医院质量管理实施细则.doc

深圳市XX医院文件医2004 号关于认真贯彻执行XX医院医疗服务质量管理暂行规定的通知各科室： 为加强医疗服务质量管理，依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、中华人民共和国护士管理办法、广东省病历书写规范、深圳市基本医疗管理制度、深圳市医疗服务质量评估办法等有关卫生法律、行政法规、诊疗规范的规定，结合我院具体情况，制定XX医院医疗服务质量管理暂行规定，请严格遵照执行。二四年八月二十日主题词：医疗 质量管理 暂行规定抄送：各科室。XX医院医疗服务质量管理暂行规定总 则 为加强医疗服务质量管理，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗事故处理条例及其配套文件、国家卫生部下发病历书写基本规范、广东省病历书写规范、深圳市基本医疗管理制度、深圳市常见疾病基本诊疗规范、深圳市医疗服务质量评估办法等有关规定，结合我院具体情况，制定本规定。细 则 一、关于住院病历书写的管理 住院病历书写必须符合卫生部病历书写基本规范、广东省病历书写规范、深圳市医疗服务质量评估办法和深圳市住院病历质量评分标准(试行)，并参照广东省住院病历评分标准执行。住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后72小时内准时归档；住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，则对其责任人或科室实施如下处理： 住院病历在病人出院后72小时(3天)内未归档，每份给予其责任科室罚款20元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，从该科室的效益工资中扣除，每季度结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。 凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。 对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款1000元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。 死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，扣除科室季度质量考核分1分/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。 住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。 1、符合以下条件之一者评定为丙级病历： (1)病历质评75分； (2)主要疾病漏诊； (3)手术病例缺手术记录单； (4)手术病例缺麻醉记录单(局部麻醉除外)； (5)因病历记载有误导致严重医疗缺陷； (6)缺主要项目造成病历不完整； (7)缺有执业资格医师书写的入院记录； (8)存在三项判定为“乙级”单项缺陷的病历。 已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款200元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份每人给予罚款50元；该科室一年内出现一份丙级病历，在年终取消其一等奖科室参评资格。如在流程质量评估中存在(2)(7)项者，按每项给予责任人罚款30元处理。 2、符合以下条件之一者评定为乙级病历： (1)病历质评分75分、90分； (2)病案首页3项以上未填写(自然缺项除外)； (3)传染病漏报； (4)入院记录缺主诉、现病史或主诉、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救； (5)入院记录的体格检查遗漏系统或主要阳性体征，缺必要的专科或重点检查记录； （6）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结； (7)专科病历缺专科情况记录； (8)抢救病例无抢救记录； (9)死亡病例缺死亡抢救记录、死亡病例讨论记录； 转科病人无转出、转入记录; 择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结； 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录； 缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单； 缺整页病历记录造成病历不完整； 已做特殊检查(治疗)而缺特殊检查(治疗)同意书或缺病人(或其近亲属)签字； 手术病例缺手术同意书，或缺病人(或其近亲属)签字； 缺首次病程记录，或缺出院(死亡)记录；或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划；(按项处理) 缺三级医师查房制度并记录，未做到上级医师对危重病人查房至少每天一次、对病重病人查房至少1次/2天；疑难病例、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录； 新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房记录； (21)缺护理记录或术前、术中护理记录； 已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案，每份给予责任人罚款60元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。如在流程质量评估中存在(3(21)项者，按每项给予责任人罚款20元处理。 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款30元处理(含流程质量评估) 1、入院记录未能在病人入院后24小时内完成； 2、首次病程记录未能在病人入院后8小时内完成； 3、已做特殊检查(治疗)而缺特殊检查(治疗)记录； 4、术后3天内无上级医师查房记录； 5、出院(死亡)记录在病人出院(或死亡)24小时内未完成； 6、正常修改后按规定需要重抄的，而未重抄； 7、用蓝黑色以外颜色的墨水书写(本院规定统一使用珠江牌蓝黑墨水)： 8、放弃治疗或抢救(含自动出院)的病人，缺病人(或其近亲属)的同意意见或签名； 9、死亡病人缺尸体解剖同意书； 10、新开展手术或特殊手术(如器官切除术等)无术前讨论记录及无医务科主任或院领导审查同意； 11、各种知情同意书如手术同意书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等无病人本人签字(注：患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院长或被授权的责任人签字)； 12、危重病例、疑难病例1周内无病情讨论记录； 13、发现非本专科情况而缺相应处理和记录，有其他专科情况的疑难、急危病人而没有邀请相应专科会诊的记录； 14、使用应做过敏试验的药物，医师未下达过敏试验医嘱；护士未执行或遗漏过敏试验记录、或记录标志不清楚者；(含门急诊) 15、危重病人入院24小时内无(副)主任医师或科主任查房记录者； 16、病案中有重要检查项目的医嘱而无相应检查结果； 17、住院病人出院时在门诊病历上不书写出院简记(含留观)； 18、出院病历未填写病案质评表或质评结果与病历内容不相符； 19、首页缺科主任签名； 20、缺(交)接班记录(按次数处理)； 2l、入院记录缺初步诊断(入院诊断)； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款20元处理(含流程质量评估) 1、现病史描述主要症状不明确，或主诉与现病史不符； 2、手术记录由第一助手书写而无手术者修改、签字； 3、缺术后病程记录(即术后当天病程记录)； 4、病案中由实习医务人员或试用期医务人员书写的各种记录无执业医师审阅、修改并签名(按项处理)； 5、护理记录未按护理等级要求书写记录者； 6、特殊或有创诊疗措施无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批及相应的病程记录； 7、治疗出现副作用未报告上级医师及无相应病程记录； 8、手术记录有明显缺陷； 9、住院超过48小时缺血、尿常规化验结果(肾衰无尿除外)； 10、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书等缺谈话医师签名； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款10元处理(含流程质量评估) 1、病案首页及入院通知单： (1)首页出院诊断未填写； (2)首页手术操作名称栏未填写； (3)首页缺主任(副主任)医师、主治医师、住院医师签名(按项次处理)； (4)入院通知单未按要求填写，有漏填药物过敏情况，或2处以上内容填写不全，或写错病人姓名(入院通知单上写错病人姓名，或病历各种记录中病人姓名与入院通知单上的姓名不符合)；或护送医师、护士，接诊护士、医师未签名及时间； 不按有关规定擅自取消住院号(每例)； 2、入院记录： (1)现病史过于简单，或主诉与现病史不能导出第一诊断；发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确； (2)叙述混乱、颠倒、层次不清； (3)缺必要的鉴别诊断资料、有鉴别诊断意义的阴性体征； (4)缺既往史、个人史、过敏史、输血史、婚育史或家族史之一； (5)辅助检查栏空缺； (6)诊断书写不规范、诊断不完整、诊断不确切、诊断主次颠倒或依据不充分； (7)入院时诊断不明确而明确诊断后无修正诊断，或病人出院前无出院诊断(最后诊断者)，或住院期间出现或发现其他疾病，无补充诊断；或修正诊断、补充诊断、最后诊断不签名及书写日期； (8)48小时内主治医师无审核签名； (9)未按规定书写再次或多次入院记录； 3、病程记录 (1)未按规定时间书写病程记录(按次数处理)： (2)抢救记录内容有缺陷(指病情变化，抢救时间及措施、效果、参加抢救人员姓名、职称)(按项数处理)；属危重病范围未列入危重病人抢救处理；病危病人不下达或不及时下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书； (3)交(接)班记录有缺陷，或未在规定的时间内完成(按次数处理)； (4)特殊检查(治疗)操作记录有重大缺陷； (5)缺会诊记录单或会诊记录(按次数处理)； (6)缺术前手术者查看病人的记录； (7)缺术前麻醉医师查看病人的记录(以麻醉同意书为准)； (8)实施各种特殊诊疗操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺等而无专项操作记录； (9)急诊病人或危重病人的病程记录时间未具体书写到小时、分钟； 重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查； 首次病程记录初步诊断(入院诊断)不规范，诊断依据不充分、不具体；或鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分； 病程记录中未记录重要的病情变化或重要的治疗措施； 病程记录中对病情变化无分析和相应处理意见； 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由； 未在6小时内完成抢救记录； 阶段小结有重大缺陷； 缺上级医师同意出院记录； 4、出院记录 (1)出院(死亡)记录缺某一部分内容(按项处理)； (2)出院(死亡)记录缺两级医师签字(指住院医师书写的)(按项处理)： 5、基本要求和医嘱单 (1)字迹潦草不能辨认； (2)下达医嘱无时间或医师签名，执行医嘱无签名及时间(按项处理)； (3)医嘱书写不规范、字迹不清楚、涂改，或药名书写不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法者； (4)出院病历在归档前未将检查报告单分类按顺序张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失(由病案室统计上报医务科)； (5)病案记录时间或内容不一致者；入院通知单接诊时间与体温单入院时间不一致，或麻醉单与手术记录的手术时间不一致；病程记录前后矛盾；医师与护士对病情的记录矛盾；首页抢救次数、成功次数与抢救记录、抢救医嘱不吻合等； (6)专业术语使用不规范或错误； (7)有两处以上不规范涂改； (8)三级医师查房记录无相应的上级医师审阅修改、签名，或入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、术前讨论、疑难(危重)病例讨论、死亡病例讨论等重要记录无主治医师或以上医师及主持人签名； 6、知情同意书 各种知情同意书缺项(按项处理)； 输血前未查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、Anti-HIV1/2以及要求的其他必查项目(因病人原因未查者应在病程记录上写明，需紧急输血的例外)； 7、重症护理记录不全； 8、注有“急”字的检查报告时间未具体书写到小时、分钟； 9、未经医务科审批请外院医师会诊者； 1 0、传染病迟报者(按例数处理)： 以上有关条款适用于中西医结合病历书写的管理； 以上各项实施细则中没有列入的缺陷，但违反了相关法律法规、部门规章制度者，交由质量管理委员会讨论处理。 二、关于门(急)诊病历书写的管理 门(急)诊病历必须按2003年8月广东省卫生厅下发的广东省病历书写规范要求书写，完善各项填写内容。若不按上述要求书写，门(急)诊病历质量存在下列问题，则对其责任人或科室实施如下处理： 不书写门(急)诊病历者每份罚款50元： 书写不合格门(急)诊病历每份罚款10元； 1、根据广东省门诊病历评分标准标准分100分，门(急)诊病历质评1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款。 本项有关条款适用于中药处方管理、住院部医嘱用药管理。 四、关于各种检查和治疗的管理 凡各种检查、手术及其它治疗违反医疗操作规程，无明显不良后果者，罚款50元；导致严重后果者追究责任人和科室相应责任； 凡开具虚假医疗证明或虚假检查报告，无明显不良后果者，罚款100元；导致严重后果者追究责任人和科室相应责任； 出现下列情况之一者给予责任人或科室罚款50元处理；导致严重后果者由责任人承担因此而造成的经济损失，并追究其相关责任，同时追究科室相应责任； 1、出现医疗缺陷或差错，责任人或科主任隐瞒不报； 2、各种检查报告单不准确、不及时而导致漏诊、误诊； 3、住院危重病人未立即实施诊疗措施； 4、紧急配血时间无故超出30分钟而未供血者(以签收时间为准)； 5、院内抢救病人会诊20分钟内未到位； 6、抢救病人无上级医师指导，重大抢救无科主任直接指导； 7、未执行手术分级实施管理条例，越级实施手术者； 8、术中更改手术方案或出现紧急情况，无报告上级医师或紧急会诊决定，并通报病人或其近亲属签字认可； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款30元处理 l、推诿病人未能当天完成检查、治疗者(非空腹不能检查者除外)； 2、使用不必要的辅助检查、滥用治疗手段(按例数处理)； 3、住院普通病人超过2小时未实施诊疗措施； 4、院内普通会诊接到会诊单24小时内未到位，急诊会诊30分钟内未到位； 5、未执行手术室参观制度每次或每超1人次(手术室统计，按月报医务科)； 6、手术医师不按时施行手术，造成延长接台手术时间者(由手术室统计，按月报医务科)； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款20元处理 1、各种医技检查诊断报告写错姓名、发错或丢失报告结果、错查、漏查项目及部位； 2、抢救危重病人急查项目未按规定时间出结果或未及时电话报告申请科室者(结果出来后即报)； 3、各种检查报告单无执业医师签名者； 出现下列情况之一者，给予责任人罚款5元处理 1、对于书写不合格的检查和治疗申请单(按张处理)(院方抽查或由各检查治疗科室统计，按季度上报医务科)； 2、各种医技检查报告未按规定时间内送到病区(按张处理)。 五、关于医院感染的管理 基本要求：医院感染的管理应严格执行医院感染管理规范(试行)及消毒技术规范以及上级有关法规及文件。 实施细则： l、发生医院感染病例，确诊后24小时内未上报者，l例罚款10元；对已填写报告卡但病案首页医院感染栏未填写者，1例罚款10元；填写不完整不正确者，1例罚款lO元； 2、漏报1例医院感染病例(未填写报告卡上报)，罚款20元；如科室漏报率超过20，每超过1扣科室100元。 3、发生医院感染隐瞒不上报给予责任人罚款100元/例。 4、病程记录中对医院感染病例的症状，体征无记录或记录不全，对病原送检不重视，病情与转归记录不全或无记录，对医院感染诊断不明确者，酌情对责任人罚款10100元/例。 5、未在下个月3日以前上报科室医院感染报表及其他报表罚款50元(包括科室医院感染控制质量评估考核自评)； 6、本院、区、市CDC卫生监测，出现1份样本不合格，罚款50元。 7、每季度医院感染质量评估考核，如连续二个季度以上均出现同类问题，每次扣0.5分，给予科室罚款100元。 8、发现违反消毒隔离制度及违反操作规程者罚款20元例次，如因此造成不良后果者应追究个人和科室相应责任。 9、发现不合理使用抗感染药物，经“医院医疗质量管理委员会和医院感染管理小组”认定，每例罚款30元。 lO、医院感染培训每年不少于6小时，培训不合格每人罚款20元。 11、科室出现中度医院感染缺陷罚款200元，出现重度医院感染缺陷罚款500元，年终取消一等奖科室参评资格，科主任、护士长取消先进个人、优秀个人参评资格。 六、关于护理的管理 基本要求 医院护理工作严格遵守广东省医院护理工作管理规范、深圳市基本医疗管理制度的规定，专科护理按广东省护理常规执行。 实施细则 1、仪表和行为规范不符合护士素质规范要求罚款20元/次； 2、急救物品无标识扣20元件，标识不清扣10元/件；急救药品种类不齐全或过期扣30元件；急救设备完好率未达100，不能使用的设备未报告相应的设备科维修，扣30元/件； 3、急诊护士对各种抢救设备的操作不熟练扣30元；对本科常用急救药品作用、用量、用法未掌握扣20元； 4、治疗室清洁区、污染区无分开扣20元，标识不清扣lO元；消毒物品过期扣20元包(件)，若再次发现扣罚金额按倍递增；其他违反消毒隔离制度现象酌情扣10-50元； 5、违反护理操作规程，无明显不良后果者，罚款20元；后果严重追究责任人和科室相应责任；发生医疗缺陷或差错责任人或护士长隐瞒不报扣30元/次： 6、不按分级护理要求巡视病房，巡视卡漏签名扣10元/次，提前签名或填写巡视卡有弄虚作假行为各扣30元； 7、护士对病人呼叫到达时间超过2分钟扣10元/次，超过5分钟扣30元/次，超过10分钟扣100元/次，情节严重延误治疗、护理，追究其相应责任； 8、特级、一级护理、基础护理措施落实不到位各扣20元次；提问当班护士对一级护理病人病情不能全面掌握扣20元人次； 9、因护理不当发生院内褥疮扣100元/例，不参加当年各类护理评优活动；院外带入褥疮未采取积极相应的有效措施扣100元例，防褥疮翻身卡未建立扣50元/人次，漏签名扣10元，提前签名或填写巡视卡有弄虚作假行为各扣30元：10、护理记录书写不及时或记录情况与实际不符扣10元次；11、新生儿无标识扣50元/人，标识不清扣10元/人，漏按足印扣10元/人： 1 2、现场查手术室手术病人交接等登记本，手术科室护士或手术室护士漏签名各扣20元；手术科室护士送病人入手术室时未按规定内容交班者扣20元；手术室护士接手术病人后未发现术前准备不符合手术要求的扣20元；术前常规器械物品准备不齐扣10元件：急诊、抢救病人手术护理记录未在规定时间内补记录扣30元； 1 3、供应室发出的物品无标识扣30元/件，少器械扣20元/件，发放过期物品扣100元/件；下收下送不及时扣10元/次，漏下收下送扣20元/次； 14、门急诊分诊护士不能正确分诊、擅自离岗、未做好候诊前准备工作扣10元/次，候诊秩序混乱且围观5人/诊室以上扣10元每诊室； 15、急诊科当班护士未及时接听出诊电话扣20元人次，无记录扣30元次，记录不清楚扣20元次；出诊所备急救用物不齐或不符合要求扣10元次； 1 6、输液病人无标识(即输液卡)扣20元人；标识不清扣1 0元人次：输液卡、注射卡漏签名扣10元/人次；添加补液不及时扣10元人次；输液卡漏填写滴速或实际输液滴速与输液单填写滴速不符合扣5元/人； 1 7、导医分诊护士无下发相应宣传小册子、宣传健康教育处方等扣10元次； 七、关于门诊和急诊的管理 一线救护车未做到2分钟内出车，对其责任人(医师、护士、或司机)罚款50元(由120或本院检查证实)； 出现下列情况之一者给予责任人或科室罚款30元处理；导致严重后果者由责任人承担因此而造成的经济损失，并追究其相关责任，同时追究科室相应责任： 1、急诊抢救病人到院后未立即处理；二线值班医师5分种内未到达现场，需要会诊讨论的未于1小时内实施；大型抢救，科主任无到现场指挥协调； 2、危重病人住院前无适当的维护生命体征处理； 3、危重病人检查无专人陪送，或在检查科室等候时间超过5分钟： 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款20元处理： 1、专科应诊和专家出诊未提前一天报告门诊部而停诊，造成有效投诉(按次处理)； 2、门诊病人未登记，孕产妇无建卡(按人次处理)； 3、挂号、收费、取药排队时人数超过十人(按次处理)； 4、未执行首诊负责制，专科会诊制(按人次处理)： 5、门诊治疗操作无治疗卡、无登记(按人次处理)； 6、门诊候诊时问超过30分钟(按人次处理)； 7、一般急诊接诊时间超过10分钟(按人次处理)； 8、无急诊出诊和“120”急救管理各项记录(按人次处理)； 9、凡急诊科邀请院内专科会诊，会诊医师无书写会诊记录、会诊意见者(按人次处理)； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款10元处理： 1、门诊病人登记、门诊治疗操作登记不全(按人次处理)； 2、急诊出诊和“120”急救管理记录不全(按人次处理)； 八、特别条款 l、凡属XX医院医疗安全警示办法(试行)中发生一级医疗安全警示的，每发生1例罚款50元；二级医疗安全警示的，每发生1例罚款30元； 2、凡三基考核、急救技术操作考核不合格者，每人罚款100元； 3、凡病案中有模仿他人的签名形式或代替他人签名者(包含住院病历、门诊病历、处方、检查报告单、医疗证明、各种护理记录文件等)每处罚款100元； 4、各临床科室各种登记本未按规定及时记录，检查发现漏记、少记一次扣科室10元； 5、凡违反医疗保险有关规定(无入院指征疾病入院、挂帐住院、冒名顶替入院、冒名做大型检查项目和治疗项目、出院超剂量带药、医嘱大剂量用药等)，被社保部门、保险公司处罚的金额，对相关的科室，采用罚谁扣谁，罚多少扣多少的原则，同时受处罚的科室扣发当月5的效益工资； 6、各科室当月医疗服务质量评估表、满意度月调查表、血库成分输血月报表、药物不良反应报告表、医技科工作量月报表等资料未能在下个月5日前报医务科、院办公室、药剂科、信息科；信息科负责的工作报表、分析报告、各科室院科合约完成情况、各医师工作量报表等以及与医院管理、决策相关的各项统计数据(按月、季度、半年、全年上报)未能在下个月lO日前报院领导和医务科，按项每次罚款50元，在科室每季度效益工资中扣除； 7、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任人或科室； 8、每季度组织一次全院医疗服务质量评估并通报，对评估反馈结果未有书面改进措施并落实，下一季度评估无明显改善的科室，对其科主任、护士长、科室质控人员各罚款100元；连续三个季度评估仍存在严重缺陷的科室，扣发该科室该季度5的效益工资； 9、凡广东省卫生厅、深圳市卫生局、宝安区卫生局医疗服务质量检查中发现的问题，均按以上方案的3倍金额对责任人进行处罚；对问题严重影响医院排名的科室，年终取消其一等奖科室的参评资格，及其科主任、护士长先进个人、优秀个人的参评资格； 10、经医院质量管理委员会讨论属重度缺陷和严重差错的医疗行为，视情节轻重给予责任人和相关科室处罚，并在年终取消其一等奖科室参评资格，及其科主任、护士长先进个人、优秀个人的参评资格。凡属医疗事故的医疗事故防范与处理预案的规定进行处理。11、有关医德医风管理按XX医院工作人员医德医风奖惩办法（试行）执行； 12、凡经主管职能科室处罚通报材料，统一交由医务科发出。 九、关于对医疗服务质量奖励的若干规定 客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。为了充分调动广大医务人员参与病案和处方质控的积极性，进一步提高我院的医疗文书质量，保障医疗安全，决定由医疗质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量检查组的专家和质控人员对全院的病案进行抽查、评估，每年进行2次，对病案和处方书写质量优秀科室和个人给予奖励，并通报全院给予表扬。具体为： 住院病历书写质量优秀科室(1名) 奖励2000元住院病历书写质量优秀个人(各科1名) 各奖励300元门诊病历书写质量优秀个人（前3名） 各奖励200元 处方书写质量优秀个人(前3名) 各奖励200元 护理病历书写优秀个人(各科1名) 各奖励300元 医技科检查报告单书写优秀个人(各科1名)各奖励200元 对经院级医疗质量管理委员会评为甲级的病案，每份奖励10元，年终统一发放到科室(由科室分配到个人)； 三基考核、急救技术操作考核成绩优秀者奖励每人300元(前5名)： 对全年高工作量且未发生调配药品失误的药剂人员给予奖励每人300元(1名)； 对全年高工作量且未发生计价失误的财务人员给予奖励每人300元(2名)； 科室质控工作成绩突出，年终对其优秀兼职质控员奖励每人400元(前2名)。 十、有关本规定的几点说明 本规定由医务科、护理部负责解释。 本规定由医院质量管理委员会通过医务科、医院办公室、护理部、门诊部、财务科等有关部门组织实施。 本规定在执行过程中，若有争议，由医院医疗质量管理委员会讨论决定。 本规定从2004年9月1日起执行。责任划分 一、医疗质量管理委员会（医务科） 负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报； 每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下： 1、临床科室医疗流程质量 2、医技科流程质量 3，住院病历终末质量 4、门(急)诊病历质量 5、门(急)诊处方质量 6、门(急)诊合理用药 7、临床科室合理用药 8、临床药品应用动态评估 9、成分输血 10、单病种质量 11、季度评估报告 每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施： 二、医务科 负责落实医疗事故处理条例及其配套文件、国家卫生部下发病历书写基本规范、广东省病历书写规范、深圳市基本医疗管理制度、深圳市常见疾病基本诊疗规范、深圳市医疗服务质量评估办法等的有关规定，并进行质控。具体内容如下： 1、负责重点学科建设； 2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度； 3、各临床科室三级医师结构的合理安排； 4、落实深圳市基本医疗管理制度，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、输血管理制度等。 5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。 6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。 7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 8、严格医疗证明管理。 9、负责每年2次三基考核、急救技术操作考核。 10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率(季度)。 11、每季度组织质控人员进行医疗服务质量评估； 12、将每月查处的缺陷整理后于下月10日前报院领导。 三、护理部 负责落实深圳市基本医疗管理制度、广东省医院护理工作管理规范、广东省护理常规、深圳市医疗服务质量评估办法等的有关规定，并进行质控。具体内容如下： 1、每月不定期护理查房，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等； 2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下： 对护理流程质量评估并处罚通报。 对护理终末质量评估并处罚通报。 对各临床科室护理进行评分、排名。 3、对深圳市医疗服务质量评估办法中有关护理指标的统计。 4、将以上1、2、3、项资料交医务科汇总。 5、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年2次)。 6、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。 7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 8、将每月查处的缺陷整理后于下月1 O日前医务科。 四、医院感染管理科（护理部） 按医院感染管理规范(试行)、消毒技术规范、深圳市医疗服务质量评估办法标准进行质控。具体评估内容如下 1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时； 2、每月收集各科室医院感染评估表(科室自评)，针对缺陷采取改进措施； 3、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报； 4、每月进行环境卫生、消毒效果监测； 5、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分，填写医院感染控制质量评估表； 6、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施； 7、每月有菌群趋势和抗生素药敏趋势分析月报，抗生素使用有临床药学监测，无滥用抗生素现象； 8、将以上27项资料交医务科汇总； 9、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。 五、科教科（医务科） 1、负责科研、教学。 2、对重点学科追踪国内外先进技术的水平。 3、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率95。 4、年终将以上l3项质量评估结果交医务科汇总。 六、设备科（医务科） 1、设备配置与医院功能要求相适应。 2、有与重点专科相适应的设备。 3、后勤设备配套。 4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。 5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交医务科。 七、信息科（医务科） 1、工作报表、各医师工作量报表、各科室院科合约完成量报表下个月1 0日前报院领导、医务科； 2、深圳市医疗服务质量评估办法中各项统计指标的汇总，下个月1 0日前报医务科； 3、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改单，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷下个月10日前上报医务科； 4、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及医务科。 八、财务科 l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款； 2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任入或科室； 3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)； 4、每月将上述3项查到的缺陷整理后，在下个月1 O日前报医务科。 九、药剂科 1、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查； 2、每月不定期地对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)，药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等； 3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论停止使用。 4、每月收集并整理药品不良反应资料，按规定报药监局及医务科。 5、每月将上述4项查到的缺陷整理后，在下个月lO日前报医务科。 十、防保科 1、负责社区健康、儿童保健、妇女保健、慢病管理、健康体检工作： 2、执行传染病管理制度，统计传染病漏报并通报； 3、对妇保卡册填写不合格、孕产妇无建卡的情况进行统计并报医务科(每季)； 4、负责每季度预防保健工作质量评估，将结果报医务科。 十一、医保办（财务科、医务科） 1、对社保医疗、工伤保险医疗违反规定使用深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录以外药物者，早发现、情节轻其药物费用由责任人支付，从责任人效益工资中扣除；情节重导致社保局对医院处罚通报者，医院经济损失的20由科室支付，10由责任人支付，从科室和责任人的效益工资中扣除； 2、凡违反医疗保险有关规定(无入院指征疾病入院、挂帐住院、冒名顶替入院、冒名做大型检查项目和治疗项目)，被社保部门处罚的金额，对相关的科室，采用罚谁扣谁，罚多少扣多少的原则，同时受处罚的科室扣发当月5的效益工资： 3、不定期捡查，对违反医保规定的行为，及时将通报处罚的情况交医务科。 十二、门诊部 1、由门诊部主任负责每月抽查二次门诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报医务科备案，并通报相关临床科室； 2、监控专科出诊和专家出诊的情况，协调维护门诊挂号、收费、取药秩序，候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。 3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况； 4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。 5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。 十三、急诊科 1、由急诊科主任负责每月抽查二次急诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报医务科备案，并通报相关临床科室； 2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施； 3、不定期抽查急诊各种登记本(120急救管理记录，急诊出诊记录等)按规定及时记录的情况； 4、负责急救技术操作的培训、考核(每季度1次)。 5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。 十四、临床科 1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，填写医疗流程质量评估表、护理流程质量评估表、医院感染评估表、医疗缺陷评估表、医疗差错评估表一份科室备案，一份于下个月5日前报医务科(医院感染评估表报医院感染管理科)。 2、每月收回病人满意度调查表，统计并填写病人满意度月报表于下个月5日前交院办； 3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。 十五、医技科 l、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，填写、医技流程质量评估表、医技工作缺陷评估表、医技工作差错评估表，一份报医务科，一份科室备案。 2、科室质控员每月对本科报告单进行质量评估并做好记录。 3、统计工作量月报表交信息科（病案室）； 4、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。