泰安市基本医疗保险定点门诊申请表.doc

编号 泰安市基本医疗保险定点门诊申请表申请单位（章）： 申请日期： 泰安市劳动和社会保障局印制填 表 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、卫生所、医务室，专科疾病防治所（站），社区卫生服务机构。四、医疗机构向泰安市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件，组织机构代码证副本原件及复印件；法人代表身份证原件及复印件，法人代表履历；2、非营利性医疗机构提供物价部门颁发的收费许可证原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的营业执照副本及复印件；3、门诊科室设置、医疗设施设备清单，计算机打印的诊疗项目及经营药品品种清单（内容包括：诊疗项目、药品名称、规格、单价、数量等）；4、医务人员花名册，医师执业证书、护士执业证书、医护人员的职称资格证原件及复印件，有效期内的健康证明；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明； 6、医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件；7、聘用人员的劳动合同和参加社会保险证明（保险手册或单位参保登记证）原件及复印件，退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件，军队内部退休的提供退休证原件及复印件；8、劳动保障行政部门规定需提供的其它材料医疗机构名称机构类型医疗机构地址所 在 区街 道、镇执业许可证号法 定 代 表 人收费许可证号邮 政 编 码主 要 负 责 人联 系 电 话机 构 性 质营利( )非营利（ ）机构开业时间服 务 对 象内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 本单位距最近的定点医疗机构距离 医疗机构名称开户银行及帐号是否独立法人是 否计算机设备服 务 器P C 机打 印 机型号数量型号数量型号数量上年度业务收支和服务量情况项 目 名 称20 年度1、业务收入（万元）其中：诊疗收入（万元）药品收入（万元）2、业务支出（万元）3、门诊总人次人均次医疗费（元）定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1医疗机构执业许可证2个体工商户营业执照3医疗收费许可证4医师执业证书5职称资格证书6医疗保险证7退休证8医师资格证书9职称资格证书10退休证11护士执业证书12社会保险登记证说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人 经办人签收 年 月 日申 请 内 容法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日劳动保障部门审查意见 劳动保障行政部门印章 年 月 日