上海市医保用药范围管理规范.doc

关于印发上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知各区县卫生局、各区县医疗保险办公室、各医疗保险定点医疗机构、定点零售药店： 为了保障职工基本医疗，规范基本医疗保险用药管理，现将上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法印发给你们，希遵照执行。 上海市城镇职工基本医疗 保险用药范围管理暂行办法 第一条 （目的和依据） 为了保障本市职工基本医疗，规范基本医疗保险用药范围管理，根据城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法劳社部发（1999）15号（以下简称国家用药暂行办法）和上海市城镇职工基本医疗保险办法2000年10月20日上海市人民政府令第92号（以下简称医保办法），制定本办法。 第二条 （定义） 本办法所称的基本医疗保险用药范围是指本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店在提供符合基本医疗保险规定的服务，以及城镇职工在享受基本医疗保险待遇时应当按照规定遵守的，并且由基本医疗保险基金按照规定支付费用的药品范围。 第三条 （用药范围的制定） 本市基本医疗保险用药范围通过制定上海市基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）进行管理。药品目录的制定和调整依据国家用药暂行办法的有关规定进行，同时应当符合本市的临床治疗基本需要、社会经济发展水平和用药习惯，中西药并重。 第四条 （管理部门） 市医疗保险局是本市基本医疗保险用药范围管理的行政主管部门。市药品监督管理局、市卫生局、市物价局、市财政局和市劳动和社会保障局按照各自职责，做好基本医疗保险用药范围管理工作。 本市建立由市医疗保险局、市药品监督管理局、市卫生局、市物价局、市财政局和市劳动和社会保障局组成的药品目录评审领导小组（以下简称评审领导小组），负责评审制定和调整药品目录，审核药品目录遴选专家组成员名单，以及药品目录评审和实施过程中的协调工作。 评审领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保险局，负责在本市范围内选择政治道德素质好、专业水平较高的临床医学、药学专家和医院管理专家组成药品目录遴选专家组，以及负责制定和调整药品目录的其他具体工作。 第五条 （纳入用药范围的必备条件） 纳入药品目录中的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并必须具备下列条件之一： （一）中华人民共和国药典（现行版）收载的药品； （二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品； （三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。 第六条 （不予纳入用药范围的药品） 以下药品不得纳入本市基本医疗保险用药范围： （一） 主要起营养滋补作用的药品； （二） 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； （三） 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； （四） 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； （五） 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； （六）市医疗保险局规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 第七条 （用药范围的药品种类） 药品目录所列药品包括西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同）。西药和中成药列准予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。 第八条 （用药范围的分类管理） 药品目录中的西药、中成药分“甲类目录”和“乙类目录”。 “甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。 “甲类目录”由国家统一制定，本市不作调整；“乙类目录”在国家基本医疗保险药品目录所列“乙类目录”药品的基础上，根据本市经济发展水平，医疗需求和用药习惯，适当进行调整。 本市对 “乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品以及部分急救、抢救所需药品，按照临床适应症、医疗机构等级、医疗专业技术职务等予以限定。 第九条 （用药范围的分类支付） 参保人员使用列入药品目录中的药品，所发生的费用按照以下规定支付。 （一）使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按照医保办法第五章 规定支付； （二）使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自负规定比例，再按照医保办法第五章 规定支付； （三）使用不予支付的中药饮片所发生的费用全部由参保人员自负，使用其他中药饮片按照医保办法第五章 规定支付； 药品目录中列入本市医疗机构药品集中招标采购的品种，市医疗保险局按照医保办法第五章 规定支付时，以市物价部门公布的中标药品的临时零售价格计算。定点医疗机构应当使用中标的药品。 第十条 （药品目录的评审和公布） 本市对“乙类目录”药品和中药饮片的评审实行专家遴选制度。 “乙类目录”药品、中药饮片的遴选资料从当年的药品目录、国家基本医疗保险药品目录和在本市流通销售（符合本办法第五条 规定的药品）等渠道获得。遴选药品资料经校对汇总后，由药品目录遴选专家组进行遴选。 遴选产生的药品目录经评审领导小组审定后，由市医疗保险局、市药品监督管理局、市卫生局、市物价局、市财政局和市劳动和社会保障局共同发文，向社会公布，并报劳动保障部备案。 第十一条 （药品给付办法的调整） 为完善基本医疗保险给付政策，经评审领导小组同意后，市医疗保险局可以调整基本医疗保险药品给付办法。 第十二条 （用药范围药品的删除） 药品目录中的药品，有下列情况之一的，从基本医疗保险用药范围中删除； （一） 国家药品监督管理局撤消批准文号的； （二） 国家药品监督管理局吊销进口药品注册证的； （三） 国家药品监督管理局禁止生产、销售和使用的； （四） 经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的； （五） 在评审过程中有弄虚作假行为的； （六） 市医疗保险局规定的其他情况。 第十三条 （用药范围的调整） 药品目录原则上每两年调整一次，删除与增加部分药品。新药增补工作每年进行一次。具体程序按照本办法第十条 规定执行。 第十四条 （医疗机构制剂） 医疗机构制剂的基本医疗保险管理办法另行规定。 第十五条 （解释权） 本办法由市医疗保险局负责解释。 第十六条 （施行日期）