营养饮食 送饭时问常规定在早晨 8 30 9 30 十五 我们的工作有赖于您的支持 为提高医疗护理质量 请在家属意见本上 留下您的宝贵意见和建议 ICU 转出 出院患者的健康教育 尊敬的病员同志 您好 在您住院期间 由于您和您的家人与医务人员的共同努力 您的病情几经 稳定 基本康 复准本转科 出院 我们向您介绍一些健康知识 作为您转科 出院 后指导 和参考 1 保持情绪稳定 正确面对疾病带来的不适 2 生活有规律 注意劳逸结合 转出 出院 后仍需治疗休息一段时问 根据 身体情况进行 适当锻炼 以不感到疲劳为宜 3 调节饮食结构 促进康复 选择高营养消化维生素丰富的饮食 4 戒烟酒 忌辛辣油腻食物 5 注意防寒保暖 预防呼吸道感染 多做深呼吸 积极咳嗽 6 所患疾病的保健和功能锻炼 7 坚持治疗 定期复查 如病情变化 及时来医院就医 6 ICU 使用呼吸机患者的告知说明 鉴于病人目前的病情需要 急需为病人实施机械通气 作为病人的监护人 您 有权了解以下情况 1 使用呼吸机机械通气的目的是改善通气功能 改善换气功能 保持呼吸通畅 挽救生命 呼吸机可以全部或者部分代替呼吸肌工作 协助其他治疗 如降颅压 大剂量 镇静剂等 2 在使用呼吸机时可能出现以下并发症及危险 1 呼吸道感染 2 肺不张 3 通气不足和过度通气 4 压力性肺损伤 5 堵管与脱管 6 循环障碍 7 气管损伤 8 喉损伤 9 呼吸机依赖 10 氧中毒 3 使用呼吸机机械通气是心肺复苏抢救的重要措施 是维持呼吸的必要方法 在危急情况下必须使用 4 呼吸机是贵重的医疗设备 在使用过程中加以保护 以免碰撞受压 受潮 5 谢谢患者 家属的合作 ICU 使用呼吸机患者拔管前的告知说明 患者目前的病情平稳 可以拔除气管插管 在拔管过程中需要您的配合 现告 知 如下 1 病人呈清醒状态且握手有力 2 患者带气管插管 试停呼吸机后 生命体征平稳 撤机前先向病人说明撤机 的细致过程 方法 告知在撤机时可能有轻度气促感 指导病人中止深而慢的呼吸 撤中 密切监测心率 心律 呼吸 血压 血氧饱和度 3 病人神志清醒 拔管的护理 1 病人撤机成功后 呼吸均匀 自主呼吸有力 双肿呼吸音对称 无明显异 常 2 循环功用稳定 生命体征平稳 末梢暖 尿量不少 正性肌力药物及血管 7 活 性药用量不大 3 血气分析正常 无明显的呼吸困难 紫绀 烦躁不安等呼吸功用不全的表 示 4 拔管前备好吸氧用物 做好病人的解释工作 减少恐惧心理 充分吸净气道 内 分泌物 胃内空气以及胃液 防止拔管时胃内容物返流 用呼吸机保送 100 氧 气 2min 抽尽气囊内的空气 防止拔管时套管损伤气道黏膜 再解除气管插管的固定带 和胶布 并由专人支配气管插管 防止脱出 拔管时 吸痰管下入气管插管内 一边吸 收 一边插入 防止分泌物返流 误吸 拔管后用面罩吸氧 并留意观察患者有无 喉头水 肿或支气管痉挛 用鼻塞或口罩雾化吸氧 观察病人拔管后的反应 5 拔管后的护理 气管插管拔除后 留意病人有无呼吸困难 如鼻煽 呼吸急 促 烦躁不安 末梢饱和度降低 口唇甲床紫绀等缺氧征象 拔管后如呈现喉头 水肿 支气管痉挛时应立即中止气道喷雾治疗或静脉注射地塞米松 气管插管拔除后 半小 时 及时复查皿气 拔管后 肺内听诊有哮呜音或哮喘的病人 可以静脉输入 氨茶碱 喘定 6 谢谢患者 家属的合作 应用保护性约束患者的告知说明 一 操作前告知内密 1 告知患者或家属 使用保护性约束的目的是悬防止患者坠床 撞伤及抓伤等 意外 确保治疗 护理的顺利进行 2 使用约束的方法及注意事项 护士会根据不同方法采取不同措施 保证患者 安全 二 操作后告知内容 1 使用约束的时间应根据患者情况而定 在使用约束期间 护士会按护理级别 观察约束部位的皮肤颜色 必要时 护士会进行局部按摩 以促进血液循环 2 在使用约束期间 患者肢体应处于功能位置 保证患者安全和舒适 3 感谢患者 家属的配合 8 应用鼻饲或口饲忠者的告知说明 一 操作前告知内容 1 告知患者或家属鼻饲目的是为了保证忠者能摄入足够的蛋白质 热量及治疗 所需口服药等 2 插胃管过程中 患者可能出现恶心等不适 应用力深呼吸 做吞咽动作 配 合护理人员的指导 以减轻不适感 二 操作后告知内容 1 胃管应妥善保管 防止胃管上下移动 脱出 2 每次鼻饲量不超过 200ml 间隔时间不少于 2h 温度为 38 40 3 每次灌注由护士完成 患者及家属不可随意向胃管注入食物 4 患者对鼻饲有一适应过程 开始膳食宜少量 清淡 中午食量稍高于早 晚 每日 5 6 次 5 灌注的膳食应新鲜配制 过冷 过热 不洁 均可引起腹泻或其它胃肠疾 患 6 患者膳食量以医生计算的每日总热量为依据 同时注意膳食结构的调节 7 对躁动患者护士会给保护性约束 防止将胃管拔出 8 每次鼻饲后护士会用 l0 20ml 温水或淡盐水冲洗鼻饲管腔 9 感谢患者 家属的合作 静脉穿刺留置套管针的告知说明 一 操作前告知内容 1 告知忠者和家属 静脉套管针的套管比较柔软 不直损伤血管 2 套管针可保留 3 4 天 从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦 并能使患者 在 输液过程中和输液后活动更为方便和舒适 二 操作后告知内容 L 每天输液完毕后 护士会给患者做封管处理 以保留到第二天继续静脉输 液 2 封管处理后 患者可以自由活动 但穿刺的部位用力不要过大 以免引起大 量回血 影响第二天输液 如果套管针内回血量较多 请及时告诉护士 3 在输液过程中 如穿刺部位疼痛 肿胀 应及时向护士反映 4 保持穿刺部位敷料清洁 干燥 护士会将穿刺部位妥善固定并定期更换穿刺 部位的敷料 5 穿刺结束对患者的配合表示感谢 9 静脉穿刺留置中心静脉导管的告知说明 一 操作前告知内容 1 告知忠者或家属 1 可用 输液 抽血 输血 输注化疗药物及其他刺激大 的 药物 避免这些药物对外周小血管内膜的刺激与破坏 2 有了这条中长期的血管通路 患者以后的输液治疗就安全 轻松了 因为既 可以减少静脉穿刺而带来的痛苦 又可以避免像化疗药物等刺激性药物渗出而 对患者的静脉所造成的损伤 如静脉炎 肿胀甚至局部组织的坏死 3 向病人和家属讲解置管的必要性和重要性 以消除家属的紧张和恐惧心理 配合医护人员完成操作过程 同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发 症 让家属及患者做出选择 4 穿刺置管并发症 1 误穿动脉 2 气胸和血气胸 3 导管错位 4 神经 淋巴 管损伤 5 其他 空气栓塞 心包填塞 5 导管留置并发症 1 导管堵塞 2 置管穿刺处的红肿 渗出 3 导 管脱出及 移位 4 深静脉血栓 5 气胸 血胸 6 导管断裂 二 操作后告知内容 l 穿刺部位护理 注意观察穿刺点局部皮肤有无红 肿 热 痛 渗血及脓性 分泌物等炎性反应 穿刺点定时消毒 用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日 期 穿刺部位一旦被污染 应立即告知医护人员 进行严格消毒 立即更换 2 导管护理 导管一定要妥善固定 严防折断 脱落或空气睑塞发生 当患者 睡眠 翻身 更衣 沐浴 活动时要严加注意 用无菌透明贴膜或 3M 无菌贴 膜外固定 可有效防止导管移位 扭曲 受压及脱出 使患者活动感到便利 同时要避免因患者翻身或不自主动作导致导管管道接头脱落 3 如出现以上情况应立即告知医务人员 及时为您处理 4 谢谢患者 家属的合作 动脉采血进行血气分析前的告知说明 一 操作前告知内容 1 告知患者或家属 为使疾病能够得刭尽快诊治 需要做血气分析检查 护士 要抽出 3ml 的动脉血进行化验 2 因为动脉部位较深 需要触摸到动脉搏动后才能进行穿刺 操作中可能有一 些疼痛 请患者配合 进针时不能活动 以免损伤血管 出现不适请告诉护士 二 操作后告知内容 1 告知患者或家属 穿刺部位按压 10 15 分钟以上 按压时稍用力 禁止环揉 以免注射局部出血或发生血肿 10 2 穿刺部位禁止热敷 当天尽量不要洗澡 局部不要湿水 以免引起感染 3 穿刺部位同侧肢体避免提重物或受累 以免引起局部肿胀 疼痛 影响恢复 4 如穿刺部位出现血肿 肿胀 肢体麻木 疼痛等症状并逐渐加重要及时通知 护士 护士会配合医生进行处理 5 感谢患者 家属的合作 应用吸痰术的告知说明 一 操作前告知内容 1 告知患者 清醒 或家属 吸痰的目的是为了清理呼吸道分泌物 保持呼吸 道通畅 2 吸痰是利用负压的原理吸出痰液 操作中患者可能出现恶心 呛咳等刺激症 状 护士会尽量轻柔地完成操作 请患者配合 二 操作后告知内容 1 告知患者或家属 吸痰是无菌操作 家属不可自行操作 2 为防止感染 每根吸痰管只能使用一次 3 患者或家属不可使用吸痰盘内的物品 4 感谢患者 家属的合作 纤维支气管镜检查前的告知说明 一 操作前告知内容 1 告知患者及家属 纤维支气管镜 简称纤支镜 是一种导光器械 能将图像 从一端传至另一端 具有镜体细 可弯曲 视野范围大 可直接看清气管的第 三甚至第四级分支 并且可以直接吸痰 钳夹咬取组织做病理检查或用毛刷刷 出细胞行细胞学检查等优点 操作方便 患者痛苦小 2 纤支镜检查的指征 1 咳嗽 咳血等肺部症状 经胸部 X 线检查等仍不能明显诊断者 2 不明原因的肺不张 或 X 线断层片显示支气管梗阻或狭窄者 3 同一肺叶或肺段的炎症反复发作 疑为阻塞性肺炎者 4 其他检查已有阳性发现 进一步作定位或定性诊断 如痰脱落细胞学查 到癌细胞 而 X 线检查阴性的病例 需定位诊断 X 线胸片发现肺部阴影的定 性诊断 借助咬取组织或刷出组织的病理或细胞学检查 5 治疗性检查 如肺叶切除后因无力咳痰而致肺不张等 3 告知禁饮食 4h 以上 避免检查中呕吐物的误吸 告知病人检查的安全性 检查过程中全身放松 自由呼吸 有分泌物勿乱吐 不能耐受时可举手示意 不可乱抓镜管 以免损伤仪器 在特殊检查 治疗 知情同意书上签字 11 二 操作后告知内容 1 嘱病人术后 2 小时内勿进食 因声门麻醉后功能尚未恢复 以免呛咳引发吸 入性感染 2 检查后因麻醉药的作用 咽喉部会有不同程度的异物感 1 2h 后可自行消 失 应尽量避免用力咳嗽 以免引起刷检或活检部位的出血 3 检查后患者应留诊观察 15 30min 除常规一般生命体征外 主要观察患者 有无咯血 声音嘶哑以及呼吸音情况 有出血者尤其取活检的患者观察时间不 能少于 30min 并做好相关健康教育 消除紧张情绪 4 谢谢患者 家属的合作 使用超声雾化器的告知说明 一 操作前告知内容 1 告知患者及家属 超声雾化吸入的原理是利用超声雾化器发出的超声波能 把药液变成细小的气雾 随吸气进入呼吸道 以达到治疗目的 2 超声雾化吸入的目的 湿化气道 稀释痰液 减轻气道痉挛 减轻气道粘膜 水肿 减轻气道炎症 3 吸入方法 将管道含于口中 包严嘴唇 用口深吸气 使气雾进入呼吸道深 部 然后用鼻腔呼气 4 治疗时间一般为 l5 20min 二 操作后告知内容 1 一次性含嘴用后清水冲洗干净 以备该患者下次雨用 2 在治疗过程中 如有不适表现 头晕 胸闷 憋气 心悸及喘憋加重 应及 时通知护士 3 连续使用时 间隔时间应 30 分钟 4 谢谢患者 家属的合作 对患者实施各项治疗前的告知说明 l 对特殊用药 特殊检查 特殊治疗 实施前必须提前告知 必要时由患者或 家属签字 2 详细介绍特殊检查 特殊用药 特殊治疗的目的 意义 流程和特殊用药的 作用与作副作用 特殊检查 治疗的操作方法 注意事项以及由此带来的不适 或意外 以取得患者或家属的配合 3 特殊检查 治疗要严格遵守操作规程 操作中关键环节仍要随时解释 尽量 减轻患者痛苦 4 无论何种原因导致特殊检查或治疗失败时应礼貌性道歉 以取得患者谅解 12 5 在履行告诉义务时 护理人员要讲究语言艺术和效果 注意说话方式和态度 对患者态度要亲切和蔼 并注意保护患者的隐私 对患者实施各项操作前的告知说明 1 遵医嘱落实各项护理操作前 向患者讲解该项操作的目的 必要性 2 操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适 取得患者配合 3 严格遵照各项操作规程进行 操作中注意语言 行为文明规范 4 操作中不得命令患者 做到耐心 细心 诚心对待患者 护士应熟练各项操 作技巧 尽可能减轻由操作带来的不适和痛苦 5 无论何种原因导致操作失败时 应礼貌性道歉 取得患者谅解 使用静脉输液泵注射的告知程序 一 操作前告知内容 1 告知患者和家属 为准确控制输液速度 根据医嘱将给患者使用输液泵进行 静脉输液 2 给患者简单讲解输液泵工作原理 输液泵是利用机械推动液体进入血管的电 子仪器 优点是输液速度均匀准确 使用安全 3 向患者介绍所使用药物的目的 名称 剂量 作用及注意事项 二 操作后告知内容 1 告知患者 家属输液量 输液速度 嘱患者及家属不能随意调节参数 2 使用输液泵过程中 可能会出现报警 常见原因有 气泡 输液管堵塞 输 液结束等 如出现上述情况 请患者打信号灯 以便及时处理 3 患者 家属不要随意搬动输液泵 输液肢体不要剧烈活动 防止输液管道被 牵拉脱出和电源线因牵拉而脱落 4 告诉患者 输液泵内有蓄电池 所以患者如需入厕 可以叫护士暂时拔掉电 源线 回来后再插好 5 护士在患者输液过程 会随时巡视 协助患者做好生活护理 6 感谢患者 家属的配合 13 常用药物作用及副作用 丙泊酚 20ml 200mg 作用 适用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉药 也用于加强监护病人接 受器械通气时的镇静 也可用于麻醉下实行无痛人工流产手术 副作用 可能会有低血压和短暂性呼吸暂停 少数有恶心 呕吐和头痛 偶有 惊厥 角弓反张 癫痫样运动 肺水肿和手术后发热 咪达唑仑 2ml 10mg 作用 强镇静药 适用于麻醉前给药 诊断或治疗性操作 ICU 病人镇静 副作用 嗜睡 镇静过头 头痛 幻觉 共济失调 呃逆 和喉痉挛 呼吸抑 制 血压下降 极少数可发生呼吸暂停 停止或心跳骤停 奥美拉唑 40mg 作用 适用于消化性溃疡出血 预防重疾病应激状态及胃手术后引起的上消化 道出血 全身麻醉或大手术后以及极度衰弱昏迷患者预防胃酸反流致的吸入性 肺炎 副作用 头痛 头晕 嗜睡 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 皮炎 血细胞 减少 关节痛 过敏反应 肝炎等 盐酸氨溴索 2ml 15mg 作州 是用于痰液分泌不止常及排痰功能不良的急慢性呼吸道疾病 术后并发 症的预防性治疗早产儿及新生儿呼吸窘迫综合症的治疗 副作用 偶有消化道不良反应 主要为胃部灼热 消化不良 过敏反应极少出 现 主要为皮疹 依达拉奉 20ml 30mg 作用 脑保护药 用于改善急性脑梗死所致的神经症状 日常生活活动力障碍 及功能障碍 副作用 血压升高 代谢异常 血细胞减少 暖气 皮疹 皮肤潮红 艾司洛尔 O 1g 14 作用 用于心房颤动 心房扑动时控制心室率 实性心动过速 副作用 低血压 硝普钠 50mg 作用 速效 短时的血管扩张约 还能降低心脏前 后负荷用于高血压急症 麻醉期间控制血压 还可用于急性心力衰竭 副作用 短期适量应用本药不易发生不良反应 中毒时山现视物模糊 头痛 意识丧失 恶心 呕吐 皮肤粉红 呼吸浅快 反射消火 瞳孔散大 突然停 约可能发生体位性低血压 硝酸甘油 1ml 5mg 作用 主要扩张周围静脉 减少回心血量 扩张周围小动脉 缓解心绞痛 减 轻心脏负荷 用于心绞痛 心肌梗死 充血性心力衰竭 高血压 甲泼尼龙 40mg 作用 为人工合成的中效糖皮质激素 具有抗炎 水盐代谢 是治疗炎症和变 态反应的优选药 使用于危重疾病急救 过敏反应 白血病 休克 脑水肿 器官移植等 副作用 钠水潴留 大剂量时可导致心律失常 附件 3 基础护理服务工作规范 一 整理床单位 一 工作目标 保持床单位清洁 增进患者舒适 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 根据患者的病情 年龄 体重 意识 活动和合 作能力 有无引流管 伤口 有无大小便失禁等 采用与病情相符的整理床单 位的方法 3 按需要准备用物及环境 保护患者隐私 4 护士协助活动不便的患者翻身或下床 采用湿扫法清洁并整理床单位 5 操作过程中 注意避免引流管或导管牵拉 密切观察患者病情 发现异 常及时处理 与患者沟通 了解其感受及需求 保证患者安全 6 操作后对躁动 易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施 帮 助患者采取舒适体位 7 按操作规程更换污染的床单位 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 床单位整洁 患者卧位舒适 符合病情要求 二 面部清洁和梳头 一 工作目标 15 使患者面部清洁 头发整洁 感觉舒适 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 根据患者的病情 意识 生活自理能力及个人卫 生习惯 选择实施面部清洁和梳头的时间 3 按需要准备用物 4 协助患者取舒适体位 嘱患者若有不适告知护士 5 操作过程中 与患者沟通 了解其需求 密切观察患者病情 发现异常及 时处理 6 尊重患者的个人习惯 必要时涂润肤乳 7 保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者面部清洁 头发整洁 感觉舒适 3 患者出现异常情况 护士处理及时 三 口腔护理 一 工作目标 去除口腔异味和残留物质 保持患者舒适 预防和治疗口腔感染 二 工作规范要点 1 遵循查对制度 符合标准预防 安全原则 2 告知患者 做好准备 评估患者的口腔情况 包括有无手术 插管 溃 疡 感染 出血等 评估患者的生活自理能力 3 指导患者正确的漱口方法 化疗 放疗 使用免疫抑制剂的患者可以用 漱口液清洁口腔 4 护士协助禁食患者清洁口腔 鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙 5 协助患者采取舒适体位 若有不适马上告知护士 6 如患者有活动的义齿 应先取下再进行操作 7 根据口腔 pH 值 遵医嘱选择合适的口腔护理溶液 操作中应当注意棉球 干湿度 昏迷患者禁止漱口 对昏迷 不合作 牙关紧闭的患者 使用开口器 舌钳 压舌板 开口器从臼齿处放入 8 操作中避免清洁 污染物的交叉混淆 操作前后必须清点核对棉球数量 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者口腔卫生得到改善 粘膜 牙齿无损伤 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 四 会阴护理 一 工作目标 协助患者清洁会阴部 增加舒适 预防或减少感染的发生 16 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者会阴部有无伤口 有无失禁和留尿管等 确定会阴护理的方法等 3 按需准备用物及环境 保护患者隐私 4 会阴冲洗时 注意水温事宜 冬季寒冷时 注意为患者保暖 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者会阴清洁 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 五 足部清洁 一 工作目标 保持患者足部清洁 增加舒适 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者的病情 足部皮肤情况 根据评估 结果选择适宜的清洁方法 3 按需要准备用物及环境 水温适宜 4 协助患者取舒适体位 若有不适告知护士 5 操作过程中与患者沟通 了解其感受及需求 密切观察患者病情 发现异常及时处理 6 尊重患者的个人习惯 必要时涂润肤乳 7 保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 足部清洁 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 六 协助患者进食 水 一 工作目标 协助不能自理或部分自理的患者进食 水 保证进食 水及安全 二 工作规范要点 1 遵循安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者的病情 饮食种类 液体出入量 自行进食能力 有无偏瘫 吞咽困难 视力减退等 3 评估患者有无餐前 餐中用药 保证治疗效果 4 协助患者进食过程中 护士应注意食物温度 软硬度及患者的咀嚼 能力 观察有无吞咽困难 呛咳 恶心 呕吐等 5 操作过程中与患者沟通 给予饮食指导 如有治疗饮食 特殊饮食 17 按医嘱给 予指导 6 进餐完毕 清洁并检查口腔 及时清理用物及整理床单位 保持适 当体位 7 需要记录出入量的患者 准确记录患者的进食 水时间 种类 食 物含水量等 8 患者进食 水延迟时 护士进行交接班 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者出现异常情况时 护士处理及时 七 协助患者翻身及有效咳痰 一 工作目标 协助不能自行移动的患者更换卧位 减轻局部组织的压力 预防并发 症 对不 能有效咳痰的患者进行拍背 促进痰液排出 保持呼吸道通畅 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 翻身前要评估患者的年龄 体重 病情 肢 体活动能 力 心功能状况 有无手术 引流管 骨折和牵引等 有活动性内出血 咯血 气 胸 肋骨骨折 肺水肿 低血压等 禁止背部叩击 3 根据评估结果决定患者翻身的频次 体位 方式 选择合适的皮肤 减压用具 4 固定床脚刹车 妥善处置各种管路 5 翻身过程中注意患者安全 避免拖拉患者 保护局部皮肤 正确使 用床档 烦躁患者选用约束带 6 翻身时 根据病情需要 给予患者拍背 促进排痰 叩背原则 从 下至上 从外至内 背部从第十肋间隙 胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩 部 注意避开乳房及心前区 力度适宜 7 护理过程中 密切观察痴情变化 有异常及时通知医师并处理 8 翻身后患者体位应符合病情需要 适当使用皮肤减压用具 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 卧位正确 管道通畅 有效清除痰液 3 护理过程安全 局部皮肤无擦伤 无其他并发症 八 协助患者床上移动 18 一 工作目标 协助不能自行移动的患者床上移动 保持患者舒适 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 移动前要评估患者的病情 肢体活动能力 年龄 体重 有无约束 伤口 引流管 骨折和牵引等 3 固定床脚刹车 妥善处置各种管路 4 注意患者安全 避免拖拉 保护局部皮肤 5 护理过程中 密切观察病情变化 有异常及时通知医师并处理 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 卧位正确 管道通畅 3 护理过程安全 患者局部皮肤无擦伤 无其他并发症 九 压疮预防及护理 一 工作目标 预防患者发生压疮 为有压疮的患者实施恰当的护理措施 促进压疮 愈合 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 无菌技术 安全的原则 2 评估和确定患者发生压疮的危险程度 采取预防措施 如定时翻身 气垫减 压等 3 对出现压疮的患者 评估压疮的部位 面积 分期 有无感染等 分析导致 发生压疮的危险因素并告知患者 家属 进行压疮治疗 4 在护理过程中 如压疮出现红 肿 痛等感染征象时 及时与医师 沟通进行 处理 5 与患者沟通 为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓压疮的危险因素 对护理措施满意 2 预防压疮的措施到位 3 促进压疮愈合 十 失禁护理 一 工作目标 对失禁的患者进行护理 保持局部皮肤的清洁 增加患者舒适 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 安金的原则 19 2 评估患者的失禁情况 准备相应的物品 3 护理过程中 与患者沟通 清洁到位 注意保暖 保护患者隐私 4 根据病情 遵医嘱采取相应的保护措施 如小便失禁给予留置尿管 对 男性患者可以采用尿套技术 女性患者可以采用尿垫等 5 鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练 6 保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者皮肤清洁 感觉舒适 十一 床上使用便器 一 工作目标 对卧床的患者提供便器 满足其基本需求 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 安全的原则 2 评估患者的生活自理能力及活动情况 帮助或协助患者使用便器 满足 其需求 3 准备并检查便器 表面有无破损 裂痕等 注意保暖 保护患者隐私 4 护理过程中 与患者沟通 询问患者有无不适主诉 及时处理 5 便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤 如有异常及时处理 6 正确处理排泄物 清洁便器 保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者皮肤及床单位清洁 皮肤无擦伤 十二 留置尿管的护理 一 工作目标 对留置导尿管的患者进行护理 预防感染 增进患者舒适 促进功能锻炼 二 工作规范要点 l 遵循标准预防 消毒隔离 无菌技术 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者病情 尿管留置时间 尿液颜色 性状 量 膀胱功能 有无尿频 尿急 腹痛等症状 3 按需要准备用物及环境 保护患者隐私 4 对留置尿管的患者进行会阴护理 尿道口清洁 保持尿管的通畅 观察尿液颜色 性状 量 透明度 气味等 注意倾听患者的主诉 5 留置尿管期间 妥善固定尿管及尿袋 尿袋的高度不能高于膀胱 及时排放尿液 协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练 6 根据患者病情 鼓励患者摄入适当的液体 定期更换尿管及尿袋 做好尿道口护理 20 7 拔管后根据病情 鼓励患者多饮水 观察患者自主排尿及尿液情况 有排尿困难及时处理 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者在留置尿管期间会阴部清洁 尿管通畅 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 十三 温水擦浴 一 工作目标 帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者病情 生活自理能力及皮肤完整性 等 选择适当时间进行温水擦浴 3 准备用物 房间温度适宜 保护患者隐私 尽量减少暴露 注意保 暖 4 保持水温适宜 擦洗的方法和顺序正确 5 护理过程中注意保护伤口和各种管路 观察患者的反应 出现寒战 面色苍 白 呼吸急促时应立即停止擦浴 给予恰当的处理 6 擦浴后观察患者的反应 检查和妥善固定各种管路 保持其通畅 7 保持床单位的清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 护理过程安全 患者出现异常情况时 护士处理及时 十四 协助更衣 一 工作目标 协助患者更换清洁衣服 满足舒适的需要 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者病情 意识 肌力 移动能力 有 无肢体偏 瘫 手术 引流管及合作能力等 3 根据患者的体型 选择合适 清洁衣服 保护患者隐私 4 根据患者病情采取不同的更衣方法 病情稳定可采取半坐卧位或坐 位更换 手术或卧床可采取轴式翻身法更换 5 更衣原则是 1 脱衣方法 无肢体活动障碍时 先近侧 后远侧 一侧肢体活动障 21 碍时 先健侧 后患侧 2 穿衣方法 无肢体活动障碍时 先远侧 后近侧 一侧肢体活动障 碍时 先患侧 后健侧 6 更衣过程中 注意保护伤口和各种管路 注意保暖 7 更衣可与温水擦浴 会阴护理等同时进行 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 护理过程安全 患者出现异常情况时 护士处理及时 十五 床上洗头 一 工作目标 保持患者头发清洁 整齐 感觉舒适 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 安全的原则 2 告知患者 做好准备 根据患者的病情 意识 生活自理能力及个人卫 生习惯 头发清洁度 选择时间进行床上洗头 3 准备用物 房间温度适宜 选择合适的体位 4 操作过程中 用指腹部揉搓头皮和头发 力量适中 避免抓伤头皮 观 察患者反应并沟通 了解患者需求 5 注意保护伤口和各种管路 6 清洗后 及时擦干或吹干头发 防止患者受凉 7 保持床单位清洁干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 护理过程安全 患者出现异常情况时 护士处理及时 十六 指 趾甲护理 一 工作目标 保持生活不能自理患者指 趾甲的清洁 长度适宜 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评佶患者的病情 意识 生活自理能力及个 人卫生习惯 指 趾甲的长度 3 选择合适的指甲刀 4 指 趾甲护理包括 清洁 修剪 锉平指 趾甲 5 修剪过程中 与患者沟通 避免损伤甲床及周围皮肤 对于特殊患 者 如 糖尿病患者或有循环障碍的患者 要特别小心 对于指 趾甲过硬 可先在温 水中浸泡 10 15 分钟 软化后再进行修剪 6 操作后保持床单位整洁 22 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 护理过程安全 患者出现异常情况时 护士处理及时 十七 安全管理 一 工作目标 评估住院患者的危险因素 采取相应措施 预防不安全事件的发生 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 安全的原则 2 评估住院患者 对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指 导 如跌倒 坠床 烫伤的预防等 3 根据评估结果对患者进行安全方面的指导 嘱患者注意自身安全 提高 自我防范意识 4 提供安全的住院环境 采取有效措施 消除不安全因素 降低风险 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生