医院工作制度.doc

第一编 医院工作制度第一章 行政工作制度廉洁行政制度全院党政领导干部必须廉洁行政，克己奉公，忠于职守，严格执行中国共产党领导干部廉洁从政若干准则，具体做到;1、不准接受病人“红包”、请吃及其他礼品。2、不准索取管理对象的钱物。3、处理问题要实事求是，不准徇私枉法。4、不准以任何不正当的手段索取荣誉、职称及其他利益。5、不准个人经商办企业。6、不准借用公款逾期不还。7、选拔任用干部不准封官许愿，打击报复，徇私舞弊。8、不准利用职务之便为亲友、配偶、子女谋取利益。9、不准为配偶、子女、亲友经商、办企业提供便利和优惠条件。10、不准铺张浪费、讲排场阔气、挥霍公款、大吃大喝。院长工作制度1、院长是医院唯一法人代表，对全院行使行政指挥、决策权，副院长在院长领导下分管医疗、护理、教学、科研和后勤管理工作，在医院一些重大问题的决策上，院长应通过院党支部和院办公会集体讨论决定。2、院长（副院长）对医院的建设要建立规划目标，包括年度计划目标和时期规划目标。在制订规划目标时，应向职工广泛征求意见，在院党政会议讨论定稿后，提交院务会和院职代会讨论通过，经过院办公会和职代会通过的时期规划，是医院本时期内的建设目标，各届院长都应努力组织全院职工为实现时期目标而奋斗。凡是要修改规划目标时，必须召开院办公会和职代会讨论，没有“两会”论证通过，任何一届院长都不能自行更改。3、院长（副院长）应经常深入基层调查研究，了解情况，掌握工作中的第一手材料，经常总结全院工作经验，抓好典型，表彰先进，做到对医院实行科学管理。4、院长对医院工作要做到运筹帷幄、统筹安排，突出工作中的重点和难点，并重点对一些重大问题的决策准确、及时、有效，防止决策上的重大失误。5、院长（副院长）要有开拓、创新和实干精神，要有一定的业务组织管理能力、表达能力及广泛的社交能力。6、院长要体查院情、民情，关心爱护干部和本院职工群众，秉公办事，不徇私情，与群众同甘共苦，和衷共济。7、院长（副院长）要有严格的时间观念，注意科学地安排好自己的工作、学习和生活时间，带头遵守医院各项工作制度，做好下级与群众的表率。8、在院长的统一领导下，各副院长要积极维护好医院的团结、协调和统一。院办公室工作制度1、承办院领导交办的各项工作并及时将承办结果向院领导汇报。2、负责全院性的各种行政会议的安排准备工作，负责院长召开的各种会议的记录、会议的组织工作。3、协调各科室之间的关系，做好医院规章制度的解释工作。4、检查督促各科室工作情况，了解各部门在工作中遇到的困难和问题，及时向领导汇报。5、负责医院文件、通知、工作总结、工作计划等材料的起草、打印工作。6、负责行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。对上级机关和有关单位的通知，及时汇报有关领导。7、负责院外客人接待、迎送、参观等工作的安排，接待和处理群众来信来访工作。8、负责医院文件、材料的保管、立卷归档，按时移交综合档案室。9、负责全院通讯的管理工作，保证通讯通畅。10、负责文秘工作，掌管医院院级的印章及证明、介绍信。办公室人员要严守机密，对机密文件、资料，不得擅自外传、复印。请示报告制度（一）凡有下列情况，必须及时向院领导或职能科室请求报告： 、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时，应报告院领导。 2、凡有首次开展的新技术、新疗法、新技术时。 3、发生医疗事故或严重差错及医疗纠纷，应分别报告医务科、护理部、院领导。 4、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时，收治涉及法律和政治问题的病员时，应报告保卫科。 5、重大经济开支报批时，应请示院长。 6、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时应报告院办公室。7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊时、接受院外任务时。8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等报告业务副院长。院总值班制度1、院总值班由院级领导、职能科室人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。 2、坚守岗位，履行职责，深入科室检查夜间工作人员的工作情况，发现问题，及时解决。重大问题应立即向院有关领导汇报。 3、负责检查夜间工作人员的工作情况。4、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。医院领导干部深入科室制度1、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导查房每周一次，周二上午带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。4、院领导要参加部分业务实践，如查房、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。会议制度1、领导班子会议：由院长召集并主持，副院长，支部书记、副书记参加，院办主任参与并记录，每周召开一次。研究全院规划、政策、人事调动、人事任免等行政管理工作。研究医疗、防疫保健管理及医院发展建设的重大决策。 2、院办公会：由院长主持，院领导班子成员及职能科室成员参加。每半月一次，传达上级指示，研究和安排工作。 3、院周会：由正、副院长主持，职能科室成员、科主任（负责人）、护士长参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 4、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。 7、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。8、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。9、医疗质量管理委员会会议：由质控科召集，业务副院长及医疗质量管理委员会全体成员参加。每季或半年召开会议，研究解决医疗质量管理工作中出现的各种问题，审核医疗质量管理方案，建立质量管理目标、计划、措施、评价效果及信息反馈等。每季或半年通报医院医疗质量检查考评情况。10、药事管理委员会会议：由药剂科召集，院长主持，全体药事委员会成员参加。汇报药品的采购情况，介绍药品信息，审定药品采购计划。汇报药品保管情况，研究药品保管存在的问题。日常工作由药剂科负责。11、院内感染管理委员会会议：由感染科召集，医务科协助，业务副院长主持，院内感染管理委会全体成员及各科室的监控人员参加，院内感染专职人员汇报院内感染的发生及监控情况，规范抗生素的使用，研究制订院内预防感染的措施。12、病案管理委员会会议：由医务科召集，业务副院长主持，病案管理委员会全体成员参加，研究制订病案管理工作制度。解决病案管理工作存在的问题。组织病历质量检查评比。13、医院安全保卫管理小组会议：由总务科召集，院领导及全体中层干部、保卫干事参加，制订实施医院治安保卫工作，定期开展治安教育或检查，组织职工对医院发生的突发事件进行应急处理。14、职业道德教育领导小组会议：由支部书记召集和主持，正副院长及小组成员参加。制订及修改院内职业道德教育计划，研究解决医德医风建设工作中存在的问题，日常工作由党办负责。考勤制度1、各科室必须严格按照医院的各项规章制度和请假审批权限，做好人员管理工作，并指定专人负责考勤，按要求准确填制考勤登记表。考核内容为职工出勤和缺勤情况，包括进修学习、迟到、早退、旷工、病假、事假及法定假等。2、要求各科室下月3日前将当月考勤登记表和假单等送人事科，人事科于下月5日前将考勤审核结果通知财务科，由财务科按章发放工资及其他待遇。3、凡不如实填报登记表，逾期不交考勤表资料以及不按时通知考勤结果的科室，应追究有关人员的责任，并酌情扣发当月劳务费。4、人事科定期检查各科室的考勤情况，并将考勤整理归档。赔偿制度1、因工作失职、不负责任、违反操作规定，致使国家财产损失，根据情节轻重、给予批评教育、处分或酌情赔偿。2、凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。安全生产管理制度1、医院成立安全生产管理工作委员会，各科成立安全生产管理小组，负责对全院和各科的安全生产管理工作。2、定期对全体人员进行有关法律、法规知识教育，要求做到遵规守法，依法行医、依法执业。3、对各类工作人员经常进行安全知识教育，提高其安全意识。4、落实各级各类人员岗位职责，持证上岗，严格执行各项技术操作规程，严防差错事故发生。5、医疗质量管理委员会加强对医疗、护理质量进行督查，对技术人员进行业务知识和操作技能的培训，定期进行“三基”、“三严”考核，不断提高医疗业务技术和医疗服务水平，严防医疗差错发生。6、规范毒、麻药品、精神药品的使用管理，药事管理委员会对全院医疗用药品实行监督管理，进行定期检查，发现问题及时处理，防止滥用药品的现象发生。7、加强对全院医疗器械、大型设备和特种设备、易燃、易爆和危险化学品的使用管理规范操作规程，严防损坏设备及伤人事故发生。8、加强对全院建筑、用电、财务、车辆、消防和保卫工作的安全管理，保证各项安全措施落实到位。9、建立健全公共卫生突发事件应急处理预案，加强对应急医疗救治队伍的培训，提高应急救治能力，确保应急救治准确、及时、有效。10、实行科室自查和院方督查结合的方法，加强对安全工作监督。科室自查每月一次，全院安全生产大检查每季度一次。对存在的安全隐患及时整改，将隐患消除于未然。11、一旦发生意外事件，要按规定及时报告，并立即采取有效措施，将危险和损失降至最低。12、落实安全生产工作岗位责任制和责任追究制。如果由于工作人员违反有关规定造成安全事故的发生，视事故性质和情节轻重，给予追究相关人员责任。卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。 3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6、有计划地植草、种树，美化环境。7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。卫生宣传教育制度1、个人指导，一般有个人卫生、公共卫生、饮食卫生，常见病，多发病，季节性传染病的防治知识及简单的急救知识，妇幼卫生，婴儿保健，计划生育等，内容要通俗易懂。2、集体讲解，在护理工作时结合病人的病情、家庭情况和生活条件作具体指导.利用门诊病人候诊时间，病房按工作情况及病人作息时间而定，除讲解外也可做技术示范，配合以幻灯模型等加深印象。3. 文件宣传，利用黑板报、宣传栏等编写短文或诗词，标题要求醒目。4、卫生广播，利用候诊室及住院病人饭前时间进行宣传，对各种宣传材料应注意汇存，并将卫生宣传教育工作制度化。文件处理制度1、接收文件人员要做好签收登记工作。2、医院文件交院办公室统一处理。3、收到文件先按类别编号、登记。一份文件建立一份文件处理卡，并一起存放归档。4、文件先由正职领导审阅，然后再逐级领导传阅，阅文后，应在文件处理卡上签字，一般一周内收回文件归档保存。5、先处理急件，文件涉及到需要其他科室落实的，只将文件复印件交给相关科室并签字。如要相关部门了解文件精神的，阅后在收文登记簿上签名。6、文件如有领导批示要具体部门落实的，应在落实部门完成任务后有反馈意见。档案立卷归档制度1、归档范围：凡是本院办理完毕的具有保存价值的文字、业务、科研、数据、图表、声像等不同形式、不同载体的文件材料收集、整理、归档，任何人不得据为己有或拒绝不交。2、归档时间：本院各科室形成的文件材料，应指定专人负责上交，每季度清收一次，年末由院办公室统一收集，在第一季度前实行三集中（集中文件、集中时间、集中整理）整理立卷，（人事档案由人事科人事档案负责整理后再移交档案室统一管理），其他各种档案必须移交档案室归档，实行集中统一管理。3、归档要求：凡归档的各部门档案均须保证质量，文书档案要符合广西壮族自治区机关文书档案案卷质量标准，会计档案 符合（会计档案管理办法）中提出的要求；科技档案符合（科技档案案卷质量要求）；其他专业档案则要求符合各专业档案案卷质量标准。4、归档范围：（1）文书材料的归档范围： 上级机关颁发的文件；上级机关召开的重要会议文件材料；上级机关、领导人视察、检查本院工作时形成的讲话、声像等重要文件材料；本院的党、团、行政会议文件材料；本院重要的专业会议所形成的材料；本院请示与上级机关的批复；本院干部任免的文件材料；本院奖励、处分决定的文件材料；本院及科室的工作报告、总结、统计报表、重大问题的专题报告；与外单位签订的合同、协议、协定等文件材料。（2）科研材料的归档范围科研准备阶段：科研课题审批文件、任务书、调研报告、方案论证和协议书、合同等；科研实验阶段：各科载体的重要原始奖记录、实验报告、专利申请的有关文件材，重要的来往技术文件材料；总结鉴定验收阶段：工作总结、科研报告、论文、专著、参加人员名单、技术鉴定材料、科研投资情况，决算材料等。成果及奖励申报阶段：成果和奖励申报材料及审批材料，推广应用的经济效益和社会效益证明材料等；推广应用阶段：推广应用方案、总结等。（3）设备、标准归档范围：大型仪器设备价值2千元以上的，说明书、图纸；各专业的业务标准、方法、法规等。（4）会计、基建归档范围：会计凭证；报表、账簿；本院房屋、征用土地的文件材料；新建、改建、扩建的基建设计图纸；竣工验收报告等。人事科工作制度1、负责全院人事调配、劳动工资、职称评定及离退休等管理工作。2、必须加强请示汇报，重大事情及时报请党政领导研究决定，一般事务报请主管领导同意。3、认真学习劳动人事工作的业务知识，严格执行劳动人事的有关政策规定。4、严格遵守人事保密制度和纪律，不得泄漏人事资料秘密。5、接待工作热情，要坚持政策原则，不得弄虚作假，办事要出以公心。6、注意收集、保存人事档案，按有关规定传递人事档案。7、未经领导批准，不得调用、借阅人事档案，严禁涂改，撤换人事档案。医务科工作制度1、在院长和主管副院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研及医疗行政工作。2、建立健全各种医疗工作制度和医疗常规，制订业务计划，经院长、主管副院长批准后，组织实施。并经常检查，定期总结、分析和向院长、主管副院长报告。3、深入科室，及时了解和掌握医疗工作情况，督促各种医疗核心制度和医疗常规的执行，发现问题，及时采取有效措施，严防差错事故发生。4、负责组织医疗抢救、院内外会诊及临时性医疗任务等工作。5、负责组织全院卫生技术人员的业务培训和技术考核。协助人事科做好卫技人员晋升、奖惩及调配工作。6、负责组织实施医务人员论文审核及各类科研课题和成果的审核、申报工作。7、建立医务人员业务技术档案。完善收集全院医、教、研的技术资料和卫技人员的技术资料、立卷归档。8、参与病案质量管理，每季度会同病案质量管理委员会成员抽查病历。9、对发生的医疗纠纷、医疗差错事故进行调查，组织讨论，同时向院领导报告，并提出处理意见。10、做好卫技人员和进修生、实习生的培养工作，有计划安排进修生、实习生和派送医务人员到院外进修、学习。做好进修生、实习生的管理，及时解决存在问题。11、配合门诊部做好门、急诊医疗工作管理，督促检查药品和医疗器械供应和管理工作。12、做好日常行政管理工作，协调各科医疗工作关系和处理医疗中存在问题。13、抓好医疗统计、病案工作，掌握医疗信息。定期分析指标升降原因，提出控制措施。14、完成院领导临时交办的其他工作。护理部工作制度1、在院长和主管护理副院长的领导下实行护理部总护士长、护士长二级管理负责制。2、负责全院的护理业务（包括护理教学、护理科研）、护理管理、护理人员的职业道德以及继续护理学教育工作。3、制定以病人或以人的健康为中心，以专业发展为目标的全院护理工作计划、疾病护理常规、护理技术操作规程以及各项护理质量标准，建立健全各项护理工作制度。4、制定各级护理技术人员、护理管理人员的培训和梯队建设计划，建设适应护理事业发展需要的护理队伍。5、定期主持召开全院护土长会议，反馈信息，分析、总结护理工作情况，不断提高护理质量和管理水平。6、深入各科室（病区）了解护理工作情况，解决实际困难，对重大抢救的护理进行现场组织和业务指导，定期组织护理质量检查和评估。7、密切与各科室、各部门的联系，加强沟通、协调和配合。质控科工作制度1、在院长和主管副院长的领导下，制定医院质量管理计划、方案、措施，并具体组织，实施医院质量管理工作，建立院、科二级质量管理组织。2、做好全院临床医疗、医技、护理等质量监测、考核、督查、协调工作、抽查出院病历的终审。3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，提出整改意见并督查落实；第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。 4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病采取临床路径管理模式，即医疗质量的全程控制；对高风险环节实行医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终末控制。信息科工作制度1、负责医院的医疗业务科技情报、管理信息的收集、加工、传输、贮存和检索工作。2、每月要不定期下各科室了解检查工作，发现问题及时解决，重要问题要向主管院长汇报。3、每月对全院各项工作指标完成情况进行汇总分析，指出存在问题及解决问题的方法，协助质控科做好质控工作。及时为领导及上级有关部门提供信息资料。4、负责病案管理，为医、教、研、防提供各种病案资料，为医疗纠纷、伤残鉴定提供原始资料或法律依据。 5、负责订购、整理图书、期刊、医学情报、文献和声像等资料，为医院各部门提供可靠的信息反馈。预防保健工作制度1、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。2、指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。3、负责本院及其他单位职工的体检、保健工作，建立健康档案。做好健康教育工作。实施对辖区传染病监测和报告。4、做好妇幼卫生监测资料收集上报工作。完成在本院住院分娩新生儿第一针乙肝疫苗及卡介苗接种、发证、登记工作。5、负责营养食堂卫生监督及从业人员健康体检督查工作。医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会领导下，根据国家和自治区、市卫生行政部门有关医院感染管理的法规制定全院医院感染管理工作计划，制定医院感染管理制度、措施，并组织实施、监督和评价。2、负责检查院感监控规章制度的执行情况，将检查结果及时上报分管领导和医务科。3、执行各项规章制度，定期监测、分析、报告医院感染发病情况。4、发生院内感染流行时进行调查、分析及时报告医院感染管理委员会，提出控制措施，并督导实施。5、协调全院各科室控制医院感染的工作，提供业务技术指导和咨询。6、开展院感管理专题研究，推广新的消毒剂和消毒方法。7、开展院内感染宣传教育，组织对院感监控人员的培训。 医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及消毒技术规范的有关规定。建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。2、制定医院感染监控工作计划并实施，定期对医院重点部门进行监测效果评价，上报分管领导并反馈监测结果到相关科室。3、认真执行梧州市第二人民医院医院感染报告制度，开展前瞻性监测医院感染病例，一旦发生医院感染流行或暴发时，立即启动梧州市第二人民医院突发医院感染事件处理应急预案及时进行调查，分析原因并提出控制方案及措施。4、定期督促检查各科消毒隔离制度执行情况，对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与评价。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、建立重点部门（如消毒供应室、产房、母婴同室等）保洁、消毒隔离制度和监控措施。7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。医院感染管理报告制度1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。2、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告分管院长和医务科或特发医院感染事件应急处理领导小组，并通报相关部门。3、经调查证实出现散发病例时，医院应于24小时内报告市卫生局。4、确诊为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定报告和控制。5、出现医院感染散发病例时，科室监控小组负责人应在医院感染科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。6、当出现医院感染流行、暴发时，按梧州市第二人民医院突发医院感染事件应急处理预案的有关规定，进行调查处理，及时采取有效的控制措施。产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理制度1、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。（1）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。（2）墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（3）应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。（4）凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、鞋，手术中必须严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护。除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。2、母婴室内每张产妇床位的使用面积不少于5.56.5，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.51。（1）母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（2）产妇哺乳前，应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止带入室。（3）婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。（4）患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。（5）严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。（6）母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。3、新生儿病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格管理。（1）病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。（2）每张床位占地面积不少于3，床间距不少于90，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。（3）产房、母婴室、新生儿病房（室）应有定期清洁卫生制度，室内每日用消毒液擦拭操作台面，地面温式清扫二次，紫外线消毒室内空气。（4）严格执行一人一针一管一用一消毒制度。4、定期对产房、新生儿室进行空气、物表等环境卫生学监测，监测结果做好登记。检验科医院感染管理制度1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。6、报告单应消毒后发放。7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9、菌种、毒菌按传染病防治法进行管理。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。2、医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料灌应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。消毒供应室医院感染管理制度1、医院消毒供应室的建筑原则、布局及设备必须符合卫生部医院消毒供应室验收标准的要求。2、周围环境无污染源，各工作间布局合理，严格划去污区、清洁区、无菌物品存放区及生活区，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑，耐清洁，避免异物脱落。3、工作人员每年体检一次（有体检表），有传染病者不得从事供应室工作。4、消毒供应室必须做到四分开：生活间与工作间分开、污染与清洁分开、灭菌与未灭菌分开、回收室与发放室分开。5、必须有下送下收设备，送物车与回收车分开，由专人负责，不得混放，下送车有明显标志，每次收发回来应用1000mg/L含氯消毒剂清洁消毒或紫外线照射消毒60分钟，每周用消毒液彻底擦拭。6、消毒供应室各操作间（回收室、初洗、清洗室、包装室、消毒室）每日紫外线消毒一次，1.5瓦，照射强度不低于70uw/c，并记录。7、各种物品包装规格化、整洁，包布清洁，注明消毒日期及失效期，包内必须放有3M指示卡。包外贴有3M指示胶带。8、供应室人员必须经培训后方可上岗，消毒人员必须持证上岗，作好各项工作记录并保留3年。9、各室的拖把及抹布应专室专用，标志明显，不得混用，回收的各种器械，通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序，被朊毒体，气性坏疽及突发原因不明的传染病的诊疗器械、器具和物品处理程序为先消毒，后清洗，各类器械物品必须按标准规范处理流程进行。各类包布一用一洗，保持清洁，无缺损。10、工作人员必须按不同区域要求进行着装，并做好自我防护。11、接触无菌物品必须洗手，无菌物品包外必须有明显的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不超过七天，过期或有污染可疑的必须重新灭菌。一次性使用医疗用品管理制度为了确保安全生产，避免由于一次性医用物品质量问题和使用后流失到社会上造成环境污染及传染病传播，损害广大人民群众的身体健康，必须加强对一次性无菌医疗用品的管理。现依照卫生部关于一次性使用输液（血）器、一次性使用无菌注射器临床管理的通知医院感染管理办法和医院消毒技术规范医疗废物处理条例等有关文件精神制订制度，请严格遵照执行。医院感染管理科国有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购，储、发放使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。采购管理1、医院所用一次性使用医疗用品必须由设备科统一集中采购。具备招标条件的品种，原则上要招标采购。其他任何部门不得自行购入，或由厂家、公司送到科室先行使用，也不得要求设备科采购自己指定的产品。2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上食品药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、每次采购一次性医疗用品，设备科必须进行质量验收，做到推销员证件、订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致，并查验每一批号产品的检验合格证，生产日期、消毒或灭菌日期和失效期等中文标记。并详细登记保存。4、医院保管部门（药剂科及供应室）由专人负责建立登记帐册，记录每次订货到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单位、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。发放管理1、领取各种物品，领发双方要检查外包装，注意封签、标记完好情况。2、与科室交换要有书面记录，数量准确。3、不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。使用管理1、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面大于20cm，距墙壁大于5cm，距离天花板大于50cm。2、环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。科室使用前应认真做好查对工作，检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，凡包装破损或过期产品一律不得使用，对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科。3、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、药剂科和设备科。4、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即封存上报有关部门。回收管理1、一次性输液器、注射器使用后由使用科室将针头分离，输液管剪断，集放于有警示标识的专用包装袋内，针头毁形于密闭、耐穿刺防渗漏的集收器内，每天由清洁卫生人员回收、集放到医疗废物暂存点，统一处理。任何科室和个人不得截留或重复使用。3、由卫生局指定的处理部门回收并做好记录。督促检查1、一次性医疗用品的使用、回收管理实行科主任、护士长负责制，要经常检查本科室情况，督促制度的实施，发现问题及时纠正。2、感染管理科负责对全院一次性医疗用品的采购、使用及回收处理情况进行定期或不定期监督检查。3、各部门对检查情况要做好记录，以备上级部门检查。医疗废物管理制度1、本院的医疗废物是指各科室、各病区产生的感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等。2、医疗废物应分类收集，并按类别放置于防渗、防漏、耐穿刺的专用包装袋或密闭的容器内。统一回收，无害化处理。在卫生局未提供专用的医疗废物包装袋之前，我院仍采用黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾。3、凡对收治住院的传染病病人或疑似传染病病人所产生的生活垃圾均应按照医疗废物管理处置要求进行处理，并集中单独放于有警示标识的黄色袋，使用双层包装，由清洁工清理，封闭运送至院内医疗废物暂时贮存点存放。4、运送人员每天把各科室产生已分类包装好的医疗废物按照规定的时间和线路及时清运。5、病原体的培养物、菌毒种保存液等高危险废物应在本单位就地灭菌、消毒后再按医疗废物处理。6、放入包装袋中的感染性垃圾、病理性废物、损伤性废物不得取出。7、运送人员在运送医疗废物之前，应做好自我防护（戴帽、戴口罩、手套），并检查封口是否符合要求，运送途中应防止包装袋破损或医疗废物的流失、泄漏和扩散，防止医疗废物直接接触身体。8、做好医疗废物交运登记，我院指定由清洁工和门卫负责，做好每次记录，内容包括医疗废物种类、数量、交接时间、集中处置单位以及经办人签名。登记资料至少保存三年。医疗废物转交出后要对医疗废物暂时贮存点及时进行清洁消毒处理，附近场地每日清扫消毒，保持环境清洁。9、禁止在非收集、非暂时贮存点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止任何产生医疗废物的科室和个人转让、买卖医疗废物。一旦发现按情节轻重，给予相应处罚，情节严重及引起严重后果的，追究刑事责任。医院人事、用工、劳保管理制度1、日常工作由人事科负责，在院长领导下，认真执行党的方针政策，奉公守法，严格按组织原则办事。2、根据医院编制，结合医院的业务特点，作好科室班组的定员定编，合理地调配和使用各方面的人员，保证医疗工作顺利完成。3、要知人善任，要了解人，善于发现人才，做好干部、职工的考核、晋升工作。对医院职工的调动、任免、解聘等，应按院班子办公会会议决定执行。人事科承办人事工作的各项事务手续。4、承办职工的劳动考勤、劳动工资和劳保福利等事务。办理职工病、事、婚、丧、探亲、工休、保健假手续。负责对引进人员的思想政治考核工作。5、按照国家有关规定，办理职工离、退休手续、并作好安置工作。6、管理人事、技术档案，遵守机密守则。接待外调人员，按组织手续的要求，实事求是地提供有关材料。7、严格执行工人及临时工的使用计划，审核工人工资发放和办好雇请解雇手续。8、每年负责接待和安排由国家统一分配的大中毕业生和新调入的专业人员。9、协助工会及其他有关部门，经常了解和掌握职工生活中的实际情况，对老、病、婚、丧、家庭生活中有困难的职工，重点组织访问，及时向有关领导或部门反映，配合做好困难补助工作。第二章 医疗、医技工作制度医疗质量管理委员会工作制度1、医院质量管理委员会的主要任务是进行质量教育、建立质量管理体系、制定质量管理制度。2、医疗质量管理委员会负责定期对医院医疗质量进行调查研究、质量分析和决策。3、负责组织医院质量管理工作的实施、监督、检查、统计分析和评价工作。4、参与制定全院性的质量管理规划、质量目标、医院质量管理规章制度和主要措施。5、指导和组织各部门、各科室质量管理小组开展活动；实施医院质量教育和培训，负责调查分析医院发生的医疗事故的原因，制定改进或控制措施。6、医疗质量管理委员会应对各级质控部门、质控小组、质控员组成的三级管理网络的职责及活动要求进行监督。7、要求各质控小组按照自治区卫生厅医院管理年活动评价办法与评价标准逐条进行自查自评，按月上报医疗质量检查表，分析本科室存在的质量问题，并加以整改。8、医疗质量管理委员会对各科存在的质量问题，定期进行研究讨论，提出整改措施及落实目标管理，并针对不同科室和不同专业、重点对其薄弱环节及不安全因素、技术操作常规、医疗规章制度和人员岗位的落实进行检查和监督。9、医疗质量管理委员会监督各科室按照制订好的医疗质量控制工作计划、实施方案、以及各阶段质量总结情况，对照本科室实际情况，不断改进控制措施，强化各科人员的质量意识，确保全院医疗质量的全面提高。医院感染管理委员会工作制度1、依据有关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。2、定期或随时检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。3、根据医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。4、对医院感染科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。5、每半年召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。药事管理委员会工作制度1、定期或不定期组织药师查阅病历、医嘱处方、检查合理用药情况，进行处方和病历分析，不断提高医生用药水平。2、定期检查药品管理情况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况，及时纠正和处理滥用、成瘾、积压、变质等违反制度和管理不善的情况。3、要求药剂科对门诊和临床各科差错处方进行登记，及时转给有关科室，作为考核医生的依据。4、建立药物不良反应登记制度，按药品不良反应监测管理办法规定的内容定期向药监部门报告。5、根据实际情况，由主要科室提出基本用药范围，经药事管理委员会汇总讨论审定，确定本院的基本用药目录，根据应用情况，每季度修订一次。6、组织医院药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药品法律法规等讲座，与医护人员进行交流。病案管理委员会工作制度1、病案管理委员会负责监督病案书写和病案管理规定的执行情况，指导各级医师写好病历。2、病案管理委员会每季度召开一次会议，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报领导批准后成为医院工作的决定。3、根据病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。4、组织病案书写及有关事项的教育培训，指导监督各科执行病案书写及病案管理的相关规定。5、定期听取病案室对病案管理情况的报告，调查了解病案书写及病案管理存在的问题，提出解决方案。6、协调和加强病案室与各科间的联系，推进相互间的密切协作。7、审核申报新的病案记录内容、项目、格式的报告，负责病案表格的管理，审核及批准新制定的病案表格。医疗安全管理委员会工作制度1、医疗安全管理委员会负责全院的医疗安全工作，监督医务人员在执业活动中必须遵守法律法规、职业道德和技术规范，坚持合理用药、合理检查、合理治疗，提高诊疗行为的合法性和合理性。2、加强医务人员的质量与安全教育，增强质量意识和法制意识，确保医疗安全。3、从严要求，提高医务人员素质，确保各项规章制度和岗位职责的落实，维护正常的医疗秩序。4、坚持首诊负责制、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、请示报告制度、查对制度、疑难危重病例讨论制度，加强重点病人的管理，提高医务人员急救应急能力。5、按国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料及其它医疗文书。按规定出具医学证明文件，依法报告传染病疫情。6、负责制订落实病人安全管理的各项措施，督促各科室认真组织实施。7、定期检查安全管理质量，对各科存在的安全隐患和安全问题提出整改措施，以防范各种医疗事故的发生。医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、建立健全院、科二级质量保证体系，即医院健全医疗质量管理委员会，成员由院领导、医务科、护理部、门诊部、临床科主任、护士长、医技科主任（负责人）组成。质控科负责日常工作。3、全院医疗质量管理工作具体由医务科、护理部负责组织实施；负责制定全院的医疗质量管理方案、计划及措施并付诸实施；每月汇总质量考评资料；负责全院质检员的培训及考核。4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5、医院成立病历质量、医技质量、急诊质量、临床用药及处方质量、院内感染、护理质量等七个管理组，其任务是：协助医务科、护理部定期抽查全院各项专业技术质量，做好全院的医疗质量控制和考评工作。6、为加强基层科室医疗质量管理工作，各科室设质量小组，按“广西壮族自治区医疗质量管理控制指标”，经常督查，分析本科室质量问题，同时参加全院医疗质量检查工作。7、医疗质量管理程序分为：（1）自查：各科室质控小组每月按广西壮族自治区医疗质量管理控制指标自查自评。强调实事求实的作风，要求将自查的原始资料记录留底备查。（2）院级考核：由质控科、医务科、护理部及各专业质量管理组每月对各科室的医疗质控进行全面考核，考核中发现问题及时反馈科室，限期整改。8、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。9、质量管理工作应做好文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期或不定期地逐级上报。10、质量的检查结果与评优、奖罚相结合，和劳务费分配直接挂钩。在职教育业务学习制度1、医院根据业务发展需要，每月院级组织业务学习一次，科室根据专业特点，每月至少安排二次业务小讲课，并登记备查。2、业务学习时间安排由各科自定，院级业务学习安排以通知为准。3、每次业务学习要认真做好记录，包括时间、地点、讲课人、讲课时间、参加者、讲课内容，参加学习者必须签到。4、参加学习者，每年一次集中登记在继续教育本上，作为晋升的条件之一。5、实习生、进修生必须参加所在科室的一切医疗业务学习。外出进修工作制度1、凡本的职工外出进修项目，必须是院内、科内或缺或待提高的项目。2、科室选送进修人员必须本着择优选送的原则，对政治思想好、热爱本职工作刻苦钻研业务技术的同志，由科室同意，报医务科，经院领导研究同意后，由医务科与院外联系安排。3、科室对外出进修人员突出培养计划和要求，同时要求进修人员遵守进修医院的各种规章制度，进修半年以上的，进修结束时由进修单位填写鉴定表。4、外出进修期满返院后，先向科室主任报告，然后到医务科填写进修汇报表（外出进修学习的心得体会，返院后准备开展的项目及需添置的设备）。5、凡大学本科毕业工作两年者，大专毕业工作五年者方有条件外出进修学习，如需再次进修者，原则上应为第一次进修返院工作四年后。6、凡外出进修半年以者，要与医院签订合同书（进修半年以上者签订五年合同、如工作期限未到而调动者，要退回进修期间全部费用）。7、进修项目回来要按计划开展，如学成后条件具备又不开展者扣劳务费一年。进修工作制度1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3、进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会、征求意见，改进工作。4、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。5、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。专业技术人员继续教育规定1、凡具有中专以上毕业学历或取得初级以上职称的技术人员，在本院从事专业技术（含护理）工作的专业人员，都享有接受继续教育的权利。我院继续教育工作的重点是具有大专压学历或担当高、中级专业技术职务的中青年骨干。2、专业技术人员接受继续教育的形式以参加本院的培养和自学为主，也可由医院统一安排，通过参加培训班、学术会议、讲座、考察、到外单位进修学习及参加函授、自学考试等方式进行。3、专业技术人员每年接受继续教育的时间累计不得少于十二天（即72小时）。专业技术人员在接受继续教育期间，享受国家和本单位规定的工资和福利待遇。4、卫生技术人员的继续教育的登记由医务科负责，其它人员的继续教育登记由人事科负责，具体要求为：5、凡脱产或利用业余时间学习，参加各类培训班、讲座等，学习本职工作的专业知识、相关知识，业务技能知识，学习时间在3学时（即折算为半天）以上的均可登记。6、有计划、有组织、有考试地自学上述知识，时间累计在18学时以上的也可登记。7、以业余为主的学历教育，如函授、电大等类学习，可以登记入“业余”栏的“自修”栏内，若学习期间进行脱产或业余面授，记入“脱产”或“业余”栏的培训班内。凡脱产的学历教育不予登记。8、凡一年内学习时间12天（即72学时）以上的就算达标。9、科研成果及撰写与本职工作有关的论文等可折算学时，但折算的学时一年中最高只能为6天（96学时），三年中最多只能达到18学时（108学时），5年只能为30天（180学时）。10、医院对积极参加继续教育，并在工作中运用由此而获得的知识、技能做出突出贡献的专业技术人员给予表彰或奖励。11、医院对不服从继续教育工作安排，违反有关规定及未达到学习目标的基本要求的专业技术人员给予批评教育或扣发工资；对情节特别严重的，给予解聘专业技术职务的处理。医疗质量管理实施细则1、加强医务人员医疗安全教育和职业道德教育、法纪教育，培养医务人员遵守规章制度的自觉性，增强他们的法制观念和自我保护意识。2、建立健全各种医疗质量管理制度和各类人员职责。3、成立各专业委员会，落实职责，各专业委员会按规定开展活动，并作好记录备查。4、定期进行医疗质量考评，考评结果在院内公示，并与科室、个人奖惩挂钩。5、开展医疗服务“三公开”：公开员工身份，让病人选医师；公开收费项目、标准及监督电话；公开查询费用、及时处理收费异议。6、规范医务人员执业行为，各类人员必须有相应的执业（任职）资格并持证上岗，不得聘用非卫技人员从事卫技工作。7、加强业务学习，熟练掌握各种诊疗技术常规，开展继续医学教育，不断提高业务水平，及时更新医学知识。8、严格执行医疗质量管理有关规定，加强临床科室质量管理，要求各科室制定有医疗、护理工作计划和实施方案，科室要有质控小组，负责科室的医疗护理质量监控，要求有活动记录。9、各科室要制定医务人员业务培训计划，定期或不定期开展业务学习。10、严格执行交接班制度、三级查房制度、会诊制度和病例讨论制度，定期或不定期开展疑难、危重病例讨论。11、建立各种台帐，及时完善各种记录，如病例讨论记录、交接班记录、教学科研登记、业务学习登记、差错事故登记、工作整改记录等。如有差错或事故发生，则按照医疗事故重大医疗过失行为报告制度及时上报。12、病人因病情需要住院、转科、转院时，则按有关住院、转科、转院规定做好病人的接送工作，做好科与科之间衔接，不得推诿病人。13、把好临床检查用药关，根据病情需要合理选择临床用药，不得使用与病情无关的药物，病情需要使用贵重药品或自费药品时，应先征求患者家属（监护人）的意见，同