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等级医院评审细则考试题库说明： 1. 此题库仅为等级医院评审细则一书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。 2. 其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。 3. 请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。一填空题（共 53 题） 1、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 2、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）第一至六章共 67 节 342 条 636 款标 准，其中核心条款共 48 项；第七章共 6 节 36 条监测指标。 3、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理， P 即 plan（计划），D即 do（实施），C 即 check（监管），A 即 action（行动改进成效）。 4、根据三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）评审结果，达到“三级甲等”医院， 第一章至第六章基本标准要求：C 级90% ， B 级 60% ，A 级 20% ；其中 48 项核心条款要求：C 级100% ，B 级 70% ， A 级 20% 。 5、结合我院实际，欲达三甲医院标准，须有 573 条款达 C 级；须有 382 条款达 B 级；须有 128 条款达 A 级。 6、此次医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模 扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细 的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 改善医护人员福利 转变，提高医务人员待遇。 7、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减标准只升不降。 8、医院评审的评审原则是政府主导 ，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 。 9、设置级别发生变更的医院，首次评审应当在变更后执业满 3 年方可按照变更后级别申请。 10、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才； 完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一二级预防工作。 11、评审不合格的医院有 3-6 个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格 ；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、评审专家组分为四个组包括： 管理组医疗一组医疗二组护理组。 13、“两个凡事”是指：凡事都应有制度流程培训执行检查反馈整改落实成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作。 14、DRGs 译为 （Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄疾病诊断合并症并发症治疗方式病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。 15、医院等级评审分为周期性评审不定期重点检查。 16、 追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。17、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 18、按照部颁标准进行实地评审的重点是考查医院学科建设科研教学医院管理医疗与护理 公立医院改革等方面工作情况。19、住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 20、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量医德医风等情况的重要指标。 21、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。22、“根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、 病原携带者、 疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 23、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。 24、需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等。 25、确立手术安全核查制度，防止手术患者手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前。 26、依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 27、医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎导管所致血行性感染留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案质量控制指标，并能切实执行。 28、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 29、对执行“临床路径”的病例，将平均住院日诊疗效果30 日内再住院率再手术率并发症与合并症等指标列入监测范围。 30、患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达95，在 7 个工作日内回归病案科 100%。 31、 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 32、“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 33、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名_.年龄_两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 34、“严格执行“危急值”报告制度与流程要求接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容. 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 35、 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。36、“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师责任护士根据病情对出院患者提供服药指导营养指导康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 37、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务；能提供 24 小时天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30 分钟出报告，生化免疫项目2 小时出报告。38、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。 39、医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如电话 、网络、现场等预约形式。 40、急诊病人留观时间原则上不超过 72 小时。41、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。42、麻精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。43、“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率20% ，住院患者抗菌药物使用率60% 。 44、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。45、试列举几项护理核心制度：分级护理、查对、交接班安全输血等。46、“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。47、实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。48、有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。49、具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。50、若要达 C 级，病理诊断报告期限为 5 个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。51、检验报告单需包含充分的患者信息， 标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。52、按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理， 资源共享。53、医疗机构应设立输血科，具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。二单项选择题（共 34 题） 1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于（B）的自评工作。A3 个月 B6 个月 C9 个月 D12 个月 E24 个月。 2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（A）。 A30% B25% C20% D15% E10% 3、坚持医院公益性章（第一章）共有（A）款核心条款。 A4 B5 C6 D7 E8 4、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（B），按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 A半垂直管理体系 B垂直管理体系 C机动护士管理体系 D平级管理体系。 5、部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。 A就高不就低原则 B平均折中原则 C就低不就高原则 D分开评审原则 6、关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）。A病房护士与开放床位之比应不低于 0.4:1 B新生儿病房护士人数与床位数之比不低于 0.6:1 C重症医学科护士人数与床位数之比不低于 2.5-3:1 D临床一线护理人员占护理人员总数85% E手术室护士与手术间之比不低于 3:1 。7、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。 A24 B25 C26 D27 E28。8、下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求” （4.5.7.4款） 条款的是(D) A对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 B相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 C有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会 诊、检查结果、术前准备等）。D加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。 E应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 9、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款 C 级的内容（E）。A有诊疗技术资格许可授权考评组织。 B有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 C申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 D有复评和取消降低操作权利的相关规定。 E医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 10、下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南 （试行） 的基本要求”条款 C 级的内容（E）。 A重症医学床位占医院总床位的比例为 2%-5%。 B医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士人数与床位数之比不低于 2.5-3:1。 C保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 1 张空床以备应急使用。 D医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 E科主任具有主任医师资格。 11、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款 C 级的内容 (C)。 A药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理职责明确。B召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。 C住院患者抗菌药物使用率60%。D有全院抗菌药物临床应用的管理监测与评价制度。 E对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。12、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款 C 级的内容 ( D ) 。 A血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 B按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。C血液发出时必须附相容性检测的记录。D血液保存温度和保存期符合要求。 E血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。13、下列哪项不属于“承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务”条款 C 级的内容 。（B）A完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。 B为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。 C有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 D有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 E有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。 14、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施”条款 C 级的内容（D）。A有科研工作管理制度。 B有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。 C有科研经费支持及相应的科研条件与设施。 D有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。 E有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。 15、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核 准”条款 C 级的内容。（C）A根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 B根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。C患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。D上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。E诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 16根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与 住院病历质量监控管理规定。下列哪些不属于 C 级的内容。（A） A甲级病历率90%，无丙级病历。 B将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 C病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。D将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 E有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 17、下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案” 条款 C 级的内容 （B）。 A有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。 B有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。 C有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 D有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 E有人力资源配置调整方案与调整程序。18、下列哪些不属于“健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施” 条款 C 级的内容。 （B） A有传染病防治与医院感染管理职能部门。 B有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 C有感染性疾病科。 D有医院感染管理委员会。 E有传染病防治工作领导组织。 19、下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”条款 C 级的内容。（C） A按照国家相关规定，实行传染病网络直报。 B有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 C落实传染病报告责任奖惩制度。 D有传染病疫情报告登记核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 E传染病报告责任落实到每一位医务人员。20、下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中” 条款 C 级的内容。（B）A有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 B院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 C医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 D全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 21、下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”条款 C 级的内容 （E）。 A有医院感染暴发报告流程与处置预案。B有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 C有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 D按要求上报医院感染暴发事件。 E相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 95%。 22、下列哪项不属于“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核 管理程序，并征得患者书面同意”条款 C 级的内容（D） A有开展实验性临床医疗管理的相关制度； B有开展实验性临床医疗的审核程序； C实验性临床医疗实行个案全程管理； D患者和近亲属充分参与诊疗决策； E参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 23、下列哪项不属于“对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续”条款 C 级的内容（D） A对医务人员进行维护患者合法权益知情同意以及告知方面培训； B医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通； C对实施手术麻醉高危诊疗操作特殊诊疗（如化疗）或输血使用血液制品贵重 药品耗材等时应履行书面知情同意手续；D以上均属于。24、下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”条款 C 级要求的内容（E）。 A有保护患者隐私权的相关制度和具体措施； B有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；C医务人员熟悉相关制度，了解不同民族种族国籍以及不同宗教患者的不同习惯； D医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况； E有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。25、在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”条款中，下列哪项不属于 C 级要求的内容。（B）。 A医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。 B按规范程序进行预算编制审批和调整。 C定期进行预算执行结果的分析和考核。 D按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。 E根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。 26、在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”条款中，下列哪项不属于 B 级要求的内容。（C）。 A财务人员配置到位，会计人员持证上岗。 B各级各类人员有明确的岗位职责。 C重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。D财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作 5 年以上经历。 E有人员业务培训计划和执行记录。 27、“落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定”款下列哪项不符合 B 级要求的内容（E）， A手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感 染预防控制工作。 B有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 C对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 D类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。 E加强管理，大幅度减低围术期抗菌药物使用。 28、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊管理药品的使用与管理规章制度。下列哪项不符合 C 级要求的内容（D）。 A严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 B有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药 品的存放区域标识和贮存方法的相关规定。 C相关员工知晓管理要求，并遵循。 D有“特殊管理药品”的应急预案。 29、临床输血管理委员会，人员组成不包括（ D ） A医疗管理、临床专业的专家 B输血专业的专家 C麻醉专业的专家 D法律顾问 E护理、检验等相关专业的专家。 30、“具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。下列哪项不符合 C 级 要求的内容（E）。 A制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。 B有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 C有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。D无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。 E向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 31、在完成“健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度”条款中，下列哪项不符合 C 级要求的内容（D）。 A全面落实价格公示制度，提高收费透明度； B有明确的价格管理工作流程； C有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度； D由医院总会计师负责医药价格管理。 32、在“加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者”条款中，下列哪 项不属于 C 级要求的内容。（B）A有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 B有对员工进行服务流程和相关制度的培训，为患者提供便捷的服务。 C落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费” 。 D落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。E建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。33、在“贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行首诉负责制，设立或指定专门部门 统一接受处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人” 条款中，下列哪项不属于 B 级所包含内容（D）。 A有专门部门统一受理、处理投诉。 B有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 C有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 D实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。 E有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 34、在“严格执行危急值报告制度与流程”条款中，下列哪项不属于 B 级所包含内容（E） 。 A 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 B接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的 信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 C医师接获危急值报告后应及时追踪处置并记录。 D信息系统能自动识别提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 E通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。三多项选择题（共 57 题） 1、本次医院评审标准起草思路包括（ACDE） 。 A引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路 B强调医院的内涵与规模化建设并举 C侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性 D强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式 E每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 2、此次评审突出了医药卫生体制改革与公立医院改革，属于其范围的包括（ABCDE）。 A坚持公益性建立服务体系 B加强运行管理加强内部管理 C基本用药 D应急管理实施对口支援 E住院医师规培调动医务人员积极性。 3、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料需包括（ABCDE）。 A医院评审申请书 B医院自评报告； C评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查指导结果及整改情况 D评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全医院效率及诊疗水平等的数据信息 E省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 4、周期性评审的评价方式包括（BCDE）。 A不定期重点检查 B医疗信息统计评价 C现场评价 D社会评价 E书面评价 5、下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）。 A住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 B手术后并发症例数 C手术后感染例数 D围术期预防性抗菌药的使用 E单病种过程（核心）质量管理的病种6、医院在等级证书有效期内出现下列哪些情形，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消 评审等次，并收回证书和标识(ABCD)。 A医院在医德医风医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； B经查实在接受评审过程中弄虚作假的； C拒不配合评审工作的； D拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的； E出现因诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的情形，按照医院评审暂行办法第四十二条的规定，提前申请评审的。 7、应急管理方案的制订应遵循的原则是（ABCDE） 。 A科学性 B流程实操性 C培训可及性 D演练方案合理性 E具备存在问题归因分析能力 8、现场评价的主要内容包括（ABCDE） A医院基本标准符合情况 B医院评审标准符合情况 C医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； D与公立医院改革相关工作开展情况； E省级卫生行政部门规定的其他内容。 9、医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE） A各年度出院患者病案首页等诊疗信息； B医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； CDRGs 等方法评价医院绩效； D地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 10、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE） A追踪检查法 B人员访谈 C明查暗访 D文档审查 E数据分析 11、下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE） 。 A医院财务制度 B医院会计制度 C总会计师制度 D基层医疗卫生机构财务制度 E医院财务报表审计指引 12、下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ABCDE） 。 A对口支援 B传染病防治 C急诊绿色通道 D健康教育 E双向转诊 13、下列属于应急管理（第一章第四节）款中的核心条款的有（BCD）。 A遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 B建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 C开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 D编制各类应急预案。 E制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备， 有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 14、以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ABDE） A改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心责任制整理护理模式； B以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量； C由护士取药，以确保患者用药安全； D医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人； E确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。 15、下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ABCE） A突出改革要求，突出依法执业 B突出质量安全，突出持续改进 C体现以人为本，体现科学决策 D体现以病人为中心 体现规模化建设 E体现以评促建，体现内涵建设 16、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及 他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE）。 A医院的服务态度 B医院的技术水平 C医院内的团队协作 D医院的整体系统 E.医院的管理能力 17、“2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ACDE） A三级医院抗菌药物品种数原则上不多于 50 种 B接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 20% C.类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、 用药起始与持续时间。 D抗菌药物作为类切口手术预防性用药时需术前 0.5-2 小时内，或麻醉开始时首次给药； 总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 E在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 18、 评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点， 并进一步识别出消除风 险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。 A手卫生（依从性、正确率） B院感委员会计划的执行 C感染监测指标体系 D重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域） E消毒与隔离程序与应急程序 19、医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ACDE）。 A医疗质量管理组织 B医院感染管理与持续改进 C医疗技术管理 D住院诊疗管理与持续改进 E医疗质量管理与持续改进 20、评审标准运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括(ABCDE )。 A优秀 B良好 C合格 D不合格 E不适用 21、有关 DRG 统计学指标，下列说法正确的是（BCE） ADRG 数量表示该医院收治病历的技术难度 B总权重数表示该医院的“总产量” C时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短 D病例组合指数表示该医院的技术范围 E低风险组、中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率 22、 医院质量与安全管理组织至少包括（ABCDE）。 A医院质量与安全管理委员会 B各质量相关委员会 C质量管理部门 D各职能部门 E科室质量与安全管理小组 。 23、下列关于三级医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（ACD）。 A卫技人员与开放床位之比不低于 1.15 :1 B卫技人员占全院总人数60% C护理人员占卫技人员总人数50% D病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.4:1 E麻醉医师人数与手术台比例应不低于 1.15:1。24、“公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务”（第一章第三节）至少包括（ABCDE）。 A将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院 长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 B医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年。 C承担传染病的发现救治报告预防等任务。D.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 E在基本医疗保障制度框架内， 医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程统计工作。 25、医院应急管理组织和应急指挥系统包括 (ABCDE)。 A有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 B有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 C主管职能部门负责日常应急管理工作。 D医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 E有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 26、“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（ABCDE） A有医疗纠纷范围界定处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 B有法律顾问律师提供相关法律支持。 C相关人员熟悉流程并履行相应职责。 D以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 E职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。 27、 以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（ABCE）。 A在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者 身份，确保对正确的患者实施正确的操作 B有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 C严格执行“危急值”报告制度与流程 D按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的 保障与有效的监管措施 E有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 28、以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”C 级条款是（ABCE） A有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 B有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 C有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 D每百张床位年报告15 件。 E医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 29、关于各类手术预防性应用抗菌药物的有关规定说法正确的有（ABCDE）。 A手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感 染预防控制工作。 B有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 C对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 D类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。 E“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。 30、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程包括（ABCDE）。 A医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。B输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 C制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 D输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 E输血全过程的信息应及时记录于病历中。 31、下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”的是（ABCDE ）。 A建立化学危险品的管理制度。 B建立化学危险品清单和安全数据表。 C指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。 D有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 E相关人员对制度和预案的知晓率100%。 32、下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具 有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”条款 B 级的内容 （ABCDE）。 A有保障患者合法权益的相关制度并得到落实； B医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、 医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案； C医务人员熟知并尊重患者的合法权益； D患者或近亲属授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现； E职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 33、下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处 理程序”条款C级的内容（ACDE）。 A有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序； B有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施； C医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期 （新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；D发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药 品物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管 理部门； E将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 34、下列哪些属于“加强转诊转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提 供连续医疗服务”条款 C 级的内容（ABCD）。 A转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机； B经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后 果，获取患者或近亲属的知情同意； C有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性； D相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程； E职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 35、以下符合“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”条款要求的是（ABCDE）。 A有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程； B实行首问负责制； C有清晰、易懂的医院服务标识； D有预防意外事件的措施与警示标识； E医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 36、以下符合“在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”条款要求的是（ABCDE）。 A有标本采集给药输血或血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认的制度 方 法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名； B至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） ； C各科室严格执行查对制度； D职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施； E查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 37、“病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”条款要求病理 申请单至少需填写(ABCDE)。 A患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期； B患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断； C取材部位、标本件数； D既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果； E结核、肝炎、HIV 等传染性标本，需注明。 38、下列符合“实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”条款要求的是 （ABCDE）。A根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任 制； B依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素； C依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际 情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容； D科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施； E主管部门对落实情况进行定期检查，评价分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改 建议。 39、 “落实临床用血申请申请审核制度，履行用血报批手续”款若要达 C 级，则应有输血 申请审核登记和用血报批登记制度。制度内容至少包括（ABCD） 。 A输血申请单审核率为 100%。 B大量用血报批审核率 100%。 C用血的申请单格式规范书写规范信息记录完整。 D 临床单例患者用全血或红细胞超过 10履行报批手续， 需要科室主任签名或输血科医师 会诊同意，报医务科批准 40、下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”款 C 级的内容（ABCD）。 A有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 B有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血） 的紧急处理流程。C对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 D对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 41、下列哪些属于“对住院患者实施营养评估，接受营养会诊， 提供营养支持方案，按照 病 历书写基本规范的要求进行记录”款 C 级的内容（ABCD ）。 A营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。 B对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。 C提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。D按照病历书写基本规范的要求进行记录。E进行营养与健康宣传教育服务,并供膳食营养指导。 42、下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩” 款 B 级的内容（ABCDE）。 A有绩效工资管理制度。 B明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 C相关人员知晓医院分配方案。 D综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。 E有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。 43、下列哪些属于“建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务”款 C 级的内容（ABCD）。 A与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 B有与基层医疗机构预约转诊协议。 C规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 D转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 44、下列哪些属于“优质护理服务落实到位”款C级的内容（ABC）。 A有医院优质护理服务规划、目标及实施方案； B有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制； C有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%； D根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施； E定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 45、下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。 A在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误； B按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程；C有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；D有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；E对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 46、对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。具体要求包括（ABCD）。 A特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。 B人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处 理。 C特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师 及以上职称。 D所有人员经过岗前培训。 47、下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度” 款 C 级的内容（ABCD）。 A实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作 人员可以方便获取。 B实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。 C对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（）明确可查。 D标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度 24 小时监控。 48、临床输血管理委员会有明确职责至少应包括（ABC）。A履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； B监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； C推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床 合理用血知识教育培训。 D向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 49、下列哪些属于“执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署输血治疗知情同意书”款 C 级的内容（ABC）。 A按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、 、梅毒抗体）的相关检测。 B有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的 风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 C医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 D输血前检测率 100%。 50、下列哪些属于“有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到 安全、有效、科学用血”款 C 级的内容（ABCD）。 A医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。 B医院有用血后效果评价管理要求。 C医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 D医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。 51、下列哪些属于“用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水”款 C 级的内容（ABCD）。 A水处理设备符合国标要求。 B有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。 C反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。 D有操作运行和维修记录。 52、下列哪些属于“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”款 C 级的内容 （ABCDE）。 A科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 B影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 C有提供影像报告时限要求。 D每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时” ，急诊报告精确到“分”。E诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 53、下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”款 C 级的内容（ABCD）。 A有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 B有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 C影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。 D影像科人员按照规定每年进行健康检查。 54、下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计 划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”款 C 级的内容（ABC）。 A有医院内部审计制度。 B有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。 C有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程重大 经济事项进行专项审计与监督。D审计结果仅院长负责。 55、下列哪些属于“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训” 条款 C 级的内容（ABCD）。 A有临床路径单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理 标准。 B有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 C对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知 情同意。 D相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。56、下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查” 条款 C 级的内容（ABC）。A严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查 项目的适应证，并明确排除禁忌证。 B进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 C依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查诊断阳性与阴性 结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 D临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 57、下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”条款C级的内容（ABCD）。 A有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 B有明确需要报告审批的手术目录。 C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。D相关人员知晓上述制度与流程。