放射治疗技术规范

肿瘤放射治疗技术规范1. 放射治疗技术操作基本规范22. 放射治疗医嘱规范53. 乳腺癌放疗摆位规范74. 胸部肿瘤放疗摆位规范105. 头颈部肿瘤放疗摆位规范116. 腹部肿瘤放疗摆位规范127. 全中枢神经系统肿瘤放疗摆位规范138. 放射治疗计划制定规范149. 加速器操作规程1810. 模拟机操作规程1911. CT模拟定位机操作规程2012.洗片机工作规程2113. 治疗计划室操作规程2214. 模具室操作规程2415. 放射治疗技术规范质量保证质量控制（QAQC）26放射治疗技术操作基本规范1、放疗患者治疗单的接受当拿到治疗单时要做“三查五对”的工作：1)查机器类型、射线性质。2)查治疗单内容是否清楚、是否有主管医生的签名。3)查患者体表照射野是否清楚，特殊患者请主管医生来共同摆位。4)对姓名、对性别、对诊断及医嘱、对累积剂量、对病人联系电话及地址。确认上述各项正确情况下实施技术员双签名制度(摆位签名、抄单签名)。2进入治疗室前与患者的谈话 治疗前与患者的谈话主要是交待注意事项： 1)放疗期间保证照射野的清晰。保持皮肤干燥。 2)不能随意擦洗红色线条和红色十字中心。 3)照射时不要紧张、不能移动。 4)在治疗中如有不适请随时示意。 5)治疗结束不能自己下治疗床。3、数据的输入：按医嘱正确的输入该次治疗所需的全部数据及指令，核对所有技术文件是否准确。4、进入治疗室：1)同中心摆位，需要两位技术员共同摆位，进机房时一人在前一人在后，确保患者安全进入治疗室。2)检查治疗机机架归零，光栏归零，床体归零。3)放置同定装置，按照医嘱使患者处于治疗体位。4)充分暴露照 射野，清除照射野区异物，确定照射野及同中心标记清晰。5)两位技术员共同确认辅助装置使用是否正确。6)若非共面照射时，应做到先转机架再转床。7)成角照射：ssD照射必须先打机架角度，再升降床面对源皮距。SAD照射则先调整源皮距后再打机架角度。检查机头托盘上是否有铅块或其他附件，防止掉下砸伤病人或砸坏机器。应在机头正方向看视机架度刻盘，防止因视线倾斜而产生的角度误差。机架角大于90时，必须检查射线是否被床的钢性支架所挡。若有此情况及时调整病人位置，或翻动钢性支架。8)旋转治疗：治疗床尽量放在零位。必须做一次全程校拟旋转。9)摆位结束，让陪护人员出门，技术员走在最后一位。确保治疗室中非治疗者全部出门，才能关闭治疗室电动门，进行开机准备。5.控制室：1)复核己输入治疗机的内容。包括姓名、性别、野号、射线的性质、能量、剂量、和所调用的放射治疗技术文件等，保证准确无误才能开机。2)开始治疗。通过监视器全程观察患者在治疗中的变化，患者如有不适应及时终止治疗，先将患者安全移出治疗室，及时与主管医生取得联系。记录有关参数，汇报给技术组长和主管医生。3)如机器发生故障而中断治疗应及时告之患者，确保患者安全离开治疗室。记录下有关参数，汇报给技术组长和维修人员以及主管医生。6、治疗结束：1)机器归零。2)床尽量放低位。3)让患者下床穿好衣服，必要时可搀扶病人。4)离开治疗室，技术员应走在最后。7、放疗中出现任何疑问应及时告之主管医生。8治疗安全治疗安全包括工作人员和病人的安全。安全措施及检查应纳入质量保证和质量控制计划。从工作人员和病人安全的角度来看，安全措施主要包括设备联锁、治疗联锁和辐射防护措施三大方面。设备联锁包括防撞装置、运动应急停止措施、射野挡块固定、机器设备接地措施、闭路电视和通话设备等。治疗联锁包括x线或电子束治疗模式转移、 治疗门联锁、计时器和加速器剂量仪(双道)工作的可靠性、楔形板联锁、超高(低)剂量率联锁等。设备和治疗联锁的定期检查和保证其功能的可靠性是极其重要的，不能草率，更不能将其取消。技术员对不属于操作范围内的任何开关、按钮、钥匙不可随意动用，否则有可能导致不良后果。辐射防护包括定期检查治疗机机头和准直器的防护及建筑屏蔽防护的效能，必须符合国家规定的有关标准。治疗门的安全联锁装置和红绿灯应保持完好，每个治疗室门前应警示“红灯亮时严禁入内”的标牌，防止在治疗当中其他人员误入治疗机房。9、几种在治疗过程中发生的几种紧急情况的处理方法： (1)在治疗过程中，设备故障不能出束的处理方法：首先按机器控制台上的“急停”开关，并立即把病人迅速撤离治疗室，然后关上机房铅门，记录下己照射时间或跳数，并防止任何人员可能进入机房内，然后由当班技术员立即报告设备维修人员及科室负责人。由有关人员分析故障原因后，采取相应的处理方法。处理人员必须佩带剂量仪或相应的剂量监测设备，防止意外照射。 (2)在治疗摆位过程中，医用直线加速器出现焦味、火花等异常现象时，应迅速按下最近的应急停止开关，切断总电源，撤离病人，并立即报告设备维修人员及有关负责人。 (3)在摆位过程中，若发现床升降或机架旋转失控等现象，应立即按下最近的应急停止开关，切断电源并报告维修人员。若发现机器超出预置的照射时间或跳数仍不停止，应立即关机或切断电源撤离病人后报告有关人员。放射治疗医嘱规范1放射治疗单上的标记、文字、数字均用园珠笔或钢笔书写，若涂改应加签上级医生姓名和日期，但计算剂量后或技术员执行医嘱后不得涂改，否则 医嘱无效。2医嘱栏中应填写以下内容： (1)日期 (2)照射方法：如每日照、隔日照、超分割或其它方式 (3)二野以上须注明同时照或轮照(4)每周照射天数(5)主治医师以上签名3若需修改正在执行的医嘱，不得在原医嘱上涂改或增加内容，应重新开出新医嘱，并在新医嘱栏内注明以下内容：(1)原医嘱是否停止或继续执行(2)若停止原医嘱，应在技术员填写的治疗记录栏内加#号警示。4野号采用A、B、C、等表示，缩扩野采用相应下标如：AA1、A2等。同一个野仅变更剂量大小、能量则野号不变；若变更机架角度，则使用新野号。5照射方式栏内应填写等源皮距照射(SSD技术)、等中心照射(SAD技术)、旋转照射(ARC技术)、非对称野、全身电子束、全身(半身)X(Y)线等。对非对称野还应注明X1、X2、Y1、Y2的大小。6摆位要求按放射治疗摆位医嘱要求填写。7照射野图示中体廓图章均用蓝色、射野及野号均用红色标示、楔形板照射应在图谱中用蓝色图示大小头、并注明其角度、大小。8超分割照射方式医嘱应按以下样例格式填写： (1)超分割照射，A、B两野每日轮照，间隔6小时，每周5天。 (2)超分割照射，A、B两野每次同时照射，每日二次，间隔6小时，每周5天。 9治疗记录栏内均由技术员填写并签名，当某野治疗完成应加#号。 10机架按顺时针方向为O至360，转机架角度时应按实际刻度注明，不能把320写成40。双下肢的照射野若需转机架角度、必须注明患者头部的朝向，以免角度写反。 11直线加速器的野面积按YX的顺序填写。 12若某野的源皮距是O位状态下的则填写在O位源皮距栏内，否则填写在源皮距栏内。 13特殊照射野的第一次摆位，经管医师应到现场，技术员在执行医嘱过程中有疑问，经管医师应随时到现场指导。 14.各有关人员均应在放射治疗单中签名，以示负责。发现问题均有义务及时向有关人员反应并及时纠正。乳腺癌放疗摆位规范一：内切野的照射a) 治疗机机架、光栅、床角归零。b) 放置乳腺切线托架：平放乳腺切线托架，按乳腺切线托架表依次：架高位置、头帽的选择及位置、左（右）上手臂长度位置、上手臂的旋转度位置、上手臂倾斜度位置、腕关节的位置及腕托的位置、臀托的位置。核对托架左右数据保证托架与床的长轴一致。c) 吩咐患者脱去上衣，充分暴露照射野，让病人放松，坐正后躺在乳腺切线托架上。d) 关闭照明灯，打开射野灯。e)患者仰卧于乳腺切线托架上，让患者的矢状线（红线）与激光线保持一致。f)摆位技术人员托患者的上手臂至规定位置。g)操纵手控器让治疗床升高至医嘱位置。h)微调患者体位，让垂直源皮距至医嘱位置。i)微调病人体位，使激光十字与患者左右侧激光点重合。j)操纵手控器，打机架角至医嘱位置（内切野）。核对照射投影。k)观察灯光野十字与治疗野十字一致，打开MLC或放置半野。l)放置填充物、楔型滤片。注意填充物的厚度，楔型滤片的方向。放置正确与否需两位技术员共同确认。m)打开照明灯，放好手控器。n)让随行人员出门，技术人员走在最后一位。二：外切野的照射进入治疗室移去填充物、楔型滤片。操纵手控器使机架角归零，重新核对左右激光点与SSD，如果有偏差超过2mm则微调治疗床使各项指标与前相同。在符合治疗要求的情况下，操纵手控器，打机架角至医嘱位置（外切野）。核对照射投影。k)观察灯光野十字与治疗野十字一致，打开MLC或放置半野。l)放置填充物、楔型滤片。注意填充物的厚度，楔型滤片的方向。放置正确与否需两位技术员共同确认。m)打开照明灯，放好手控器。n)让随行人员出门，技术人员走在最后一位三：乳内野的照射在同一治疗体位下，操纵手控器使机架角归零。关闭照明灯，打开模拟灯，使灯光野十字线与照射野十字线相同。升降治疗床至医嘱所需源皮距。打开照明灯，放好手控器。让随行人员出门，技术人员走在最后一位。四：锁骨上野的照射a) 治疗机机架、光栅、床角归零。b) 放置乳腺切线托架：平放乳腺切线托架，按乳腺切线托架表依次：架高位置、头帽的选择及位置、左（右）上手臂长度位置、上手臂的旋转度位置、上手臂倾斜度位置、腕关节的位置及腕托的位置、臀托的位置。核对托架左右数据保证托架与床的长轴一致。c) 吩咐患者脱去上衣，充分暴露照射野，让病人放松，坐正后躺在乳腺切线托架上。d) 关闭照明灯，打开射野灯。e)注意照射锁骨上野需打机架角，挡铅，还有应注意锁骨上野有全野和半野之分。 胸部肿瘤放疗摆位规范一，病人换鞋套进入治疗室，嘱其将上衣全部脱下，把医生画的照射野全部暴露出，将治疗床降至最低位，向病人简单解释照射中注意事项，照胸部肿瘤平静呼吸很重要，治疗时尽量不要咳嗽，机房内装有监控器和对讲机，有不适可呼叫技术员或扬手招呼。二，摆位前检查激光灯、机架、准直器角度、床体是否归零位。三，将病人所需的填充物或楔形板等物质准备好，便于使用或避免遗漏。四，根据医嘱安置和固定好病人体位，应用头枕、热塑体膜或真空气垫注意核对型号与姓名。注意使用真空气垫时观察有无漏气、变形，发现漏气及时与医生联系重做。五，摆位时先对定位线，当两侧定位线摆准后，再升床调整治疗线。最后对源皮距。六，胸部肿瘤一般都有给角照射，在给角照射时，一开始转速可快，但到所需角度时应放慢速度，以确保角度准确，当角度大于90度时，应注意观察是否有照射野被床的钢型支架所挡，若有被挡需要移动病人使金属架移出照射野或变换床面。SSD照射摆位一定要先给准确角度再对源皮距。SAD照射必须先对好距离再给机架角度。转床照射摆位，一定要先打好角度再转床。七，有的肺部肿瘤病人放疗时需要吸氧气，打角度时要将氧气瓶安置妥当，注意安全。 头颈部肿瘤放疗摆位规范1.头颈部肿瘤邻近有很多重要器官，所以对摆位的要求比胸腹部的肿瘤应更加严格，技师应更加重视。2.使用热塑头膜或头颈肩S膜固定，依病种及病人体形不同选取合适的治疗体位，定位及治疗时病人最好脱去外衣，只穿一件较薄的衣服。头发较长的病人应将头发剪短后再做热塑膜固定。3.体位的摆布：摆放好固定架和固定枕头，病人取仰卧位。调整病人体位使头的仰度与定位时一致，正中矢状线与正中激光线重合，两側外耳孔都处于水平激光线上。4.戴固定面罩：先使面罩的凹凸轮廓与病人体表轮廓相吻合，然后再锁紧固定梢。5.调整治疗床或固定架位置，使激光十字线与面罩上的摆位标记点吻合。6.设置射野参数，复核治疗条件。拍射野验证片或EPID 验证或开机治疗。7.注意各射野的衔接，避免重叠和遗漏。腹部肿瘤放疗摆位规范一. 常规照射治疗:1.认真阅读医嘱,照射面积要以宽长（YX）为格式书写原则.2.给角源皮距照射时,要先给角度后对距离.3.按等效边长计算出机器单位(MU).4.个立式档铅时,要注意上窄下宽(梯形)不能颠倒.5垂直照射各立档铅切记不可转机架.6.病人俯卧时,要注意左右铅块分清楚,不要与仰卧相混.二. 适行调强治疗1.正确使用体位固定装置,身体两侧定位“+”字线的竖线要对准固定平板(或真空垫)上的标记.2.有托架时,一定要考虑机架角度过大可能与床面有冲突.3.要校对体模的两侧固定装置(如双B或双C)4.治疗前要确定激光灯的精确度,有偏差要核准.5.治疗中不要思想松懈,要密切注意病人的情况. 全中枢神经系统肿瘤放疗摆位规范1.俯卧位,身上要垫宽50CM长180CM的泡沫板.(或真空垫)2.头垫船型枕,注意额与颏部不要颠倒.3.拍验证片,要采用双曝光技术.4.头部水平照射时,注意照射野不要超出铅块.5.电子线照射脊髓时,要注意避免剂量重叠.6.儿童治疗前,服用镇静剂,要掌握好时间,避免治疗中位放射治疗计划制定规范 放射治疗是肿瘤治疗的重要方法之一，放射治疗实施之前，必须设计制定放射治疗计划，这个工作主要由临床医生和物理师协作完成。本制度是规范科室放射治疗计划的制定流程，保障患者获得正确的治疗方案和高质量的放射治疗。1. 建立规范的病历档案患者入院后，按照肿瘤患者的特殊病历书写要求，建立患者病历档案。首先记录患者临床症状的发生时间、伴随症状和发展规律，既往诊疗医院和诊疗过程，有无病理诊断，每次治疗的详细方案，目前病情变化和一般情况等。其次根据患者入院后需要，完善实验室检查和影像学检查资料，明确病理诊断，全面准确的评估病情，确定临床诊断及分期，如果入院前患者相关检查资料及诊断已经基本完成，可以直接完成病历书写。最后是24小时内完成病历的建立，完善必要的检查后为下一步治疗方案的讨论做好准备。2. 讨论制定治疗方案患者实施放疗之前，应由主治医师以上资格的医师组织进行该患者治疗方案的集体讨论，讨论人员包括管床住院医师、主治医师、其他相关专业的会诊医师。根据患者的临床特点、病理诊断、临床或病理分期、治疗经过、一般状况和经济能力等，按照综合治疗和个体化治疗的原则，讨论患者整体治疗策略、是否实施放疗、有无放疗禁忌症等内容，最后形成统一的治疗意见，并告知患者或者患者家属，签署知情同意书。3. 治疗部位的影像学定位经过临床医生的讨论决定实施放射治疗后，根据不同的放射治疗部位选择适当的放射治疗方式。放射治疗有普通外照射、后装内照射、三维适形放疗、调强放疗和图像引导放疗等几种模式，根据需要分别在X线定位机、CT机、MRI和PET-CT下进行影像学定位。定位之前由临床医师和物理师讨论，根据不同治疗部位选择热塑膜或者真空垫固定体位。由物理师和主管医师带领患者至定位设备处，普通外照射在X线透视下由医师确定肿瘤的中心和四周边界，拍摄定位X光片，其他精确放疗模式均需获取患者肿瘤及其周围器官组织详细的影像数据，扫描后的影像数据传输至TPS计划系统，由物理师进行初步的影像数据处理。4. 放射治疗的靶区讨论在精确放射治疗模式中，患者的定位扫描影像数据经过初步处理后，应由具备放射治疗上岗证的主治医师以上资格的医师负责治疗靶区的讨论和勾画，经与物理师讨论后勾画出放疗靶区和需要保护的重要器官组织轮廓图。放射治疗靶区包括GTV（CT/MRI等显示的肿瘤轮廓）、CTV（包括GTV和肿瘤可能侵犯的亚临床灶）、PTV（考虑了患者器官运动和摆位误差的CTV）。5. 计划设计和评估优化勾画完成放射治疗靶区和重要保护器官组织轮廓后，物理师按照临床医师的要求利用TPS计划系统设计射野及布野，设计完成后与临床医师反复讨论评估，利用DVH曲线和剂量曲线图等工具评价计划优劣，最终确定最优的放疗计划。评估优化的目标是在保证肿瘤获得足够放疗剂量的同时，尽可能控制重要器官组织的照射剂量不超过其耐受剂量，从而保护重要器官组织的功能和患者生活质量。6. 放射治疗计划的验证放射疗计划执行之前，应进行放疗中心位置验证、射野验证和剂量验证。放疗中心位置验证是依照计划系统给出的肿瘤中心位置，找出对应的体表标志作为放疗摆位时的依据。射野验证是指在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，或在直线加速器下使用电子射野验证系统进行拍摄验证片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角和射野大小等是否正确，可将误差降到最低。剂量验证是由物理师通过人体仿真体模，核实体内所接受的射线照射剂量与计划系统所设计的照射剂量是否一致。7. 放射治疗计划的记录保存放射治疗计划是临床医生和物理师协作后的工作成果，也是保证患者放射治疗顺利实施的具体规划，必须在放射治疗计划执行当天详细记录入病历当中，并随病历存入病历档案中。放射治疗计划单是患者执行高质量放射治疗的书面依据和过程记录，属于有法律效力的医疗文书一部分，同时因为计划单记录有患者隐私病情，必须在治疗过程中和治疗后妥善保存，不得随意交与患者或者其他非本科室人员，如有丢失或者泄露患者隐私情况发生，追究责任人的相关责任。制定放射治疗计划流程图患者住院患者放射治疗适应症不明确完善病历资料，科内讨论会诊适合其他治疗具备放射治疗适应症患者或者家属签署知情同意书治疗部位的影像学定位放射治疗的靶区讨论放疗计划设计与评估优化放射治疗计划的验证放射治疗计划的记录保存加速器操作规程1. 晨7：30开机预热并监视水、电、气、温度等是否正常。2. 7：50工程师进行晨检。3. 晨检完毕，工程师交代机器运转情况及注意事项。4. 治疗病人前，查对患者治疗单，查看医嘱有无更改，不清楚之处立刻请示主管医师。5. 按顺序治疗病人，观察病人治疗中的反应，如有异常及时通知主管医师处理病情。6. 首次治疗病人时，应与主管医师一同摆位，并在治疗单上记录摆位的特殊要求和注意事项。7. 治疗期间，如加速器出现异常（气味、噪音等），立刻请工程师处理，并作好记录。同时及时向病人做解释工作。8. 每日负责为新病人描记模块。9. 治疗三维适形患者之前，再次核对激光灯，核对治疗床、机臂、机头的位置。10. 全天治疗完毕，关闭水、电、气及辅助设备。整理操作间及候诊区。11.治疗病人量过大时,实行弹性工作制,最早可6:00预热加速器，晨检6:30开始治疗，但必须有两名以上技术人员同时参加治疗。模拟机操作规程1、 开机预热，以确保机器运行情况正常。严格掌握放射治疗适应症，根据CT断层片，配合医生制订放射治疗计划，使照射等剂量曲线尽量合理。2、 开始定位前应根据医嘱正确选择和核对，患者投照体位摆好，一切准备就绪，即可进行定位。3、 患者的治疗计划要严格准确的进行定位，确定患者病变靶区和正常组织的解剖关系，精确设野，确保患者病变靶区受到最大剂量而正常组织得到有效的保护。准确的进行剂量计算，并进行必要的剂量测量和剂量验证。4、 模拟机定位过程中要摄野拍下定位片，如果定位过程中，病人有移动，要重新摆位，重新定位。5、 计划制定后，出具正规的放射治疗单，由操作人员与制定计划的医生共同签名，并由上级医生审核，定位片以及治疗单都要建档留底。6、 确保患者监视系统和通话系统正常工作，治疗时严密监视患者治疗、出现意外情况应立即停止治疗，取保患者的人身安全。7、 定期检查机器的射线连锁和各种设备的机械连锁以确保患者的安全。8、 非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。9、 机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁，工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。10、 工作人员应爱护公物，托架等模拟室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放，并应定期对机器做清洁等日常维护工作，做好维护记录。11、 一天工作结束后，所有病人资料应及时保存，防止丢失。工作完毕，各控制器旋钮复位，关闭机器，关好门、窗、水、电、空调。CT模拟定位机操作规程 门诊确诊：由医师诊断并筛选适应症的患者。 体位选择：根据病情，由医师和物理师共同选择、确定适合体位。 体位固定：可选用面罩、体垫、体架、体膜等，满足适形、舒适、安全、摆位重复性好等临床需要，减少误差。 CT机扫描前，负责核查、校对激光定位灯等准备工作。 CT扫描：由医师确定范围、扫描层厚、增强与否及扫描时间等。 扫描结束后，由医师勾画靶区。并通过局域网络将处理后的CT图像传输到 TPS，并电话通知TPS室。洗片机工作规程1、 将显影液、定影液、水充满、充足。及时检查工作液老化程度，及时更换工作液。2、接通机器电源，预热，闭掉照明灯，开启室内红灯。3、预热指示灯熄灭后，即可冲片。4、在冲洗、换装胶片时，确保门窗紧闭，不得漏光。5、在开启照明灯或打开门窗之前，要再次确认室内没有裸露的胶片，洗片机中没有正冲洗的胶片，胶片盒是密封的。6、工作结束，切断电源。7.每周末清洗机器储液槽，丢掉废液。洗片机房要24小时排风，防止设备气蚀。8.自动洗片机激光照相机要求同上。治疗计划室操作规程一 开机前的准备工作 1 检查室内温度条件是否满足20至25。视实际情况打开空调，确保设备工作在良好的环境条件下。 2 启动不间断电源（UPS），保证系统有稳定的电源输入。二 系统的开机与关机 1 开机：依次接通外围设备和主机的电源，进入FOCUS系统。 2 关机：退出系统后，依次切断主机和外围设备的电源。关闭UPS,关闭空调。三 治疗计划设计 1 获取患者的CT定位资料在接收网络数据传输过程中，应认真确认患者姓名及病历号；认真确认患者扫描时的体位（仰卧/俯卧）与方向（头/足），保证和扫描状态相一致。完成患者身体外轮廓的描绘。设置好基准标记点（marker point）。 2 计划设计治疗计划结果应满足“临床要求四原则”。由物理师与医生共同对治疗计划进行审核验收，并由医生结合临床需要在各治疗方案中决定取舍。 3 计划存档与打印将已经确认的计划存档，并在治疗计划登记簿上做相应的记录。分别打印出计划治疗单、中心平面剂量分布图、铅模加工图和验证图以及激光灯定位参数。交付使用并在治疗单上签字。四 日常维护 1 保持室内卫生，每周对设备做一次清洁保养。 2 设备由专人操作，其他人员未经许可不得操作。 3 每周按时做系统数据的备份，保证计划病历的完整性。 4 每三个月对UPS的后备电池充分放电一次，以保证UPS的性能。模具室操作规程（一）低熔点合金铅模制作：1. 常规放疗铅模制作：由依照主管医生在病人体表上所做的照射野的轮廓线，准确无误地描记在拓印板上，并著明患者姓名、机架角度、方向等附加条件，送到模具室。2. 作好各项准备工作：预热铅炉、设定温度、添加适量低溶点合金铅块。3. 制作过程：l 准确将托板上的印迹拓印。l 翻模、浇铸成型。l 拆板，去毛刺。l 核对射野大小、位置、方向、患者姓名l 交机房。4. 成型铅块上机房复核：照射野、方向、大小，发现问题请示主管大夫并立刻修改。5. 及时保管、整理旧模具。6. 熔铅过程应保证，熔铅炉防护罩排风，防止有害气体外漏。在熔铅过程中室内不得离人，防止火灾，熔铅结束后应及时关掉电源。7. 铅模影子盘固定必须牢固，应加胶带保险，及时发现更换有损伤或老化的影子盘，绝对保证铅模不脱盘，影子盘不断裂，保证病人安全。8. 三维适形及调强铅模制作（详见“医疗操作常规”三维适形铅模制作部分）。9. 作好患者登记和工作量统计。（二）组织补偿物制作：1. 遵照医生医嘱，了解添加补偿物的位置、大小、材质、厚度等。2. 请领材料，根据要求认真制作。3. 完成后，及时请示主管医生核对。4. 首次治疗，与主管大夫、加速器操作人员一同摆位，了解补偿物制作合适与否。5. 作好患者登记及材料的回收与管理。（三）热塑模制作：（此部分在CT室旁工作，由CT模拟定位室技术员操作）1. 根据主管大夫要求提前预热水箱。2. 根据所做部位准备合适的热塑模，制作中需要的物品、工具、垫板、头枕、固定架等。3. 制作前核对患者姓名，交代注意事项。除去假牙、口腔异物等。4. 患者躺稳后，及时了解患者的感觉，呼吸平稳后再开始操作。5. 操作中注意水温，切勿烫伤患者，冷却成型时，随时询问患者的感觉，发现不适立刻采取措施。6. 模具成型后，通知主管医师，以便及时定位。7. 作好患者登记及材料的回收与管理。放射治疗技术规范质量保证质量控制（QAQC）一. 前言放射治疗的对象是肿瘤病人，放射治疗追求的根本目标是最大限度地把放射剂量集中到靶区（病灶）杀灭肿瘤细胞，同时使周围正常组织和器官尽量少受或免受不必要的照射，以减少并发症。三维适形放疗（3-Dimensional Conformal Radiation Therapy，3DCRT）是目前实现这一目标的最理想的放疗技术，同时它又是一项涉及多科学多程序复杂而严谨的精确放疗技术。因此，3DCRT是一项系统工程。它除了对各类各级人员素质和设备的要求之外，还必须严格按照一定的法规标准和度量标准对放疗全过程进行质量监控，以保证放疗质量。这就需要有严格的质量保证（QA）和质量控制（QC）作保障。从另一方面说，3DCRT这项精确放疗技术没有QA和QC的保证则将会导致比常规放疗技术更危险的后果。鉴于国内目前尚无统一的QAQC标准，我们根据我院我科的具体情况，经过数年的实践总结，制定了一套适合我科的QAQC标准。并将在今后实践中进一步总结，不断完善优化操作程序，量化各项指标。使3DCRT这项新的放疗技术在肿瘤治疗中发挥更积极的作用。3DCRT全过程不确定度5% 计划执行计划设计体位固定治疗机执行治疗参数设定处方剂量设定动态实时检测摆位定位适形铅模制作调强补偿器制作计划确定计划设计患者数据输入治疗方案 确定直线加速器适形铅模调强补偿器激光定位仪等中心射野测量3D水箱剂量仪摄片复位片验证记录3D激光体板体模面网负压垫3D数控铣床铸铅影子盘XRCTMRIECTPETUR3D激光体板体模面网负压垫CTSim靶区危险器官确定3DTPS射野选择剂量分布调强设计CTSim验证靶中心验证射野验证二医师部分 放射治疗医师在放射治疗的全过程中应起主导作用，在放疗过程的每个细节中应起指导和保证作用，即放射治疗医师对肿瘤病人在放射治疗过程中的安全和放疗疗效负有直接责任。因此，不仅要求放射治疗医师具备良好的素质精湛的医术和高度的责任心，还要求其具有组织优化和驾驱放疗全过程的能力。放射治疗医师在放射治疗的质量保证（QA）质量控制（QC）中应起核心作用。 （一）接诊：认真询问病史、治疗史（放、化疗史）。阅读分析各种检查资料（化验、病理、影像资料等）并查体，作好记录。如病人资料不全或检查资料可信度差，应及时补查，充分确定肿瘤诊断和适应症后，方可进入下一步。 （二）适应症选择：充分占有资料后，根据肿瘤综合治疗的原则，合理选择适应症。同时应考虑病人原有合并症（如严重心、肾、肝、脑疾病，糖尿病等）对放疗过程的影响及愈后的影响，对某些肿瘤患者应事先做好合并症处理，并向患者说明，取得患者认知。（如口腔处理、皮肤处理等）遇有疑难问题，应及时请示上级医师或进行科内外会诊，以确定可否实行放疗，并确定放疗基本目的。（根治或姑息） （三）建立病历履行手续填写各种医疗表格：首诊病人应先建立病历，向病人或家属耐心讲明放疗目的预后放疗有关事宜注意事项及放疗过程中可能发生的各种情况费用情况医改政策等。登记与患者联系电话，负责与患者联系。医师要认真填写各项医疗表格，请病人或家属在有关文件上签字，取得患者认知。认真写好病历，要求病历书写清楚准确，认真做好登记。治疗结束后，病历应请科主任签字并存档保管。 （四）治疗方案确定：根据治疗目的肿瘤性质及各种检查资料确定靶区（GTVCTV），选择治疗方式。制定处方剂量。 （五）体位固定及CT模拟定位：经治医师参加并和技术员一起进行体位固定 ，由经治医师确定扫描部位范围和扫描参数，勾画皮肤标记并嘱患者切勿洗掉，定位结束后逐层检查CT图象符合治疗计划要求后，与CTSim室技师分别在“QA、QC认定书”签字以示负责。 （六）勾画靶区：根据放疗目的，由经治医师勾画靶区及危险器官轮廓，要充分考虑亚临床病灶和器官运动等不确定因素对放疗的影响。勾画时应注意随时调节窗宽窗位，测定CT值，充分利用所有信息。勾画完毕后，应请上级医师或其他医师复查，或者先行讨论再勾画靶区。最后由经治医师和复查医师分别在”QA,QC”书上签字，并将图象传输至3DTPS系统。 （七）三维治疗计划(3DTPS)：由物理师进行3DTPS设计选择照射角度，确定照射野数量，认定靶区剂量及剂量分布。并听取经治医师意见，使其优化合理。与物理师共同认定计划完成后，分别在“QAQC”书上签字。将计划传至模室。 （八）验收铅模：适形铅模制作加工完成后，由经治医师和模室技师共同在加速器灯光野下验收，不符合要求者有权责成重做。待全部验收合格后，由经治医师和模室技师分别在“QAQC”书上签字。 （九）CT模拟复位验证及靶中心验证：由经治医师与技师共同验证体位重复精度（误差2mm）和靶中心符合度(“十”字线法)。验证合格，分别在“QAQC”书上签字。并将治疗单转至加速器室进行首次放疗。 （十）首次治疗及抽查摆位：首次治疗必须由经治医师现场指导技术员摆位及治疗，并讲解具体注意事项。摆位必须精确重复CT定位时的体位，并按治疗单依次逐野执行治疗。首次治疗结束后，由经治医师和技术员分别在“QAQC”书上签字。在同一病人治疗的全过程中，经治医师至少三次抽查摆位是否符合计划要求，发现问题及时纠正。摆位合格应与技师分别再次在“QAQC”书上签字。 （十一）急救：在增强扫描过程中，严密观察病人情况。若病人出现过敏反应及其他意外情况，应及时发现，并负责主持救治工作。及时与急诊科取得联系，病情严重者送急诊科抢救。（详见“急救部分”） （十二）每周检查病人：在放疗期间，每周门诊检查一次病人。如发现血相等病情变化应随时处理。病人出现较重的放疗反应，应及时发现及时处理或修正放疗方案，确保病人安全有效治疗，并做记录。 （十三）治疗结束后，应向病人及家属讲解有关放疗后注意事项并嘱定期复查或不定期复查。同时将病历及各种资料整理后，请科主任或上级医师签字登记归档保存。 （十四）负责病人追踪随访，积累资料，备科研使用。 （十五）经治医师对放疗病人治疗全过程负责，科主任和住院总医师应定期或不定期抽查病历治疗单及治疗的各个环节。如发现问题应及时纠正，杜决放疗事故，避免差错。三.CT模拟定位室部分CT模拟定位室由：体位固定三维激光定位CT扫描数据采集和图像重建勾画靶区及危险器官轮廓等四部分组成。此外，还担当着体位复位验证和靶区中心验证的任务。因此，CT模拟室的工作是三维适形及调强放疗的基础和精确度的重要保证部分。其工作应在医师的指导下由技师和医师共同责任共同完成。其医疗行为应有严格的规范和制度的保证和有效的评估手段，其设备精度也应有严格的质量控制标准和强制性检查校正制度。一设备质量控制：1.CT扫描机：1.保持机房和设备整洁，打扫卫生时不允许暴尘，机房内专用设备不得挪作它用。扫描床不允许蹬踏，不允许堆放重物。机房附属设施（空调除湿机等）应保证正常运行。2.CT机平时保持低温预热状态，每天工作前首先观察室温湿度电源电压有无异味噪音及其他异常情况。3.每天CT扫描工作开始前必须做晨检，停机2小时以上再次扫描前还应做高压训练。每月下旬用专用水膜做一次CT值校准，要求误差3Hz。4.每月用水平仪测一次床面水平度，并进行调整。如发现步进速度或机诫电路系统异常，应及时通知厂家调整、维修。2.三维激光定位系统：1.每天定位前，用挡纸法检测三维激光束重合度。误差1mm；若1mm时应查找原因，进行校准。2.每月下旬用专用检测模具全面检测一次激光系统的三维精度并做CT扫描验证、校准。（同时检测加速器的激光定位系统）并作好记录。3.调整激光定位系统必须由受过专门培训的人员完成，不得擅自盲调。3.激光拍片及洗片机：1.工作时间激光拍照洗片机室应保持排风，关好防护门，防止有害气体进入CT室。也防止射线引起胶片暴光，不允许在室内处理定影液，产生腐蚀性气体。2.拍片前应事先预热加温药液。显定影液出现老化应及时换药（不定期），换药液时防止药液溢流。保持地面和设备干燥、清洁。3.每月（换显定影液时）清洁保养一次洗片机，注意拆装次序、位置、方向。保证洗片机正常运转。4.激光相机装片时，应按正确方向安装胶片，轻轻插上片盒，禁止野蛮操作。4. 计算机：CT扫描、模拟系统及三维激光灯控制系统分别由三台专用计算机控制。必须专机专用，严格按操作说明书操作。不允许插入任何外来软盘、光盘，严防病毒侵入。 5.恒温水箱：定位前60分钟加温水箱，全部定位结束后关闭电源，不允许擅自调节温控器。保持水箱清洁，每周换水一次。经常检查接地线，防止漏电，保证安全。 6.急救柜：由护士负责保证急救柜内各种抢救器具齐全，性能良好，药品不过期并及时补充。（详见“急救”部分）二.医疗行为质量保证：1.定位前CTSim室技师应详细阅读治疗单，输入病人姓名、性别、年龄（出生日期）等治疗部位等各项资料，并做登记。同时检查增强CT扫描签字单是否签字。2.根据治疗部位，选择并准备好体板、体模（网）、头枕等一应物品。并在经治医师指导下确定CT扫描部位、范围及参数（层厚、间隔及扫描延迟时间等项技术参数）。如作增强扫描应及时通知护士准备压力注射器及造影剂。3.查对病人姓名并帮助病人躺在CT床上，尽量使病人感到舒适。在激光定位灯的导向下，将病人调整到治疗体位。同时加热体模（网）使之软化、取出。待体模（网）略高于体温后，一次成型固定体位。这期间要不时解释并安慰病人以使病人配合，待体模（网）冷却坚硬后，在体模（网）的左右侧及上面的激光线交会点处准确画出标记“十”字线。并分别准备粘贴金属标记物（marker点）。4.CT扫描：首先作CT扫描正侧位计划片。检查确定marker点位置准确后，再根据计划片设定扫描范围及层厚等参数。同时护士穿刺静脉并注射造影剂。待上述工作完毕后，嘱病人勿动、保持体位，撤出工作人员，关门。扫描开始，在扫描期间应严密观察病人反应。扫描结束后，护士立即进入CT室，首先观察病人有无异常反应，方可拔针止血。若病人出现异常反应（如过敏反应），则不能拔针，保留给药途径，进一步检查病人。必要时进行抢救。（详见急救部分）5.待CT图像重建，再次从重建图像上检查确定marker点在同一层面内，图像符合治疗计划要求后，技师与医师进入CT室嘱病人保持体位。把扫描床复位，轻轻取下体模（网）保存好。在病人体表标记激光灯交会点，同时在体模（网）上标记病人姓名、用枕、激光线与体板对应位置和固定扣位置。同时嘱病人保持体表标记线，扶病人穿衣下床。并向病人或家属交代下一步事宜，观察病人无异常反应，方可让病人离科。6.检查CT图像符合三维治疗计划要求后，由CT技师和经治医师在“QA、QC”书上签字。拍片：由技师或医师拍照CT照片，并装袋交经治医师备用、保存。7.由经治医师在模拟系统上勾画靶区及危险器官轮廓后，传至TPS系统。并在“QA、QC”书上签字。（详见医师部分）四放射物理部分放射物理包括：放疗设备、放射剂量检测、治疗计划等部分。它是肿瘤放射治疗学的基础部分，直接关系到放疗质量和放疗安全。因此，国家有关部门在这方面都有严格的法规和制度。必须遵照有关的法规、制度执行，还要求有详细客观的记录，并接受有关执法监督部门的检查。其具体执行人是物理师，要求如下：（一） 各种放疗设备的几何精度。1 CT定位模拟系统及激光定位系统已在其它部分表述。2 直线加速器等设备的机诫与几何参数检测与调整。检测项目允许精度检测频数机架角度05度每年机架等中心2mm每年准直器角度05度每年治疗床运动2mm每年束流中心轴（十字线符合性）2mm每月射野尺寸数字指示2mm每月灯光野2mm每周光矩尺2mm每周激光灯2mm每周（二） 治疗剂量检测系统的监测与校对。剂量校对仪器（Farmer）必须每年与国家一级标准（国家剂量院）或次级标准（北京市技术局）进行比对后方可用于剂量的测量与校准，并将检测数据记录在册。检测内容允许精度检测频数灯光野与射野重合性2mm每月/修理后射野平坦度3%每月/修理后射线质每月/修理后输出量2%每月/修理后治疗附件（楔形板、挡块、组织补偿器）2%每年 （三）近距离治疗的物理技术的质量保证。1 对192Ir放射源的活度在使用前进行效验，同时应检验源轴方向的活度均匀性。2 使用时，应对放射源的衰变进行修正。3 每月对源的施源器的到位精度及重复性进行检测。4 每年对源回到储源器内后，储源器周围的防护情况进行检测。5 每月对计时器系统进行检测。 （四）辐射防护方面的物理技术和质量保证。1 按市卫生防疫站及我院的要求，对工作人员佩带的个人防护剂量检测仪进行监督检查。2 每月对设备的电气安全进行检查。3 每周对设备的系统连锁进行检查。（治疗室门、灯、紧急开关、设备连锁）（五）三维治疗计划（3DTPS）的质量保证和质量控制部分。3D治疗计划是3DCRT中最重要的环节之一。其主要任务是依据3D重建假体设计选择照射野，并根据临床剂量学原则选择合理的射线能量、射线条件，获得剂量分布。其水平优劣直接关系到放疗目标的实现。 物理人员首先对CTSim传输来的图像做“预处理”，利用TPS的自动轮廓勾画功能完成患者体表及相关器官轮廓线的勾画。逐层检查医师勾画的肿瘤区（GTV），临床靶区（CTV）和危险器官的轮廓有无疏漏，如有任何疑问应及时向经治医师提出建议。在CTV范围基础上放出3-10 mm宽度作为计划靶区（PTV）的范围。1.设定Marker点坐标：重建扫描原点层面的CT图像（带有体表标记层面），根据图像上左、右、前三个体表标记影像建立一个直角坐标系。准确设定坐标轴的原点为Marker（标记）点，作为确定治疗摆位的基准等中心点。2.完成CT影像的三维重建，立体的显示靶区与周围相关器官的空间关系。同时也用于显示照射野与患者治疗部位之间以及照射野与照射野之间的相对空间位置。3.照射野的布置：首先将照射野等中心自动置于肿瘤或计划靶区的几何中心。在改变照射野入射角度时观察BET窗口和三维显示图，选择最佳入射方向，尽量避免危险器官受到过量照射。4.选择射线的能量，设定射野尺寸。5.适形野边界的确定：适形射野的形状大小取决于计划靶区PTV。射野边界GTV与PTV边缘之间选择适当的宽度（一般取3-10mm，视临床需要而定）形成适形射野。6.在非共面的射野布置中，对机架转角和床台转角的选择应注意角度的匹配，防止在治疗实施过程中发生挤压和碰撞损坏设备。必要时，可通知实地演示操作选择合适角度。7.计算机剂量分布一般以射野等中心作为剂量的归一点，计算并显示剂量分布。利用3D等剂量面分布整体显示90%剂量区与计划靶区的适形程度并包裹靶区。靶区内剂量分布应均匀，变化幅度不超过5%。同时应降低照射区内正常组织受照射的体积。8.治疗计划的评价和选择：治疗计划的评估应由放疗医师和物理人员共同参加。通过横断面、矢状面及冠状面的剂量分布面、三维等剂量面分布、剂量-体积直方图（DVH）等方面对治疗计划的优劣做出评估和比较。必要时，根据医生的意见对计划做相应修改，由医生决定计划的取舍。9.计划打印包括：各野治疗条件和剂量、各适形野的铅模形状图、照射中心平面剂量分布图、激光灯摆位参考值等。10.全部治疗计划设计完成后，交经治医师认同。并由物理师和经治医师分别在“QA、QC”书上签字。五 模室部分模室工作是实现射野适形和补偿器法调强不可缺少的部分，要求操作人员绝对忠实于治疗计划。做到精细、严谨，又要保证人员和设备安全。适形铅模的制作过程和质量控制具体要求如下：准备工作：由网络接受3DTPS传送的数据和图像，存入计算机，计算分析原始数据和图像，选择泡沫塑块，设计切割计划，选择合适的铣刀及其它设备工具。泡沫塑块切铣：将预先选好的泡沫塑块（一种特殊的泡沫塑料块）摆放到三维数控铣床塑料块夹的正确位置固定好，将有关数据指令输入计算机，下达切铣指令，三维数控铣床按照设计要求铣出所需的适形塑料模块，同时严密监控3D铣床运行情况。如发现异常应立即按下紧急制动键，中止运行并检查修正后重新启动。对照塑模芯：切铣结束，取出塑模芯与靶区图对照。要求塑模芯底的大小、形状与靶区图形完全吻合，且切面光滑，锥度符合要求，能够平稳直立。熔铅灌铅：在恒温熔铅锅内加入足够的低熔点铅，开启恒温熔铅锅，设定熔铅温度将盖子盖好，关好排风柜的柜门，打开排风机，排除废气，定时观察温度指示及熔铅情况。待铅完全熔化后开始进行浇铸。在铸铅同时，先将铅模图纸平放在模具平台中心，将模框按图纸大小和形状摆平、摆好。再将塑模芯摆放在模框内，塑模芯底要与图纸完全吻合好并固定后，将熔化的铅溶液灌入模具内，使铅液平面达到8cm左右的标记线。静待铅溶液凝固冷却后取出，再去除塑模芯即可制成适形铅模块。再经与原图纸对照，完全吻合后，用锥形锉修整去除毛刺。适形铅模定位固定：将影子盘插入加速器窗口，将铅模图纸放在治疗床上（SSD=100cm），使其两个十字线完全重合。再将相应铅模摆放在影子盘上，检验其铅模投影内边缘与图纸形状是否完全吻合，如吻合即用强力两面胶将铅模粘在影子盘上（应使用指定强力双面胶，并检查是否粘牢）。最后在铅模的显著部位标志上患者的姓名及射野序号，摆放在铅模架上待用。验证要求：待患者的铅模全部制作完毕，请经治医师一同到加速器室。将影子盘逐次插入加速器窗口，在灯光野下进行验证。（验证要求：A：适形铅模在SSD=100cm处的投影与靶区图形大小、形状完全吻合；B：适形铅模外轮廓大于治疗计划中确定的照射野尺寸，即适形铅模外围不漏射线。）适形铅模验证：当该患者的所有适形铅模验证达到“A、B”的要求时，即可认定适形铅模合格。由模室技师与经治医师分别在“QA、QC”书上签字，表示验收合格。如有不合格者，应立即退回模室返工。调强补偿器加工验证：调强补偿器的加工制作与前面提到的适形铅模塑模芯加工过程大致相同。然后由物理师添加补偿介质，并加压固定。最后由模室技师、物理师和经治医师分别在“QA、QC”书上签字，并由经治医师将调强补偿器交付加速器室技师保管，以备治疗使用。六加速器治疗室部分 加速器是3DCRT的各种程序全部完成并验证合格后，最终执行放射治疗的部分。也是放射治疗直接治疗病人作用于肿瘤的最重要环节。一旦实施治疗，对已经施加的放射线所造成的结果是无法修改的。因此，对加速器室的质量控制和质量保证的严格要求是绝对必要的。（一） 质量控制：1.每天工作前先检查室温、湿度、有无异味、异常声音、开启排风设备、整理机房内务、保持整洁。2.直线加速器计量检测要求每月下旬或较大维修后，由物理师对直线加速器作一次剂量检验校对。（详见物理部分）3.每周一治疗前作一次激光灯精度测定校正，与CT模拟室激光灯同时进行。每周末用仪器作一次激光灯检测校准及床面、机架等机诫精度、水平度检测校准。4.每天上、下午治疗前及治疗中各检查一次内、外循环水温度及外循环水制冷系统温度、制冷机组。报警（红）灯亮后应中止治疗，检查原因保证加速器安全。5.每天治疗前应先作加速器晨检（高压训练）。如节、假日超过三天，假期中间应开机进行（同晨检）高压训练一次。6.发现设备仪器故障或精确度误差大于允许范围时，应及时通知厂家维修。保障设备正常运转，禁止带故障运行工作。（二） 医疗工作质量保证：1.病人首次治疗，要求经治医师到场和技术人员一起摆位治疗。经治医师应向技术人员交代具体治疗要求、注意事项，技术人员应按医师及治疗单的医嘱摆位，选择技术参数。检查治疗单、治疗计划是否与实际执行有矛盾，发现问题应与经治医师研究。必要时有权要求重新修改治疗计划。首次治疗后，经治医师和技术人员应分别在“QA、QC”书上签字。全部治疗结束后，治疗单应交科主任（或副主任）检查并签字。