重点环节护理管理制度.doc

护理重点环节管理内容一、危重患者管理制度1危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化的治疗护理的效果，提供有效护理。2危重患者初诊或病情变化时，如医师未到场，接诊护士应做到初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药用的反应及效果，每1-2小时巡视1次注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。3危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名。4认真做好基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。5做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，避免误用，观察各种引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。6及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。7严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险做好预防性护理。8对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护具必须告知）。9各项操作应严格执行操作规程，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。10加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。11护理中遇到疑难问题，护士长应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊，解决护理难题。12因病情需要转院、转科、手术时，须严格执行转交接制度。二、危重患者交接班制度1值班护士应严格遵照执行交接班制度。2危重病人必须进行床头交接班并做好口头书面交接。3危重病人必须认真交接病情（包括神志、瞳孔、生命体征、皮肤压疮）、治疗、护理措施、护理记录等。4交接班护士必须做到交不清不接，接不清不交。5危重病人转科必须有医嘱及病人家属签署转科同意书方可转科，必须有专人护送。6对实施保护性约束病人，交接起止时间、约束部位、局部皮肤及血液循环情况。7各种引流管通畅情况、伤口有无渗血、渗液、颜色，引流袋（瓶）更换时间等。8护士长必须检查危重病人交接班情况。9病房护士长对本病房的危重、特殊病人进行访视，必须时上报护理部，实行三级访视，并对危重病人进行护理指导，有记录。三、病房药品安全管理制度1药品分类药品种类：内服药、注射药、外用药管理分类：贵重药、抢救药、毒麻药2药品分类管理贵重药：设有用药登记本，护士发给病人后由病人签名。抢救药：设有专用清点本，每班清点有签名，护士长每周检查签名。抢救病人完毕后及时补充。要经常检查，严禁有过期药品。毒麻药：设专人、专柜、专锁，并清点登记，每班交接并有两人签名。遵医嘱给病人使用，用后有登记，并保留空安瓿，专人持医生处方及空安瓿到药房请假。3药物领取方法病人用药由医生开具处方，并进行登记。口服药：从病房取回后，由药班护士摆药，严格执行三查七对。4发药及用药按医嘱规定时间发药，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。用药时严格执行三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，认真核对病人姓名、床号、药物名称，必要时让病人自己说出名字。口服药做到发药到口，及时收回空药瓶。用药后应观察药效和不良反应，如有过敏、中毒等么应，立即停用，并报告医生，做好记录、封存及保存样品准备检验等。做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。5病房药品的使用及保管药柜随时保持清洁整齐。内用与外用药品分开放置，静脉与肌注药分开放置。并按有效时限的先后有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。口服药存放于原装药瓶。静脉用药现配现有。皮试液配制后注明日期、时期，限2小时内使用。溶媒使用要注明开启日期、时间，限24小时内使用。胰岛素、肝素、疫苗、干扰素等放置冰箱内保存，定期检查，避免过期。易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。抢救药放在抢救车内，每日清点有签名，用后补齐，便于急救时使用。易燃、易爆的药品放置阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醇等。6毒麻药管理补充细则病房毒麻药品只能供住院病人按医嘱使用，其他护士不得私自取用、借用。设专柜存放、专人管理、严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷字签全名。见医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用，使用后留下空安瓿。设毒麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期及时间，护士用正楷字签名。定期检查药物有效期，避免过期。四、危重、老年、小儿、肥胖等病人发生意外事件防范管理制度1执行“首护”负责制，护士对病人的入院介绍要详细，对危重、意识不清、老年、小儿等病人一定要详细向家属交待病情及注意事项以防发生意外，并请陪护家属以签字为据。2如家属不陪伴，又未请陪护者，医生应记录在病程录上，请家属签字，当班护士也应在护理记录上记录，并请家属签字。3每天护士长带领管床护士、当班护士一起到床旁交接病人病情，并督促、检查、指导护理工作存在的隐患，以便及时改进。每班必须严格执行床旁交接。4防跌倒：帮助病人熟悉环境，加深对床、布局和设施的记忆；地面滑，告知病人走动时，应穿耐滑的鞋子，尽量不穿拖鞋，以防滑倒。护士长随时检查房间及走廊地灯是否有损坏，及时修理，保证晚夜间有足够的采光。告知老年、病情重、有体位性低血压、服用降压药、安眠药的病人尽量夜间不去厕所，在床旁备好便器。必须下床或上厕所者，一定要陪伴入厕。配餐员发完餐后，即时请保洁工人或护工将地面拖干净，以免地面沾油渍致病人摔倒。5防坠床：危重、年高、小儿、肥胖病人加护栏，对意识不清、嗜睡、烦躁不安、肥胖、身体高大的老年病人加上双侧护栏，并加用椅子防护。6防呛防噎：食物少而精，软而易消化，保证足够营养，进食时，体位要合适，尽量采取坐位或半坐位。吃干食发噎者，进食准备水，每日食物不宜过多。7肥胖、有睡眠综合症者，夜间睡眠以侧卧为好，平卧时，以防舌后坠引起呼吸暂停，应给予肩部垫枕，保持气道通畅。8注意给药安全：发药时，讲解药物作用、副作用，在给病人服用有过敏反应的药物时，医护护士应注意其延迟反应。当静脉、肌注给药时，初次给有副作用（过敏反应）药物时，虽然过敏试验无反应，静脉滴注速度也应缓慢，发现病人有不适立即停止用药，让病人平卧，同时报告医生。夜间或睡眠中给口服药，护士应将病人叫醒后再服，以防似醒非醒服药造成呛咳，使药物误入气管。9防抓伤：对意识不清的病人，应剪短指甲，去除发夹，移开床头柜上的水杯等危险物品。五、皮肤压力伤管理制度1凡新入院病人要作全身皮肤检查，如发现压疮要及时作好详细记录向护士长汇报，并交班。记录的内容包括：压疮的部位、范围、程度及处理措施等，护士长应及时向护理部报告。2病区护士长每天要带领护士检查危重病人及瘫痪病人皮肤情况及各种基础护理落实情况，根据病情制定严格的护理措施，如：确定翻身时间，皮肤清洁、营养及预防、治疗方案等，必要时设置翻身卡，并保证措施落实。3加强质控检查：护士长随时抽查危重病人的基础护理落实情况。对上报的压疮由护理部、护士长及皮肤压力伤管理小组护士及时进行检查及指导。护理部每季度检查基础护理落实情况。4奖惩办法：新入院病人带来压疮，如接诊护士无检查、无发现、无及时记录，按一般不良事件处理。由于交接班不清楚而未发现压疮，由接班者负责，按差错处理。因护理不当导致发生院内压疮，护士长应负责，如隐瞒不报，护士长负全责。凡院外带来三期以上压疮，视面积大小，若在本片区治愈者，经皮肤压力伤护理小组检查核实后由护理部酌情给予奖励。六、皮肤压力伤防范措施、1对危重、年老、消瘦、长期卧床等可能发生压疮的病人入院时，要对病人进行仔细检查，并采取有效预防措施，放置气垫床或建立定期翻身卡。翻身卡的填写必须真实、准确。2保持床单位清洁、整齐。随时更换脏床单元。3大手术后，根据病人情况，采取相应的预防措施。4对病情不允许搬动的病人或不可避免的压疮应及时告知病人及家属，可能发生的并发症（填写压易患病人评估表上交护理部）。5对手术时间过长的病人，应采取相应的预防措施，避免压疮的发生。6对转院、转科或手术时间长的病人，应双方交接清病人的病情及皮肤情况。7交接班时，必须班班床前交接病人病情及皮肤情况，如病人病情变化随时评估记录，并采取相应的预防措施。七、围手术期护理制度一、手术前护理1协助医生准确及时地做好病人的全面检查：如手术前需做血、尿、便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查。2心理护理：评估病人的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加病人参与治疗和护理的意识，建立面对现实，稳定乐观的心理状态，利于机体的康复。3皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。病人应剪指（趾）甲、洗澡，手术前一日，手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。4胃肠道准备：手术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便。术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防止麻醉或手术过程中因呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。5配血及药物过敏试验。6保证休息：术前保证良好的睡眠。7病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。8术晨准备：按要求为病人放置胃管，导尿，病人应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。9手术后用物准备：备好麻醉床，术后用物，如：全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流袋、监护仪等。二、手术后护理1妥善搬运病人2保证正确体位：全麻术后病人去枕平卧，头偏向一侧；腰麻术后去枕平卧6小时；颈、胸、腹部手术病人麻醉麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头30-40度；头部手术病人麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15-30度；脊柱手术后病人需卧硬板床；四肢手术后病人应抬高患肢。3病情观察观察神志、瞳孔变化；监测生命体征，按一级护理要求测量BP、P、R至平稳。保持呼吸道通畅，防止误吸。观察伤口渗血、渗液情况。准确记录出入量。各种引流管的护理：妥善固定各种引流管，防止脱落、扭曲。保证引流管通畅。观察引流液的颜色、性质及量。4术后并发症护理：出血：术后应密切观察病人生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象，及时通知医生。切口感染：注意床铺衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3-5日病人仍有剧烈疼痛应观察切口有无感染迹象。严密观察体温如超过38每4小时测量一次。吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹产中剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征阳性，应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。肺部并发症：鼓励病人进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用蒸气吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。营养支持：术后维持病人的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予病人静脉营养支持，保证水及电解质平衡。护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操作，维持正常的输液速度，并做好入量记录。疼痛护理：护士应向病人解释疼痛的原因及可能维持的时间，做好心理护理，必须时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。八、患者身份识别制度1健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药、输血、手术、治疗等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。2实施者应亲自与患者（或家属）沟通。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对患者实施正确的操作。3完善关健流程的患者识别措施。即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序及记录（应包括姓名、性别、年龄、疾病名称等）。急诊科与病房、手术室、ICU之间患者转送流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序及记录；手术室（麻醉科）与病房、ICU之间患者转送流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。4建立使用“腕带”作为识别标示的制度。对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、分娩室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。九、各类导管管理制度1严格执行无菌技术操作，防止感染；进行各种管道护理时，动作应轻柔、准确、及时。2保持管道引流通畅，引流管的管腔必须通畅无阻，避免引流管拆叠、扭曲、受压；防止血凝块阻塞，可定时挤压管子，若是负压引流，应6小时抽吸负压一次。3防止引流管脱出，应牢固、妥善固定，必要时可采取多方位的固定。4长期引流的管道，应定期更换引流管。5引流的管道周围敷料应及时更换，保证引流管周围清洁干燥，以防细菌感染。6对带管病人加强宣教工作，减少恐惧心理。7如发生脱管，应立即通知医生，作相应处理。8护士不得擅自拔管，必须根据医嘱，达到拔管指征方可拔管。十、各种医技检查护理制度1病人病情需要作CT检查、放射检查、核磁共振、B超及送人入院时，严格执行“首护”负责制，护士对病人做各种检查要做到心中有数。2危、急、重病人给予上氧、建立静脉通道，必要时建立双通道。做检查时护士要全程陪护，途中注意氧气是否脱落，输液是否通畅、外漏。根据病人情况，必要时给予约束带固定，预防病人坠落。3对外伤、骨折病人妥善固定，送检途中，要保护骨折端，防止骨折加重。4对病情危重、血压不正常者，不能随意搬动，但病人又必须检查才能明确病变的部位及大小时，必须告之家属在送检过程中可能发生意外，家属必须在运送病人协议书签字。同时，在护送过程中要密切观察病人的病情变化，携带必须的抢救药品及设备。5凡急诊病人检查后需住院或立即手术时，由急诊护士电话通知病房或手术室作好准备，病人送入病房后与病房护士认真交接。十一、病人有自杀倾向或自杀后的风险预案与应急程序1风险预案：发现病人有自杀倾向时，立即报告护士长、值班医生、护理部、医务处。检查病人病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，防止意外。告知家属24h监护，不得离开。详细交接班，密切注意病人心理变化，准确掌握心理状态。查找病人自杀原因，有针对性的作好心理护理，尽量减少不良刺激对病人的影响。发现病人自杀，通知医生立即赴现场立即抢救。保护现场，包括病室及自杀处。通知护士长、值班医生、护理部、医务处。作好家属的安慰工作。2应急程序：患者自杀发现患者有自杀倾向通知护士长、值班医生、护理部、医务处立即抢救通知医生没收危险物品家属24小时监护查长自杀原因详细交接班保护现场采取防范措施通知护士长、科主任、护理部、医务处密切观察患者心理变化做好心理护理做好家属的安慰工作十二、病人坠床/跌倒的风险预案与应急程序1风险预案：告知病人及家属预防坠床/跌倒的相关知识，提高病人的自我防范意识，尽可能避免坠床/跌倒。完善病房设施，对危重、年高、小儿、肥胖等病人加护栏，极度躁动的病人，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对病人造成损伤。杜绝不安全隐患。当病人突然坠床/跌倒时，护士立即到病人身边，检查病人摔伤情况，立即判断病人的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，同时通知医生。对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运病人的方法，必要时行X光片检查及其它治疗。对于摔伤头部，出现意识障碍等危机生命的情况时，应立即将病人轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其卧床休息，安慰病人，并测量血压、脉搏、呼吸，根据病情做出进一步的检查治疗。对于皮肤出现瘀斑者可进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者清洗消毒伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有皮肤裂口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风药物。准确、及时书记处写护理记录，认真交接班。2应急程序：患者突然坠床/跌倒检查患者摔伤情况立即通知医生将患者抬至病床进行必要检查严密观察病情变化对症处理观察效果写护理记录认真交班十三、病人在使用呼吸机过程中突然断电的风险预案与应急程序1风险预案：值班医师应熟知病房使用呼吸机病人的病情。住院病人使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护护士应采取补救措施，以保护病人使用呼吸机的安全。部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱合状态，以保证在出现突然情况时能够正常运行。护理护士应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作，并备简易呼吸器。突然断电时，应立即使用简易呼吸器，同时通知值班医师，严密观察病人面色、呼吸、意识等情况。立即与有关部门联系，如：总务科、医务处、护理部、行政值班，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。停电期间，医护护士不得离开病人，以便随时处理紧急情况。应将停电经过及病人生命体征准确记录于护理记录单中。2应急程序：突然停电使用简易呼吸器立即联系有关部门通知医生严密观察病情变化尽快恢复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药准确记录十四、有创护理操作(一)静脉留置针技术1穿刺好注明日期、时间、签名2封管用5-10ml肝素盐水正医封管，推注缓慢。3不输液时，尽量避免肢体剧烈运动和下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。4告之患者留置针处避免污染，穿刺处切勿沾水，敷料潮湿时应及时更换，不能自行拔出留置针。5输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。6更换透明贴膜后，要记录当时穿刺日期。(二)密闭式静脉输液技术注意事项：1 对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。2 防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。3 根据患者年龄、病情、药物性质调节清楚。4 患者发生输液反应时应当及时处理。(三)经外圈插管的中心静脉导管(PICC)护理技术1注意事项（穿刺后）输入全血、血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应当以等诊液体冲管，防止管腔堵塞，输入化疗药物前后均使用无菌生理盐水冲管。可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。严禁使用小于10ml注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。护士为PICC置等患者进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作。尽量避免在置置管侧肢体测量血血。(四)输液泵使用技术1掌握输液泵使用技术2注意事项：正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除拔警、故障，防止液体失控。注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。十五、医护衔接1护士严格执行医嘱；2护理记录与医生记录必须一致；3处理医嘱时发现疑问及时报告医生；4病人有病情变化时及时报告医生。