临床医学概论学习纲要.doc

第1章 症状学发热：机体在致热源作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍或其体温调定点超出正常范围。测量体温的部位及正常体温的范围测体温的部位腋温口温（舌下）肛温温度363736.337.236.537.7呼吸困难：定义：呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸活动费力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。临床上常见的呼吸困难有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。典型的情况是左心衰竭患者。第2章 体格检查基本检查方法有5种：视诊、触诊、叩诊、嗅诊。“三凹征”：上呼吸道和大气道梗阻时，可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。第3章 器械检查1、 心电图心律失常心肌梗死2、 超声诊断B超、心超无放射性3、 X射线、CT、MRI检查X射线：平面的拍照CT：断层的扫描，分辨率高MRI检查：体检做胸片（无射线，孕妇也可）胸痛（CT）、孕妇（B超）、头颅（MRI）X射线检查的特点及优缺点：（1） 特点：1） x射线图像对比度是反应x射线穿透人体后不同厚度、密度组织对x射线吸收衰减不同的图像，高密度、高厚度组织在x线片呈白色，低密度、低厚度组织则呈黑色。2） X射线图像时受检部位的组织重叠图像。3） 组织器官的分辨率取决于机器的性能，也与组织间的密度对比及人工造影剂的引入有关，组织间密度对比高或人工引入造影剂则图像清晰度好，对比度高。4） X射线图像为一种放大图像，其与x射线管焦点、人体及照片间三者距离有关，原则上人体照片间距离越小，焦点照片间距离越大，放大率越小。5） X射线图像的模糊度与x射线焦点大小有关，焦点越小，模糊度越小。（2） 优缺点：x射线检查的优点：x射线检查是一种普及、迅速、经济的检查方法；x线片检查可获得永久性图像记录，对复查疾病的进展有重要帮助。其为目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统的疾病的首选造影学检查方法。X射线检查的限制：x射线检查是一种有射线的检查方法。该检查为组织的重叠图像，对于组织密度差小的器官组织较难分辨；部分造影检查为有创伤和有碘造影剂过敏反应危险的检查。CT检查的特点及优缺点（1） 特点1） CT图像不同于x射线检查所获得组织厚度差的重叠图像，而是x射线束穿过人体特定层面的断面图像。2） CT图像的分辨率由图像的像素所代表的对应体素的大小决定，体素由扫描野的大小、矩阵的行列数及层厚决定，扫描野越小，矩阵数越多，层厚越薄，其分辨率越高。3） CT图像的对比度由组织的密度决定，组织密度越高，x射线吸收衰减多，图像密度高，反之图像呈低密度。4） 组织对x射线吸收衰减可以通过量化CT值表示，其一般使用Hounsfield单位（Hu），规定骨骼为+1000Hu，空气为-1000Hu，水为0Hu，人体各种组织位于这一规定值内。5） 通过CT值测量可以发现组织密度的微小改变，早期诊断有关疾病。(2) 优缺点优点：CT图像为人体组织断面像，其密度分辨率明显优于x射线检查图像，能良好的显示人体内各部位的器官结构，除发现形态改变外，还能检查出组织的密度变化，扩大了造影学的检查范围。缺点：CT检查是有射线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪造影可影响后颅凹脑组织检查；因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的黏膜变化；做强化扫描时有造影剂的副反应存在。MRI检查（1）MRI成像原理：MRI是人体氢核质子在巨大、恒定、均匀磁场中受射频脉冲（RF）激动后共振，经接收线圈接收后计算机处理的人体断面图像。（2）优缺点：优点：MRI图像无射线损害；通过梯度场的射频场的更换可完成矢状、冠状、横切、斜切等多轴成像；图像不受人体正常组织的干扰，不像CT有骨骼等干扰伪影；MRI强化扫描使用*造影剂，无副反应。缺点：MRI成像检查时间较长，早期MRI机使用经典量子力学理论，做一个T2加权成像需要16min以上，近年来采用快速成像方法已缩短为5min以下；因患者置于磁体内有恐惧感，现已改为宽入口短磁体，可避免或消除恐惧；因成像线圈和成像野的限制，小关节小部位的成像开展不普及；机器昂贵，运行费用高，检查费用高。第4章 实验室检查1、 血常规血常规：对外围血中有形成分（红细胞、白细胞、血小板）的数量和质量的检查。（1）贫血：以血红蛋白为标准，成年男性血红蛋白120g/L，成年女性5.6mmol/L高钾血症降低3.5mmol/L低钾血症（4） 肿瘤标志项目临床意义临床免疫学乙型肝炎病毒血清标志物表面抗原（HBsAg）阳性见于乙型肝炎潜伏期或急性期；慢性迁延性肝炎；慢性活动性肝炎；肝硬化、肝癌；慢性HBsAg携带者表面抗体（抗-HBs）阴性见于既往曾感染过HBV并产生免疫力，接种乙肝疫苗后，被动性获得抗-HBs抗体e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）核心抗体（抗-HBc）肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）血清25g/L升高见于原发性肝癌、病毒性肝炎、肝硬化，生殖腺胚胎性肿瘤如睾丸癌、畸胎瘤、妊娠、胎儿神经管缺损畸形癌胚抗原（CEA）血清5g/L前列腺特异抗原（PSA）血清总4.0g/L第6章 药物治疗原则药物代谢动力学：1. 一级动力学：药物浓度的变化速率与药物浓度成正比，其数学表达式为： dc/dt=-KC其中C为药物浓度；K为一级速率常数；t为时间。大多数药物在常用剂量下其体内的药动学过程具有或近似一级动力学特点。2. 零级动力学：药物浓度的变化速率在任何时间都是恒定的，与药物浓度无关，其数学表达式为：dc/dt=-K0其中，K0为零级速率常数。零级动力学的时量曲线不呈直线，故又非线性动力学。抗菌药物的治疗作用和不良反应：1. 青霉素类：此类抗菌药物主要包括天然青霉素、耐酶青霉素、耐酸青霉素、广谱青霉素与抗阴性杆菌青霉素五类。2. 头孢菌素类3. 氨基糖苷类：不适用于10几岁的少年、老年人。对肾功能损害大。4. 大环内酯类5. 喹诺酮类：不能用于18岁，因为不能做皮试*第7章 临床流行病学的基本概念临床流行病学：是流行病学的一个分支，为流行病原理和方法在临床医学中的应用，即应用流行病学的原理和方法对临床医学中遇到的问题进行科学观察并作出科学解释的一门学科。临床流行病学与流行病学的区别学科研究目的研究对象流行病学疾病在人群中发生和发展的变化，以及导致这种变化最终防止疾病的发生一般为普通人群或健康人群临床流行病学更强调和注重对临床问题的探讨和研究，也就是对关于疾病的诊断、治疗和预后等方面问题的研究，研究的最终目的是为了防止疾病的恶化、并发症的发生或死亡等主要是已患某种疾病的患者群体：为有限定范围的一群人，通常又叫人群。研究人群：实际观察的人群在流行病学中的称呼。目标人群：把研究结论将要推论到的人群。系统误差（偏倚）根据其来源可分为：选择偏倚信息偏倚（错分偏倚）混杂偏倚随机误差：指由于偶然的因素或机遇造成测量值或观察值之间的差异。消除随机误差应在临床试验中注意以下几点：1. 真实性2. 因果联系（1） 联系的时序性（2） 联系的强度（3） 联系的剂量-反应关系（4） 联系的一致性（5） 联系的生物学合理性 大型临床流行病学临床试验目前广泛应用，是循证医学的重要组成部分，也是制定各种疾病治疗指南的重要依据。这些试验具有以下突出特点：1） 样本量大，一般病例数都在数千至上万。2） 多中心共同完成，每项一般都有几十至几百家医疗单位参加。3） 选题的当，绝大多数选择当前重要或临床有争议的课题。4） 目的明确，评估某种治疗措施对某种疾病的真正疗效和实际应用价值。5） 设计科学严谨，每项试验均需经临床、药理、流行病学、统计学多方面专家充分论证后方可实施。6） 方案简便，易于执行。7） 多选择常见病、多发病，如高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中等。8） 终点事件严格，多将死亡、心肌梗死或脑卒中等严重心脑血管事件作为终点指标。9） 方法统一，随机、双盲、安慰剂对照、前瞻性。10） 不限制其他治疗措施，一般在其他治疗的基础上进行。试验设计原则：代表性；对照性；随机性；重复性；盲性临床试验常用设计方案：1. 平行对照试验1） 完全随机对照试验2） 随机配比设计3） 分层随机设计4） 析因实验设计2. 交叉对照试验第8章 循证医学诞生与发展的背景（1）循证医学：应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动。（2）循证医学诞生与发展的背景：1. 对传统医学局限性的认识2. 随机对照临床试验及汇总分析的结果逐步被认可3. 繁忙的临床工作与知识更新和扩容的矛盾日益突出4. 如何评价与选择文献的问题十分重要5. 临床治疗由单纯的控制症状向改善转归、提高生活质量转化6. 日益尖锐的卫生经济问题提出更严格的要求7. 在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥8. 研究成果与临床实践的巨大差距第9章 循证医学的主要内容（1）循证医学的组成：制定医学决策的技巧1） 准确发现和认识临床上所面临的问题，了解解决这些问题所需的信息。2） 决策的过程、分析和评估3） 成本-效果分析。获取医学信息的方法1） 应用先进的手段进行高效率的检索2） 充分利用最新的医学文献和信息医学信息可靠性的评估（2） 填充数据及资料 成本包括直接和间接成本两部分：直接成本：是指直接用于患者预防、治疗和康复的支出，如检查费、治疗费、药费、医务人员的劳务费用等卫生服务所消耗的资源。间接成本：则指由伤病或死亡使患者本人及亲友们所付出的代价或社会成本，包括因休学、病假、照料患者等损失的工资、经费，或丧失劳动力所造成的产值的损失。第10章 循证医学治疗学RTC的主要终点：大多为总死亡率。循证医学的分级水平及依据：A（涉及良好的RCT） 1a：RCT的系统综述 1b：单项RCT（95%CI较窄） 1c：传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败；新方法使部分患者存活或治愈； 传统法法治疗，许多患者死亡或治疗失败；新方法无一死亡或治疗失败。B（设计较好的队列或病例对照研究） 2a：队列研究的综述 2b：单项队列研究（包括质量较差的RCT） 2c：结局研究 3a：病例对照研究的综述 3b单项病例对照研究C（病例报告或有缺点的临床试验） 4：系列病例分析及质量较差的病例对照研究D 5：没有分析评估的专家意见循证医学的局限性：1. 病例选择有一定的范围，研究结果不能推论到范围以外的人群；2. 以死亡、心脑血管病事件作为观察的终点，其他临床效益未能列入观察（减少致残、延缓疾病进展等）；3. RCT观察时间太长，效率太低；4. 投入的人力、物力太多，要求设计严密、质控严格，实施困难大，难以普遍开展；5. 某些研究如预防措施，不能采取RTC的方法；6. 不同专家有不同的标准。对同一个研究结果可能有不同的评价，其权威性值得商榷。第11章 呼吸系统一、总论1. 呼吸系统常见症状：发热咳嗽与咳痰咯血：病因：支气管扩张、肺癌、支气管结核、肺结核、肺栓塞呼吸困难：临床上可分为吸气性、呼气性、混合型呼吸困难，患者可表现为呼吸费力伴有哮鸣音、吸气性呼吸困难课出现吸气期明显的三凹征。胸痛三凹征：表现为吸气性呼吸困难，伴有吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，常伴有干咳与高调吸气性喉鸣，见于喉、气管与大支气管狭窄与阻塞，如异物阻塞（儿童尤为多见）、喉痉挛、喉肿瘤；也可见于喉炎、白喉等。常用辅助检查：血液检查、皮肤试验、痰液检查、胸液检查和胸膜活检、纤维支气管检查（介入检查）、影像学检查肺活组织检查、呼吸功能检查处理原则：（1） 抗感染治疗原则（2） 抗结核治疗原则：抗结核化疗应遵循早期、联用、适量、规律、全程五大原则。二、各类常见疾病鉴别呼吸系统常见疾病的鉴别（P101截取）疾病鉴别点慢性阻塞性肺疾病哮喘肺炎肺结核肺癌临床表现（症状）1. 咳嗽：长期、反复、逐渐加重2. 咳痰：白色贪或浆液泡沫痰，激发感染时痰量增多3. 喘息4. 呼吸困难（年龄大、有吸烟史者）1. 喘息反复发作，大多数有季节性，日轻夜重，常与吸入外源性过敏源有关2. 胸闷或咳嗽3. 呼气性呼吸困难（年轻人）临床表现（体征）视诊：桶状胸，呼吸运动减弱触诊：语颤减弱叩诊：过清音，肺下界和肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、心音遥远，感染时两肺底可闻干、湿啰音治疗1. 吸入糖皮质激素2. 或联用长效激动剂3. 缓解药物为速效激动剂、茶碱类等4. 重度及危重发作患者需即时入院常用的抗肺结核药物：异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇3、 呼吸衰竭呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能的严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持有效的气体交换，导致低氧血症，伴（或不伴）有高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。1.慢性呼吸衰竭：是由慢性支气管、肺、胸廓引起的肺通气或换气功能发生严重障碍，从而使机体发生缺氧或二氧化碳潴留，从而导致一系列的生理功能和机体代谢的临床综合征。2. 呼吸衰竭的分类：根据呼吸衰竭发生的急缓，可分为：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。根据血气分析的变化，将呼吸衰竭分为两型：a.型呼吸衰竭，PaO2（动脉血氧分压）60mmHg，而PaCO2（伴或不伴CO2分压）正常或降低，多见于换气障碍病，常见于急性呼吸窘迫症。B.型呼吸衰竭，PaO250mmHg，多由于肺泡通气不足引起，常见于慢性阻塞性肺疾病。根据病变部位可分为：中枢性呼吸衰竭和周围型呼吸衰竭。3. 氧疗原则型呼吸衰竭：患者CO2潴留，集体主要损害来自于缺氧，可采取不限制给氧或按需给氧。使PaO2达到8.0kPa以上。型呼吸衰竭：患者有CO2潴留，氧疗原则为低浓度（=140mmHg和（或）舒张压=90mmHg高血压危象：指在高血压病程中由于某种诱因使全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，引起血压骤然上升而出现的一系列临床症状的现象。治疗原则：（1） 非药物治疗（2） 高血压的药物治疗：常用降压药物：a.利尿剂；b.-阻滞剂；c.钙拮抗剂；d.ACEI；e.血管紧张素受体抑制剂。4、 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。（较常见、年轻化、营养好、油脂高）（1）心绞痛心绞痛：由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血、缺氧而引起的临床综合征。症状部位：主要在胸骨上、中段后，可波及心前区甚至横贯全胸，常放射至左肩、右臂内侧，达无名指和小指，或至颈、咽或下颌及牙齿。性质：疼痛为压榨、闷痛或者紧缩感，也可是灼烧感。诱因：体力活动或情绪波动、饱餐、寒冷、吸烟、休克等持续时间：多在35min逐渐消失，发生频率可数日之数周一次，亦可一次多次。缓解方式：发作时立即停止诱发原因或给予硝酸酯类制剂舌下含服。心电图：心内膜下心肌缺血可见相邻两个以上导联ST段压低0.1mV，发作后缓解；变异性心绞痛的发作常伴有关导联的ST段抬高，也可伴有T波的改变，直立变为倒置。两次静息时心电图、发作时心电图重要的诊断依据。心绞痛的分型诊断：1） 稳定型心绞痛2） 不稳定型心绞痛3）变异型心绞痛治疗原则：1） 发作时的治疗：发作时立即休息可使症状消失。立即口含作用较快的硝酸脂制剂，可使疼痛缓解。2） 缓解期的治疗：应避免各种已知的诱发因素，并服用抗心绞痛药物。3） 常用抗心绞痛药物：硝酸酯制剂、阻滞剂、钙离子拮抗剂。4） 抑制血小板聚集：阿司匹林类5） 调脂治疗：他汀类药物6） 外科接入：主动脉-冠状动脉旁路移植术为择期手术，对缓解心绞痛有明确的效果。7） 介入性治疗：现已广泛应用于临床，其方法有经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉内支架安置术、冠状动脉内旋切除术或旋磨术等。可以根据患者的具体情况选择适当的方法实施。（2）心肌梗死（常见）心肌梗死：心肌缺血坏死在冠脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断。使相应的心肌严重而持久的急性缺血，导致不可逆的心肌坏死。症状：疼痛；全身症状；可有发热，通常为38左右。一般病后2448h出现，持续一周左右。胃肠道症状；疼痛严重时可伴有恶心、呕吐，肠胀气也很常见，有些呃逆。心律失常；休克与低血压；心力衰竭：主要为左心衰竭。辅助检查：1. 心电图（特征性改变）：1） 有Q波的心肌梗死的心电图特点为：宽而深的Q波；ST段抬高呈弓背向上型；伞T波倒置。2） 非Q波的心肌梗死的心电图示：无病理性Q波，有普通的ST段压低大于或等于0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。2. 实验室检查：1） 心肌梗死优选的生化标志物是心脏肌钙蛋白（I或T）。2）血清心肌酶增高心肌梗死的并发症：乳头肌功能失调或断裂室壁膨胀瘤心肌梗死后的综合征：心包炎、胸膜炎或肺炎栓塞：左室附壁血栓脱落生成相应的动脉栓塞心脏破裂：较为少见，导致心脏堵塞而猝死*治疗原则：*介入治疗（PCI）：近年来国内外已开展急诊经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架置入术，PCI再通率高，再梗死率低，尤其是对高危患者降低病死率的作用更显著。第13章 消化系统1、 总论常见症状：吞咽困难（可为食管癌）；恶心与呕吐；腹泻；腹胀；腹痛；呕血和黑便；便血。常见体征：肝肿大；脾肿大；腹部包块；腹水；黄疸；门脉高压症。常用辅助检查：1. 实验室检查：肝胆功能检查；腹水检查；肿瘤标记物检查2. 超声波检查3. X射线检查术4. CT检查5. MRI检查内镜检查术：包括胃镜十二指肠镜、小肠镜和结肠镜及超声内镜检查。近年来开展的胆囊内镜对于不明原因得消化道出血，特别是小肠疾变的诊断有重要的价值。6. 常见疾病：病名病因临床表现诊断消化性溃疡内镜检查是确诊的首选方法，上消化道钡餐造影有一定诊断价值胃癌（并发症：出血、梗阻、穿孔）胃镜检查及活组织检查是目前最可靠的方法。X线钡餐检查是诊断的重要手段之一。肝硬化1. 病毒性肝炎2. 血吸虫感染3. 酒精中毒4. 胆汁淤积5. 循环障碍6. 药物或毒物7. 代谢遗传病及营养不良8. 隐源性1. 肝功能损害表现：肝病面容、消瘦、营养不良及消化道症状；内分泌失调表现；雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育）、继发性醛固酮增多（尿少、腹水等）2. 门脉高压表现：脾大、脾亢；腹水；侧支循环建立3. 并发症：消化道出血，肝性脑病，感染，电解质紊乱*复合性溃疡：胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在。第14章 泌尿系统疾病常见症状：水肿；腰痛；尿路刺激症状：常表现尿急、尿频、尿痛，见于泌尿系感染或化学性膀胱炎。尿量改变：正常成人尿量约1500ml/d（10002000ml/d）多尿；无尿、少尿；夜尿增多.常用辅助检查：（尿液检查）1. 血尿：是指尿液中出现超量的红细胞2. 蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g称为蛋白尿。2、 常见内科疾病（1） 肾病综合征诊断标准：24h大量蛋白尿=3.5g/1.73m2（小儿24h尿蛋白定量=0.1g/kg）；低蛋白血症=107mol/L，且患者开始出现尿毒症症状时；临床常用腹膜透析（PD）和血液透析（HD）；肾移植3、 尿石症（上尿路结石）临床表现：1. 血尿和疼痛：肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。2. 伴随症状：1） 伴感染时，可有尿频、尿痛等症状。继发性急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。2） 双侧上尿路结石，引起双侧完全性梗阻或独肾上尿路结石完全性梗阻时，可导致无尿。3） 有时感染症状为尿路结石的唯一表现。特别是儿童上尿路结石，大多数表现为尿路感染。治疗原则：1. 非手术治疗：结石0.6cm、光滑，无尿路梗阻、无感染，可采用保守疗法。直径0.4cm、光滑的结石，90%能自行排出。第十五章 血液系统疾病第一节 总论常见症状和体征：1. 畏寒；2.出血倾向；3.发热；4.黄疸；5.骨痛；6.脾大；7.淋巴结肿大；8.皮肤表现实验室检查：一般血液检查血常规骨髓检查骨髓涂片检查（骨穿）、骨髓活组织检查第2节 缺铁性贫血1. 缺铁性贫血：是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需求量增加、铁利用障碍或丢失过多所致。2. 病因：铁摄入不足（食物缺铁）；铁丢失过多（各种失血）；需求增加（孕妇）；吸收不良（胃肠道疾病）等。3. 缺铁性贫血的临床表现：贫血的表现：疲乏无力、面色苍白、心悸气急、头昏眼花黏膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、食欲不振、吞咽困难或吞咽有梗塞感皮肤表现：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、易断、易脱，指甲条纹隆起，严重者可出现“反甲”现象神经、精神系统异常：1/3患者出现神经痛、末梢神经炎，部分患者会出现嗜异食癖。治疗：1） 病因或原发病确诊和治疗，增加摄入。2） 口服铁剂：硫酸亚铁，同时加用维生素，血红蛋白正常后，再延长服用一个月。3） 静脉注射铁剂右旋糖酐铁。第三节 急性白血病1.急性白血病：起源造血系统干细胞的克隆性恶性疾病。2.完全缓解：是指白血病症状和体征消失，血象和骨髓象恢复正常，在血片中一般找不到白血病细胞，骨髓中原始细胞=11.1mmol/L禁食8h后空腹血糖=7.0mmol/L口服75g葡萄糖后（口服糖耐量测试OGTT）2h血糖=11.1mmol/L4. 空腹血糖受损（IFG）：指空腹血糖为6.1mmol/L7.0mmol/L 葡萄糖耐量异常（IGT）：指口服耐量试验OGTT2h血糖为7.8mmol/L11.1mmol/L IFG与IGT都是未达糖尿病诊断标准的高血糖状态。 它们也是发生糖尿病和心血管疾病的危险因素。5. 糖尿病的分型：型：青少年好发，临床上易出现酮症或酮症酸中毒。型：中老年好发，无自发酮症倾向。特殊类型的糖尿病：目前已知明确病因的糖尿病。妊娠糖尿病：仅指在妊娠期间发生的糖尿病，不包括妊娠前已知的糖尿病患者。6. 慢性并发症：大血管病变微血管病变感染糖尿病足神经病并发症临床表现：1.慢性并发症（选择题）1）大血管病变2）微血管病变3）感染4）尿路病足2.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（型最容易发生）糖尿病非酮症高渗性昏迷；多见于老年人，好发年龄5070岁乳酸性酸中毒低血糖昏迷：血糖低于2.5mmol/L3. 治疗原则（问答）纠正代谢紊乱；缓解症状，维持正常体力；防治个中级、慢性并发症，保证青少年正常生长发育。4.控制指标：“理想”控制指标：空腹血浆葡萄糖4.44.1mmol/L；非空腹4.48.0mmol/L“良好”控制指标：空腹血浆葡萄糖=7.0mmol/L；非空腹7.0mmol/L；非空腹10.0mmol/L5. 药物治疗：口服降糖药：磺脲类（适用于2型糖尿病经饮食控制及运动治疗后未能有效控制这）双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素（所有1型糖尿病和妊娠糖尿病；2型糖尿病经饮食控制及口服降糖药治疗不能良好控制者）第十七章 神经系统疾病第一节 总论1、 痴呆和谵妄痴呆：是一种临床综合征，呈慢性病程，是获得性、持续性的智能损害，出现记忆、语言、视空间技能、执行功能以及行为和人格等改变。谵妄：多呈急性发病，其特征是认知、情感、注意、觉醒等功能出现波动性紊乱。2、 晕厥 晕厥：是由于各种原因引起的脑血流突然降低导致一过性、广泛性全脑供血不足和皮层功能 全面抑制而出现短暂的意识散失。3、 睡眠障碍神经系统疾病、全身性系统疾病常可伴发不同程度的睡眠障碍，药物也可引起睡眠障碍。睡眠障碍的主要类型包括失眠、睡眠过度（发作性睡病、创伤后过度睡眠）、睡眠呼吸暂停综合症（阻塞性和中枢性）和睡眠相关性障碍（梦游、夜惊、不安腿综合征）4、 颅内压增高：是因颅内容物的体积（如脑水肿、脑积水等）或颅内占位性病变引起的。 当颅内压超过200mmH2O时，极为颅内压增高（正常值为80180mmH2O） 颅内压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿 常见体征1）运动系统是由下运动神经元、上运动神经元、锥体外系统和小脑系统组成。 上运动神经元和下运动神经元的鉴别上运动神经元下运动神经元瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）以肌群为主肌张力增强，呈痉挛性截瘫降低，呈弛缓性瘫痪腱反射增强降低或消失病理反射阳性阴性肌萎缩无或轻度费用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位2） 常用辅助检查：腰椎穿刺和脑脊液检查3）脑电图主要用于癫痫的诊断、分类和病灶的定位。用于支持临床诊断，但是不能用于否定临床诊断。第2节 脑血管病脑栓塞：心源性栓子最常见（60%80%），是所有脑血管病中发病最急的。 溶栓治疗：重组的组织纤溶酶原激活剂脑出血：好发部位在基底节区，CT为首选诊断方法。蛛网膜下腔出血：CT为首选诊断方法，腰穿是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。腰穿脑脊液特点：均匀一致的血性脑脊液。缺血性脑血管病的临床特点（p161）TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞鉴别诊断除外癫痫发作、低血糖、晕厥、颅内肿瘤、炎症等。不同脑血管病之间的鉴别。昏迷者需要鉴别引起昏迷的颅外原因。特殊治疗措施1. 溶栓治疗：发病3h内无禁忌者首先考虑rtPA静脉溶栓，无条件者可用尿激酶替代；发病36h的患者可静脉注射尿激酶溶栓治疗（重组的组织型引溶媒原激活剂IT-Pa）2. 脑出血和蛛网膜下腔出血的比较（p161）脑出血蛛网膜下腔出血（SAH）病因和发病机制高血压性脑出血最常见好发部位（基底节区）手术脑动脉瘤破裂最常见诊断CT可明确确诊腰穿为主，CT可协助诊断实验室和其他检查脑CT为首选诊断方法（诊断出血），可早期准确显示出血灶部位、出血量。腰穿是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。若疑为动脉瘤或脑血管畸形而考虑手术治疗者，可及时做脑血管造影，不能耐受DSA者，可行CTA或MRA检查。腰穿特点：均匀一致的血性脑脊液急性脑血管病的诊断（P162）脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄中老年人青壮年中老年人中青年常见病因动脉粥样硬化 风心病高血压动脉粥样硬化动脉瘤、血管畸形起病方式安静状态发病不定多在活动中发病多在活动中发病起病急缓较缓（时、日）最急（分、秒）急（分、秒）急（分）头痛呕吐大多无大多无大多有明显意识状态大多清醒清醒或昏迷大多昏迷大多清醒偏瘫有有有无脑膜刺激征无无可有多明显脑脊液多正常多正常血性 压力高血性 压力高CT检查低密度影低密度影高密度影高密度影第3节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病或格林-巴利综合征：是一种特殊类型的多发性神经炎，主要侵犯神经根、周围神经、脑神经，并伴脑脊液中蛋白质-细胞分离现象。*目前认为本病是一种自身免疫性疾病1. 蛋白质细胞分离现象（名解）： 即细胞数正常或接近正常而蛋白质含量升高，蛋白质含量可达100800mg/L（蛋白质在起病后12周开始升高，第三周最明显。）第四节 癫痫1.癫痫：是一组由反复发作的大脑神经元异常放电而导致以发作性、短暂性、重复性及刻板性的脑功能失调为特征的综合征。2.临床表现：（1）全面性发作：全面性强直-阵挛发作：又称大发作。强直期：全身骨骼肌持续收缩，头后仰或转向一侧；两眼上翻或斜视；牙关紧闭、呼吸停止；瞳孔放大、对光反射消失；嘴唇紫红。阵挛期：全身肌肉有节律的抽动，呼吸呈急冲式，口吐白沫；常有二便失禁。发作后期：呼吸首先恢复；随后瞳孔、血压、心率逐渐恢复；意识逐渐清醒。醒后对发作过程不能记忆。（2） 部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作3. 癫痫持续状态一次大发作持续30min以上，或短期内频繁发作，以致发作间歇期意识持续昏迷者，称为癫痫持续状态。*脑电图检查是诊断癫痫的重要辅助检查。第十八章 传染病1. 传染病：是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病。 病原微生物包括：朊毒体、病毒、立克次体、细菌、真菌和螺旋体等。2. 感染：病原体和人体之间相互作用的过程3. 感染过程中的五种表现形式：清除病原体病原携带状态（能排出病原体）：所有病原携带者都有一个共同特点：不出现疾病的临床症状，又能排出病原体，隐性感染状态：大多数传染病中隐性感染最常见，大多数人在隐性感染结束后，可获得不同程度的特异性主动免疫。显性感染（临床感染）：相对少见潜伏性感染：病原体一般不排出体外。4. 传染病的基本特征：有病原体：每一种传染病都是由特异性的病原体引起的。有传染性：传染病能够通过某种途径传染给他人，这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。有流行病学特征有感染后免疫：人体感染病原体后，无论是显性或隐性感染，都能产生针对该病原体及其产物的特异性免疫。5. 病程发展的阶段性（通常分为四阶段）：潜伏期：病原体侵入人体至开始出现临床症状为止的期限。大多数传染病的潜伏期比较恒定，常波动一定时间范围内，故可为临床诊断提供帮助，并且是检疫、留验接触者的重要依据。前驱期：从起病至症状明显开始为止的时期。此期中的临床表现往往是非特异性的。症状明显期：出现明显的症状和体征的时期。恢复期：机体免疫力增长一定程度，体内病理生理过程基本终止，患者症状及体征基本消失。病毒性肝炎：我国各类传染病中，发病率最高的。1、 概述：病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损伤为主的一组全身性传染病。按病原体学分类：目前已确定的又甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎，除了乙型肝炎是DNA病毒外，其余四种均为RNA病毒。甲型和戊型肝炎经肠道（粪-口途径）传播；乙型、丙型和丁型肝炎主要经肠道外途径传播，包括母婴传播、血液、体液传播，密切的生活接触、性接触等亦可传播。甲型和戊型肝炎稳定，可治愈；乙、丙、丁不能治愈。（1） 急性肝炎：以急性黄疸型肝炎为典型。 分为三期：黄疸前期：持续57天。未出现尿黄。 黄疸期：可持续26周，尿色加深如浓茶样。 恢复期：症状消失，黄疸渐消退，肝功能逐渐恢复正常。（2）重型肝炎 急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，病后10天内出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在度以上（按度划分），凝血酶原活动度小于40%。预防：控制传染源；切断传播途径；保护易感人群艾滋病（获得性免疫障碍缺陷综合症）传播途径：性接触传播；经血液或血制品传播；母婴传播；其他传播。艾滋病期： A.HIV相关症状：主要变现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻、体重减轻10%以上 B.部分患者表现为神经精神症状：如记忆力减退、精神淡漠、痴呆或癫痫等。 C.另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大：除腹股沟以上有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结肿大直径大于或等于1cm，无压痛，无粘连；持续时间为三个月以上。 D.严重临床免疫缺陷：出现各系统机制机会性感染或肿瘤。第十九章 中毒1. 中毒症状：毒蕈碱样症状（又称M样症状）：表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加烟碱样症状（又称N样症状）：除一些症状外，交感神经节受到乙酰胆碱刺激，释放大量儿茶酚胺是血管收缩。中枢神经系统症状：局部症状：皮肤接触中毒可出现接触性皮炎，眼睛接触可出现接触性结膜炎中间综合症：多发于急性中毒后14天迟发性神经病变2. 急性中毒分型：轻度中毒：以M样症状为主：胆碱酯酶活力下降到正常值的50%70%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，瞳孔中度缩小（12mm），胆碱酯酶活力下降到正常值的30%50%重度中毒：除M、N样症状外，还并有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，瞳孔极度缩小（0.1mm），胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。3. 实验室检查：1）血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性试验指标，对中毒程度、疗效判定和预后估计极为重要。低于正常值的80%者有诊断意义。第二十章 普通外科一、总论1. 腹痛是普通外科的常见症状，也是急腹症（腹部急性疾病的总称）的主要表现。2、 急性阑尾炎1. 临床表现：腹痛是急性阑尾炎最常见而且是最重要的症状，开始于上腹部或脐周的隐痛，逐渐加重，一般经过数小时至24h，腹痛转移至右下腹，呈持续性痛（转移痛）。这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。2. 急性阑尾炎常与哪些疾病进行鉴别诊断：（写出疾病名称） 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胆道感染、胆石症 急性机械性肠梗阻 肝脾破裂 急性胰腺炎 肾及输尿管结石注意：急性单纯性阑尾炎和阑尾周围脓肿可采用中西医结合的非手术治疗，而急性化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎手术治疗为宜。3.体征：腹部压痛，多在麦氏点*麦氏点：位于右髋前上棘与脐连线的中、外1/3交点处。三、腹外疝1.疝：某脏器或组织离开正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。2.腹外疝：指腹腔内的脏器或组织通过腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出。腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。四、肠梗阻1.肠梗阻：任何原因引起的肠腔内容物向远端运行发生障碍。 成人胃肠道的分泌约为8000mL/天 临床上最常见的肠梗阻为粘连性肠梗阻2.肠梗阻的分类1） 机械性肠梗阻2） 动力性肠梗阻3） 血运性肠梗阻3. 肠梗阻的临床表现：腹痛（阵发性绞痛）、腹胀、呕吐、不排气排便（痛、吐、胀、闭）4. 体征：患者呈脱水状，腹胀，产科明显见到肠蠕动波。腹部叩诊呈鼓音，扪诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。听诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。5、 胆石症胆囊结石：应切除病变胆囊，多采用腹腔镜胆囊切除术（不能碎石）Charrcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸6、 急性胆囊炎主要症状是腹痛，进食油腻食物常是诱发因素。1.胆绞痛：右上腹或剑突下刀割样疼痛，右肩放射性痛2.检查胆石症首选B超检查Murphy征阳性：让病人深吸气，膈肌下降，若胆囊发炎，则会碰到大拇指，表现出病者疼痛，马上停止吸气。治疗原则：吗啡类应忌用（非手术治疗）7、 急性胰腺炎：1. 病因病理：1） 胆石病：为最常见原因2） 酒精3） 其他：壶腹部乳头部胰头部的肿瘤及局部炎症、损伤等使胰管狭窄梗阻。2.诊断依据腹痛：常是首发和主要症状恶心呕吐腹膜炎体征腹胀其他：发热、黄疸，甚至突然休克，少数患者可出现腹部蓝棕色斑或脐周蓝色斑。实验室检查：胰淀粉酶的测定是诊断胰腺炎的可靠依据，但是不能以淀粉酶的高低来判断胰腺炎的严重程度。八、脾破裂1.真性脾破裂：脾实质和脾被膜同时破裂。治疗（脾脏切除）.治疗原则：1）手术治疗：包括：脾修补术、脾部分切除术、脾切除术。2）非手术治疗九、急性乳腺炎1.急性乳腺炎：乳汁淤积导致排乳困难，乳头外伤、破损、不洁等导致细菌入侵，发生急性乳腺炎。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。10、 乳腺癌1.乳腺癌的首发症状：无痛性肿块2.转移途径：直接浸润：直接浸润皮肤、胸筋膜、胸肌等。（简答） 淋巴转移 血液转移：经淋巴转入静脉或直接进入血循环。临床表现：最早可为乳房小肿块（最多见于乳房外上象限）针吸活检：细针穿刺抽吸组织细胞涂片检查，确诊率可达90%左右。第二十一章 骨科1. 骨折愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X线片显示骨折处有连接性结痂，骨折线模糊折线固定后，如为上肢，能向前平举1kg重物达1min；如为下肢，不扶拐在平地连续行走3min，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。2. 骨折专有体征：1） 畸形2） 反常活动3） 骨擦音或骨擦感3. 骨折的其他表现：1） 疼痛和压痛2） 局部肿胀3） 功能障碍4.骨折的急救处理要求：首先要注意全身状况妥善处理伤口妥善固定（是骨折急救处理中重要的一环）：避免在搬运再损伤软组织、血管、神经；也可止痛，预防休克的发生。迅速转送5. 骨折治疗三大原则