心律失常药物治疗现代观点ppt.ppt

心律失常药物治疗现代观点 1 CAST试验是药物治疗转折点 1 抗心律失常药物 AADs william s分类 自1985年Harrison修改后沿用至今 HarrisonDC Am J Cardiol1985 50 185 187 2 CAST试验之前 类AAD广为应用 并发展了很多新的 类AAD 3 CAST试验显示 EpsteinAEetal JACC1991 18 14 9 患者并未从 类AAD中获益 类AAD应用开始衰落 至今已达到谷底 4 从此 类AAD一蹶不振 再无新的 类AAD问世 2 CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常 1 开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗 只有危及生命的心律失常要治疗 2 开始认识药物的利弊只有那些从治疗中获益者才接受治疗 3 开始认识上游治疗的重要性 病因治疗 又如在HFA B阶段就开始作HF治疗 心律失常在没有发生心律失常之前 就准备心律失常治疗 4 开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗跳出AAD治疗圈子 3 AAD一分为二 1 抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点 2 类AAD 钠通道阻滞减慢传导 中止折返减慢传导 诱发折返 引起无休止心速 3 类AAD钾通道阻滞延长QT间期 延长ERP 抗颤作用延长QT间期 增加复极离散 致颤作用 4 类AAD钙通道阻滞阻滞ICa L 抑制自律性和后除极电位 抗心律失常 负性肌力 收缩功能抑制 HF加重 4 正常心肌与病态心肌对AAD反应不同 1 缺血心肌 心衰心肌 肥大心肌已重构 对AAD药物敏感 2 正常心肌中应用抗心律失常病态心肌中应用促心律失常反应 3 采取措施 提高心肌对AAD的耐受性 抗缺血 抗HF治疗 包括ACEI ARB 避免低K 低Mg2 抗交感活性治疗 阻滞剂 5 哪些因素增加促心律失常反应 1 HF心肌 复极已不同步 QT延长 对Ikr阻滞剂特别敏感 小心应用ibutilide sotalol 2 肥大心肌 INa已降低 QRS波增宽 对 类AAD特别敏感 禁用心律平 3 缺血心肌 Iks下调 增加儿茶酚胺敏感性 诱发交感风暴 阻滞剂可预防 4 HF AMI者增加交感活性 增加促心律失常反应 5 低血K 对Ikr阻滞剂十分敏感 6 肾功能不全 造成药物蓄积 如多非利特 6 警惕药物通道病 1 Ikr阻滞剂 依布利特 多非利特 索他洛尔 模拟LQT2 女性敏感 交感刺激诱发TdP 2 Iks阻滞剂 chromanol293B 模拟LQT1由交感活性增加诱发TdP 293B阻滞Iks 延长外膜 内膜下APD 交感激活 加大Iks电流 缩短外膜 内膜下APD中层心肌Ikr无影响 由此构成2相折返 3 C类AAD 氟卡尼 心律平 抑制INa模拟Brugada综合症Brugada综合症带有特征性 RBBB型 STv1 3 药物性 无特征性 仅为QRS波增宽 4 异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速 CPVT 异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化 使之释放大量钙 导致细胞钙超载 出现多形性VT 7 心律失常药物治疗现在观点 1 未雨先绸 治在心律失常发生前病因治疗 延缓心肌重构 RAS抑制剂 2 正确选用AAD 治疗危及生命的心律失常 3 加强抗交感活性 4 预防药物性通道病 8 ACEI用于室律失常防治 1 有室律失常基质患者 采用ACEI治疗 2 AIRE试验 Ramipril治疗近期MI 15个月猝死比对照组降低30 TRACE试验 Trandopril治疗AMI者24 50个月 SCD比对照组降低24 HOPE试验Ramipril治疗CV病5年 心脏骤停减少37 3 ACEI降低 猝死率 可能来自抑制或延缓心肌重构 9 ARB用于室律失常防治 1 ARB亦能抑制RAS活性 2 ELITE试验Losartan与Captopril比较NYHA 级 EF 40 48周 猝死相对危险ARB组降低36 3 ELITE 2试验 3152 入选相似 随访1 5年 captopril组和Losartan组猝死率无统计意义 4 二个活性药物比 可能都有作用 ARB能提高血钾水平 减少肾素分泌 有益于延缓心肌重构 10 醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治 1 醛固酮保钠 排钾 激活交感N 抑制副交感活性 加速心肌重构 2 RELES试验NYHA 级 LVEF 35 安体舒通 25mg d 与对照组比较 SCD发生率降低29 11 他汀类降低猝死率 1 他汀除调脂外还有保护内皮功能 抗炎 稳定斑块作用 2 4S试验辛伐他汀治疗5 4年 治疗组发病后即刻死亡和1h内死亡 比对照组减少41 3 LIPID试验普伐他汀治疗6 1年 治疗组猝死率比对照组少14 4 他汀降低猝死机制不清楚 通过降脂 还是降脂外改善重构 12 n 3多不饱和脂肪酸 n 3PUFAs 1 食入鱼油与冠心病呈负相关 2 n 3PUFAs抑制室律失常 降低血压 抗炎作用 稳定血小板 抗凝作用 3 n 3PUFAs抑制INa ICa L Em超级化 具抗心律失常作用 4 GISS预防性试验 鱼油组猝死低于对照组 p 0 01 Circulation2002 105 1997 2003 13 未雨先绸 1 ACEI ARB 醛固酮受体阻滞剂 他汀类等应该治在室律失常 猝死之前 2 它们也许能延缓心肌重构 改善心功能 干预原发病 降低室律失常 猝死率 14 受体阻滞剂 BBs 降低猝死率 1 AMI早期应用BBs 降低VF发生率 OMI长期应用BBs 减少室律失常发生率 2 CHF患者长期应用BBs 降低死亡率 降低猝死率 3 LQT1 LQT2 CPVT应用BBs 减少室律失常 降低猝死率 4 ICD植入者长期应用BBs 减少ICD放电 降低猝死率 15 受体阻滞剂降低猝死率机制 1 交感活性增加 激活钙内流 出现EAD DAD 2 交感活性增加 加重心肌复极不同步 Ikr Iks分离 加大复极离散 促进折返 3 高交感张力 加速心肌重构 4 2受体激活 促成心肌细胞低K 反应 5 高交感活性引起电风暴因此阻滞 受体 降低交感活性 减少威胁生命的室律失常 16 预防药物性通道病 1 低钾状态不能应用Ikr阻滞剂Ikr阻滞剂应用前QTc不能长于 460ms 2 AMI时不应用异丙肾素AMI心外膜下Iks下调 APD90延长 有似LQT1当交感激活性增加 激活Iks APD缩短引发TdPIkr不变 APD相对延长 3 QRS波 120ms 不能应用IC类AAD 17 正确选择AAD 1 A类AAD 已淡出临床 2 B类AAD 美西律用于一般室早利多卡因用于缺血性VT为 B类推荐 3 c类AAD 适用于心脏结构 功能正常者心梗 心衰 LVH中应用为 类推荐 4 类AAD BBs应用最广的AAD心梗 心衰中应用降低总死亡率 猝死率SCD二级预防降低死亡率 减少电风暴 5 AAD 依布利特 索他洛尔诱发TdP 胺碘酮心外副作用较多 应用都应有明显指征 6 类AAD 维拉帕米用于AVN RT地尔硫卓 当BBs不能应用 作为替代 18 AAD应用地位 1 急性中止危及生命的心律失常 无脉性VT VF 配合电复律 预防复发 血流动力学稳定VT 药物中止 多形性VT 包括TdP 药物纠正 2 急性中止重症快速心律失常 中止阵发性室上速发作 快速AF 控制心率或复律 3 慢性治疗 AF复律后维持窦律 胺碘酮 VT VF的二级预防 阻滞剂 胺碘酮 ICD后联合药物治疗 阻滞剂 胺碘酮 19 胺碘酮应用指征 1 胺碘酮已成为抗心律失常的主要用药可取之处为不带促心律失常 无负性肌力作用不足之处为长期应用心外不良反应较多 2 定位于器质性心脏病 心功能不全快速心律失常静脉制剂 急诊使用控制快速房律 中止房速 房扑 AF复律 电复律辅助治疗 AF快速减慢心率 用于AMI HF 手术后AF控制快速室率 无脉性VT VF 配合电复律 心脏结构异常 ACS 心肌病 HF中止持续性VT 耐电击 电复律后VT VF复发 中止电风暴 口服制剂 远期应用 AF复律后维持窦律 SCD一级预防为 b级推荐 C级证据 SCD二级预防为 a级推荐 C级证据 ICD辅助治疗 C 20 VT VF的治疗程序 VT VF 心脏结构异常 血液动力学稳定无脉性VT或VF单形形VT多形性VT静注胺碘酮电击成功失败VT VF中止电击胺碘酮静脉或口服VT中止胺碘酮ECHOEF 40 EF 40 胺碘酮 BBsQRS波加用最佳的病因治疗正常 120msLBBBICDCRT D最佳病因治疗必要时加用胺碘酮 BBs