手术缝线的选择原则及在腹部外科中的应用.doc

在外科医生所面临的诸多抉择中，不同手术所需缝线的选择也是关键性问题之一。当然，外科医生的个人偏好起一定的作用，但是影响愈合的各种患者因素、所涉及组织的特性及可能发生的术后并发症都将影响缝线的最终选定。种类繁多的缝合材料可能使人们在作选择时感到无所适从。遂简单总结了相关的原则与资料，希望园子的战友们能结合自己的工作经验，共同谈下我们的手术中最基本的工具：缝线的使用。一、外科缝线的选择原则1、伤口达到最大强度时，就不再需要缝线。因此:须用不吸收缝线或时效较长的可吸收缝线来缝合愈合缓慢的组织(如皮肤、筋膜、肌腱等);选用可吸收性缝线来缝合愈合较快的组织(如胃、结肠、膀胱等)。2、组织内存在异物可使污染转变为感染。因此:在缝合污染伤口时，避免使用多纤维缝线;改用单纤维缝线或可吸收性缝线。3、在强调美观的部位，应注意精确而又较长时间地对合组织，避免应用各种刺激物。因此:使用最细的、无反应的单纤维缝合材料(如尼龙、聚丙烯);尽可能同时缝合皮下组织;如情况许可，应用无菌皮肤对合胶带。4、在高浓度类晶体溶液内，任何异物都可能促使沉淀和结石形成。因此:在泌尿道和胆道手术中，应使用可吸收性缝线5、关于缝线型号的选择:使用与缝合组织天然强度相匹配的最细缝线;如创口在术后有遭受压力突然增高的危险，就应加用减张缝线。一旦这种危险消除，即可拆除减张缝线。二、手术缝线在腹部外科中的应用与选择胃肠道吻合口漏是胃肠道手术的主要并发症，可导致局灶性或弥漫性腹膜炎。作吻合时缝线不应结扎过紧，因可致吻合口水肿和硬化，或切入组织而引起渗漏。可选用单层或双层缝合。单层缝合时，取针距间隔6毫米的间断缝合，可从粘膜下层进针，穿过肌层，穿出浆膜层。连续缝合应较间断缝合更为紧密，因缝线一旦断裂，整个缝合处都将分离。许多外科医生习惯用双层缝合法，即在浆膜层再加上一层间断缝合。可吸收性Vicryl缝线、Monocryl缝线、PDS缝线、铬化肠线等均可用于双层缝合法中的第二层缝合；也可选用丝线。内翻、外翻或对接缝合技术各有适用范围， 但又都存在不足之处。外科医生必须小心地将缝线穿过最堪依赖的粘膜下层。即使缝合技术非常完美，有时也难兔会有渗漏发生。邻近的大网膜常参与使病变局限化的天然防御机制。胃胃的愈合速度极快。术后第5天胶原的合成速率达到峰值，术后14一21天时即可获得最大强度。胃部伤口通常用可吸收性缝线缝合，最常使用的是Vicryl缝线或Prolene缝线。小肠小肠缝合时，注意事项与胃相同。近端小肠的内容物，主要是胆汁和胰液，渗漏时可引起严重的化学性(而不是细菌性)腹膜炎。使用内翻缝合技术时，必须注意将翻入的组织减小到最低程度，以避免发生部分或完全性肠梗阻。可吸收性缝线通常不致引起永久性肠管狭窄。不吸收性缝线可用于浆膜层缝合。小肠愈合速度也极快，术后14天即可达到最大强度。结肠结肠内由于存在大量的细菌，手术时污染过去一度视作非常棘手的问题。可吸收性缝线一旦被吸收，就不致给细菌留下迁移的渠道。与胃肠道其他区域相比，大肠内容物溢漏的后果更为严重，此问题至今仍为众所关注。乙状结肠的强度虽比盲肠大两倍，但结肠各段的伤口仍以同样的速率获得强度，因此可使用同一型号的缝线。结肠愈合的速率与胃和小肠相似。在结肠吻合术后，整个胃肠道显示胶原减少和胶原生成增加等现象;活跃的胶原合成时间持续较长，可超过120天。可吸收性和不可吸收性缝线均可用于结肠吻合。将缝线穿过粘膜下层而不穿透粘膜层有助于防止并发症发生。直肠直肠的愈合速率非常缓慢。直肠的远端部分位于盆腔腹膜反摺以下，因而不具浆膜层。作吻合时缝线常需穿过较肥厚的肌肉，故应小心结扎，避免使缝线切人组织。直肠更宜用单纤维缝线作吻合。 胆道 胆囊、胆囊管和总胆管愈合较快。此等易于形成结晶的器宫内如有缝线等异物存在，就可能促使“结石”形成。 为此，外科医生最好不用多纤维缝线而尽可能选用较细的单纤维可吸收性缝线，使其在胆道内的暴露面积达到最小程度。脾、肝和肾这些重要器官发生撕裂伤时，应首先检查断面内有无大血管、尤其是动脉的断离，若有，应予以结扎止血；否则可能出现切面血肿或继发性出血。由于实质性器官主要由功能细胞所组成，作为支撑的结缔组织含量极少，故如果不伴有出血，仅需用较细型号的缝线缝合外层纤维包膜即可；缝线间距不需过密，缝合不宜过深。如组织难以对合，可用大网膜填塞缺损区，再予适当缝合固定。这类撕裂伤愈合迅速，通常在7一10天内新生纤维组织即可弥合伤口。肝切除术时，可以水平贯穿缝合形式对合切缘或切面，大血管应使用Vicryl缝线或丝线进行结扎。也可用Vicryl网对合或修补创面。