崩漏中医诊疗规范

崩漏中医诊疗规范 概述 崩漏时月经的周期 经期 经量发生严重失常的病症 是指经血非 时暴下不止或淋漓不尽 前者谓之崩中 后者谓之漏下 崩与漏出血情况 虽不同 然二者常相互转化 交替出现 且其病因病机基本相同 故概称 崩漏 本病属妇科常见病 也是疑难急重病症 可发生于从月经初潮至绝 经的任何年龄 足以影响生育 危害健康 西医学中 无排卵性功能性子宫出血 属于 崩漏 范畴 可参与 历代医著对崩漏论述不断深化 春秋战国时期成书的 内经 素问 阴 阳别论 首先指出 阴虚阳搏 谓之崩 是泛指一切下血势急之妇科血崩证 诊断依据 疾病诊断依据 西医诊断标准 妇产科学 第七版 乐杰主编 人民卫生出版社 2009 年 5 月 中医诊断标准 中医妇科学 马宝璋主编 上海科学出版社 1994 年 12 月 证候诊断依据 西医诊断标准 妇产科学 第七版 乐杰主编 人民卫生出版社 2009 年 5 月 中医诊断标准 中医妇科学 马宝璋主编 上海科学出版社 1994 年 12 月 病因病机 崩漏的发病是肾 天葵 冲任 胞宫轴的严重失调 其主要病机时冲任 损伤 不能制约经血 使子宫藏泻失常 导致崩漏的常见病因病机有脾虚 肾虚 血热和血瘀 概括为虚 热 瘀 1 脾虚 素体脾虚 或劳倦思虑 饮食不节损伤脾气 脾虚血失统摄 甚则虚 而下陷 冲任不固 不鞥制约经血 发为崩漏 如 妇科玉尺 云 思虑伤 脾 不能摄 血 致令妄行 2 肾虚 先天肾气不足 或少女肾气未盛天葵未充 或房劳多产损伤肾气 或 久病大病穷必及肾 或七七之年肾气渐衰 天葵渐竭 肾气虚邪则封藏失 司 冲任不固 不能制约经血 子 宫藏泻失常 发为崩漏 亦有素体阳虚 命 门火衰 或久崩久漏 阴损及阳 阳不 摄阴 封藏失职 冲任不固 不能制 约经血而成崩漏 或素体肾阴亏虚 或多产房劳耗伤真阴 阴虚失守 虚 火动血 迫血妄行 子 宫藏泻无度 遂致崩漏 3 血热 素体阳盛血热或阴虚内热 或七情内伤 肝郁化热 或内蕴湿热之邪 热伤冲任 迫血妄行 发为崩漏 4 血瘀 七情内伤 气滞血瘀 或热灼 寒凝 虚滞致瘀 或经期 产后余血未 尽而合阴阳 内生瘀血 或崩漏日久 离经之血为瘀 瘀阻冲任 子宫 血 不归经而妄行 遂成崩漏 综上所述 崩漏为病 虽与所有血证一样 可概括为虚 热 瘀的机理 但由于脏腑相生相克 脏腑 气血 经络密切相关 又病程日久 易于反复 故崩漏的发生发展常气血同病 多脏受累 因果相干 无论病起何脏 四 脏相移 必归脾肾 五脏之伤 穷必及肾 以致 肾脏受病 肾有肾气 肾阴 肾阳之分 如阴虚阳搏成崩 病本在肾水阴虚 由此不能济心涵木 以致 如 女科正宗 所云 心火亢盛 肝 肾之相火夹心火之势亦从而相煽 而成 为心 肝 肾同病之崩漏证 又无 论何因导致崩漏日久 由于失血耗气伤 阴 离经之血为瘀 均可不同程度存在气阴虚夹瘀的病机 此外 久崩 久 漏 阴损及阳 或崩漏日久 易感邪毒均可影响病情的变化 故崩漏的病 机做综复杂 正如 女科证治约旨 所说 盖血生于心 藏于肝 统于脾 流行升降 灌注八脉 如环无端 至 经血崩漏 肝不藏而脾不统 心肾损伤 奇经不固 瘀热内炽堤防不固 或成崩 或成漏 经血运行 失其长度 崩 漏病因病机 虽有在脏在经 在气在血之不同 然其病本在肾 病位在冲 任胞宫 变化在气血 表现为子宫藏泻无度 可归结为肾 天葵 冲任 胞宫 轴的严重失调 1 病史 注意患者的年龄及月经史 尤须询问以往月经的周期 经期 经量有 无异常 有无崩漏史 有无口服避孕药及其他激素 有无宫内节育器及输 卵管结扎术史等 此外 还要询问有无内科出血病史 2 临床表现 月经周期紊乱 行经时间超过半个月以上 甚或数月断续不休 亦有 停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽 常伴有不同程度的出血 3 检查 1 妇科检查 应排除器质性病变 2 辅助检查 主要是排除生殖器肿瘤 炎症或全身性疾病 如再生障 碍性贫血等 引起的阴道出血 可根据病情需要选作 B 超 MRI 宫腔镜 检查 或诊断性刮宫 基础体温测定等 1 盆腔超声 3 血常规 4 白带常规 5 女性激素六项测定 6 心电图 鉴别诊断 崩漏应与月经不调 经间期出血 赤带 胎产出血 生殖器炎症 肿 瘤出血 外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别 急症处理 崩漏属血证 急证 根据 急则治其标 缓则治其本 的原则暴崩之际 急当 塞流 止崩 以防厥脱 视病情及条件可选择下列方法及方药 1 补气摄血止崩 暴崩下血 留得一分血 便是留得一分气 气者 人之根本也 补气 摄血止崩最常用 方选独参汤或丽参注射液 高丽参 10 克 急煎服 或丽 参注射液 10ml 加入 50 葡萄糖液 40ml 静脉推注 或 丽参注射液 20 30ml 加入 5 葡萄糖液 250ml 静脉点滴 2 温阳止崩 若出现阴损及阳 虚阳妄动 血无气护时 症见血崩如注 动则大下 卧不减势 神志昏沉 头仰则晕 胸 闷泛恶 四肢湿冷 血 压下降 病情已 陷入阴竭阳亡危象 急需中西医结合抢救 中药宜回阳救逆 温阳止崩 急投参附汤 伤寒论 高丽参 10 克 熟附子 10 克 急煎服 亦可选参附 注射液或六味回阳汤 景岳全书 人参 制附子 炮姜 炙甘草 熟地 当 归 原方治中寒或元阳虚脱 危在顷刻者 3 滋阴固气止崩 使气固阴复止血 急需生脉注射液或参脉注射液 20ml 加入 5 葡萄 糖液 250ml 静脉点滴 煎 剂方选生脉二至止血 汤 中医妇科验方集锦 4 祛瘀止崩 使祛瘀血止 用于瘀阻血海 子宫泻而不藏 下血如注 1 三七末 3 6g 温开水冲服 2 云南白药一支 温开水冲服 3 宫血宁胶囊 每次 2 粒 日 3 次 温开水送服 此胶囊为单味重楼 七叶一支花 研制而成 5 针灸止血 艾灸百会穴 大敦穴 双 隐白穴 双 6 西医或手术止血 主要是输液 输血补充血容量以抗休克或激素 止血 对于顽固性崩漏 不论中年或更年期已婚妇女 务必行刮宫术 一方 面止血 另一方面及早排除子宫内膜腺癌 以免耽误病情 辨证论治 崩漏辨证 有虚实之异 虚者多因脾虚 肾虚 实者多因血热 血瘀 由于崩漏的主证是血证 病程日久 反复发作 故临证时首辩出血期还是 止血后 一般而言 出血期多见标证或虚实夹杂证 血止后常显本证或虚 证 出血期 当根据血证呈现的量 色 质特点 初辨其证之寒 热 虚 实 经血非时暴下 量多 势急 继而淋漓不止 色鲜红或深红 质稠者多属热 证 经血非时暴下或淋漓难尽 色淡质稀 多属虚证 经血非时而至 时崩 时闭 时出时止 时多时少 色紫暗有 块者 多属血瘀证 经血暴崩不止 或久崩久漏 血色淡暗 质稀 多属寒 证 临证时需结合全身脉证和必要 的检查综合分析 崩漏的治疗 多根据发病的缓急和出血的新久 急则治其标 缓则治 其本 灵活掌握和运用塞流 澄源 复旧的治崩三法 塞流 即时止血 用于暴崩之际 急当塞流止血防脱 澄源 即正本清源 亦是求因治本 是治疗崩漏的重要阶段 一般用 于出血减缓后的辨证论治 切忌不问缘由 概投寒凉或温补之剂或专事炭 涩 致范虚虚实实之戒 复旧 即固本善后 是巩固崩漏治疗的重要阶段 用于止血后恢复健 康 根据不同年龄选择不同治法 调整月经周期 或促排卵 治法补肾 扶 脾 疏肝 三经同调 各有偏重 目的是使身体恢复正常 治崩三法 各不相同 但有不可截然分开 临证中必须灵活运用 塞 流须澄源 澄源当固本 复旧要求因 三法互 为前提 相互为用 各有侧重 但均贯穿辨证求因精神 具体论治崩漏 应当分清出血期和止血后的不同 辨证论治 一 出血期辨证论证 出血期以塞流 澄源为主 1 脾虚证 主要证候 经血非时暴下不止 或淋漓日久不尽 血色淡 质清稀 面色白 神疲气短 或面浮肢肿 小腹空 坠 四肢不温 纳呆便溏 舌质齿 印 苔白 脉沉弱 证候分析 脾虚中气虚弱甚或下陷 则冲任不固 血失统摄 故经血 暴下不止或淋漓不尽 气虚火不足 故经色淡质清稀 神疲气短 小腹空坠 舌质胖 脉 细弱均为脾虚气弱之征 治法 补气摄血 固冲止崩 方药 固本止崩汤 傅青主女科 人参 黄芪 白术 熟地黄 当归 黑姜 原方治气虚血崩昏暗 如暴崩如注 肢冷汗出 昏厥不省人事 脉微 欲绝者 为 气虚血脱之危急证候 按急证方法补气回阳固脱 必要时输液 输血迅速补充血容量以抗休克 2 肾虚证 分为肾气虚 肾阳虚 肾阴虚 1 肾气虚证 主要证候 多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期 出血量多 势急如崩 或淋漓日久不尽 或由崩而漏 由漏而崩反复发作 色淡红或 淡暗 质清稀 面色晦暗 眼眶暗 小腹空坠 腰脊酸软 舌淡暗 苔白润 脉沉弱 证候分析 青年肾气未盛 更年期肾气渐虚 或中年房劳胎产数伤肾 气 肾气虚衰 封藏失司 冲任不固 不能制 约经血 故经乱无期 出血量 多或淋漓不止 色淡红或淡暗 质清稀 腰脊酸软 舌淡暗 脉沉弱均为肾 气虚之象 治法 补肾益气 固冲止血 方药 加减苁蓉菟丝子丸 中医妇科治疗学 加党参 黄芪 阿胶 熟地黄 肉苁蓉 覆盆子 当归 枸杞子 桑寄生 菟丝子 艾叶 原方治肾虚不孕 2 肾阳虚 主要证候 经乱无期 出血量多或淋漓不尽 或停经数月后又暴下不 止 血色淡红 面色晦暗 肢冷畏寒 腰膝酸 软 小便清 长 夜尿多 眼眶 暗 舌质暗 苔白润 脉沉细无力 证候分析 肾阳虚衰 阳不摄阴 封藏失司 冲任不固 故经期无期 出血量多或淋漓不尽 肾阳虚血失温煦 故色淡红质稀 肢冷畏寒 舌淡黯 脉沉细均为肾阳不足之证 治法 温肾益气 固冲止血 方药 右归丸 景岳全书 加党参 黄芪 三七 3 肾阴虚证 主要证候 经乱无期 出血量少 淋漓不止 停经数月后又暴下不止 血色鲜红 质稍稠 头晕耳鸣 腰膝酸 软 五心 烦热 夜寐不宁 舌 红少苔 或有裂纹 脉 细数 证候分析 肾水阴虚 冲任失守 故经期无期 淋漓不止或暴崩下血 阴虚内热 故血色鲜红稍稠 头晕耳鸣 腰膝酸软 五心烦热 舌红少苔 脉细数均为肾阴虚之象 治法 滋肾益阴 固冲止血 方药 左归丸 景岳全书 合二至丸 熟地黄 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟甲胶 川牛膝 3 血热证 1 虚热证 主要证候 经来无期 量少 淋漓不尽 或量多势急 血色 鲜红 面颊潮红 烦热少寐 咽干口燥 便 结 舌红少苔 脉 细数 证候分析 阴虚内热 热扰冲任血海 经来无期 量少淋漓不至或量多势急 热灼阴血 其色鲜红 面颊潮红 烦热少寐 口干便结 舌红少苔 脉细数 均为阴虚内热之象 治法 养阴清热 固冲止血 方药 上下相资汤 石室密录 人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地黄 山萸肉 车前子 牛膝 如出血淋漓不止 加失笑散 2 实热证 主要症候 经来无期 经血暴奔如注 或淋漓日久不止 血 色深红 质 稠 口渴 烦热 便秘 溺黄 舌 红 苔黄 脉脉滑数 证候分析 实热内蕴 损伤冲任 破血妄行 故经来无期 经血暴奔如 注 或淋漓日久不止 血为热灼 故血色深 红 质稠 口渴烦热 便秘 溺 黄 舌红 苔黄 脉脉滑数 为实热内蕴之象 治法 清热凉血 固冲止血 方药 清热固经汤 简明中医妇科学 黄芩 焦志子 生地黄 地骨皮 地榆 藕节 阿胶 陈棕碳 龟甲 牡蛎 生甘草 4 血瘀证 主要证候 经血非时而下 量时多时少 时出时止 或淋漓不断 或 停经数月有突然崩中 继之漏下 经色暗 有血块 舌质紫暗或边有瘀点 脉玄细或涩 证候分析 子宫淤血阻滞 新血不安 故经血非时而下或淋漓不断 或停经数月有突然崩中 继之漏下 经色暗 有血块 舌质紫暗或边有瘀 点 脉玄细 或涩 均 为 血瘀之证 治法 活血化瘀 固冲止血 方药 逐瘀止血汤 傅青主女科 生地黄 大黄 赤芍 丹皮 归尾 枳壳 龟甲 桃仁 二 针灸疗法 1 体穴 脾俞 足三里 命门 肾俞 三阴交 血海 关元 断红 隐白 中极 每次取 3 4 穴针刺或合用艾灸 2 耳穴 子宫 卵巢 内分泌 脾 肾 每次取 2 3 穴针刺或用王不留 行籽贴压 治疗难点分析 1 治疗不规范 激素滥用 2 诊断不明确 比如 妇科恶性肿瘤 延 误病情治疗 3 精神因素 不可忽视 4 辨证用药不准确 崩漏中医诊疗规范 酒泉市中医院 妇产科