重要(隐蔽)工程验收签证.doc

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称柳树川河科尔沁镇段治理工程（第一标段）单元工程量分部工程名称施 工 单 位内蒙古辽河工程局股份有限公司第十项目部单元工程名称、部位土方开挖（1+685-1+595）自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员：监理单位抽检意见抽检意见：监理工程师：联合小组核定意见1、 核定意见： 2、质量等级： 年 月 日保留意见备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 联合小组成员单 位 名 称职称、职务代 表 签 字项目法人科右前旗中小河流治理项目建设管理处监理单位内蒙古自治区水利水电工程监理中心第十一项目部设计单位施工单位内蒙古辽河工程局股份有限公司第十项目部运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。内蒙古水利水电建设工程质量监督站制重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称柳树川河科尔沁镇段治理工程（第一标段）单元工程量分部工程名称施 工 单 位内蒙古辽河工程局股份有限公司第十项目部单元工程名称、部位土方开挖（1+285-1+480）自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员：监理单位抽检意见抽检意见：监理工程师：联合小组核定意见2、 核定意见： 2、质量等级： 年 月 日保留意见备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 联合小组成员单 位 名 称职称、职务代 表 签 字项目法人科右前旗中小河流治理项目建设管理处监理单位内蒙古自治区水利水电工程监理中心第十一项目部设计单位施工单位内蒙古辽河工程局股份有限公司第十项目部运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。内蒙古水利水电建设工程质量监督站制